În prezent, există o tendință de a crește numărul de femei gravide cu proteze valvulare cardiace. Acești pacienți au un risc crescut de complicații tromboembolice, endocardita bacteriană, hemoragie obstetricale, există un embriopaty risc cu un tratament anticoagulant cu antagoniști ai vitaminei K Având în vedere urgența problemei, da propria observație clinică a două tipuri la un pacient cu o valva aortica protetice, care se încheie nașterea copiilor sănătoși în viață.
Gestionarea sarcinii și a tacticii pentru re-livrare la un pacient cu o supapă de inimă
În prezent, numărul femeilor gravide cu supape de inimă protetică crește. La acești pacienți, riscul de complicații tromboembolice, endocardită bacteriană și hemoragie obstructivă sunt de asemenea crescute. Având în vedere relevanța subiectului, prezentăm propriul raport de caz privind două livrări la un pacient cu valvă aortică protetică.
În ultimele două decenii au înregistrat o tendință de creștere a numărului de gravide c valve cardiace prostetice [1]. In obstetricieni, interniști, cardiologi au probleme cu menținerea unei astfel de pacienți, datorită caracteristicilor fiziologice ale sarcinii (o tendință la hipercoagulabilitate), posibilitatea de a dezvolta sângerări uterine în timpul nașterii, corectarea dificultăților de anticoagulare pe fondul unei cezariană. La pacienții cu valve cardiace prostetice sunt la risc de complicații tromboembolice, endocardita bacteriană, tulburări ale funcției protetice datorită formării fistule în jurul implantului din cauza insuficientei sutură sau tromboza unei valve protetice. Conform statisticilor mondiale, mortalitatea maternă la femeile cu proteze valvulare cardiace este de 2,9% [2].
În literatura de specialitate cu privire la problema sarcinii cu valve cardiace artificiale, se accentuează necesitatea planificării sarcinii, o explicație detaliată a alternativelor de sarcină femeie si partenerul ei, precum și să îi furnizeze informații cu privire la beneficiile și riscurile fiecare dintre protocoalele de tratament anticoagulant atat pentru mama si fat. [5]
Riscul de sarcină cu valve cardiace artificiale depinde de tipul de proteză și poziția, precum și prezența comorbidităților. Astfel, sarcina cu proteza valvei aortice este un risc mai mic decât trombogen mitral protetice, tricuspide sau valvă pulmonară sau proteză multivalve. Trombogenicității inițială a protezei depinde de tipul acesteia. Proteze de tip Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals au trombogenității scazut, in timp ce proteze Starr -Edwards vysokotrombogenny. Riscul de complicații în timpul sarcinii, de asemenea, crește cu antecedente de tromboembolism anterior, fibrilație atrială, stenoza mitrală, hipercoagulabilitate. [2]
Până în prezent, multe întrebări rămân controversate. Nu există un consens privind cel mai preferat tip de supapă atunci când este necesar să se instaleze la femeile care planifică o sarcină. Bioprotezele au un risc trombogen scăzut, dar degenerează rapid. Ventilele mecanice sunt durabile, dar necesită terapie anticoagulantă pe toată durata vieții și prezintă un risc crescut de complicații trombotice și hemoragice. Problema selecției valvei trebuie abordată individual în fiecare caz în parte [2, 3].
În prezent, pentru terapia anticoagulantă cu supape artificiale cardiace, warfarină și alți antagoniști ai vitaminei K, se utilizează heparine (heparine nefracționate și cu greutate moleculară mică). Utilizarea warfarinei oferă o anticoagulare fiabilă, dar duce deseori la complicații ale fătului (cum ar fi embriopatia, avortul spontan la începutul vieții și nașterea prematură) [2]. Riscul total al embriopatiei cu cumarină este de aproximativ 5-10% la pacienții care iau warfarină la 5-12 săptămâni de gestație [6]. Este indicată posibila legătură între frecvența embriotatiei și doza medicamentului. Deci, doza de warfarină mai mare de 5 mg pe zi conduce la apariția embriopatiei în aproape 50% din cazuri [2]. Controlul sistemului de coagulare a sângelui la administrarea warfarinei este controlat de INR (nivelul țintă 2,0-3,5, în funcție de poziția protezei supapei) [2].
Heparina nu prezintă risc pentru făt, dar nu este la fel de eficace în ceea ce privește anticoagularea. Incidența complicațiilor tromboembolice cu heparină pe întreaga sarcină este de 33% (față de 3,9% cu warfarină) [2]. Dar există complicații serioase de utilizare a heparinei din partea mamei - sângerare, osteoporoză, trombocitopenie indusă de heparină, complicații tromboembolice, care limitează utilizarea acesteia în practica obstetrică. Efectuarea unei femei însărcinate pe heparină nefracționată este problematică, deoarece este dificilă monitorizarea constantă a APTTV și menținerea nivelului său constant. Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică în astfel de cazuri rămâne o problemă controversată - utilizarea acestora în timpul sarcinii cu supape de proteză cardiacă este încă insuficient studiată [2, 3, 7].
Există mai multe rapoarte de sarcina prin valve cardiace artificiale: alternativa sarcinii warfarină este anularea warfarina înainte de concepție cu înlocuirea pentru greutate moleculară nefracționate sau scăzută heparină la 13 săptămâni, în scopul de a reduce embriopaty risc. Apoi, din nou, warfarina sunt administrate inainte de 34 de săptămâni de sarcină, urmată de transferul pacientului la heparină cu greutate moleculară mică sau nefracționate înainte de livrare. Înlocuirea este de asemenea posibilă warfarină, heparină nefracționată este de la 5 până la 12 săptămâni, urmată de reluarea warfarină la 35 de săptămâni. Cu 36 de săptămâni, până când are loc livrarea inlocuind din nou warfarina la heparină. Există un protocol pentru a efectua HGMM doza terapeutica pe toata durata sarcinii, sub controlul anti-Xa (recomandat maximizarea valorii recomandate de fabricant anti Xa 4 ore după injectare subcutanată). În cele din urmă, este posibil să se mențină sarcina heparina nefractionata, menținând nivelul de APTT 1,5-2 ori mai mare decât valoarea sa normală (în mod normal 24-34 secunde) [2, 3, 8]. Pe parcursul a 8 ore înainte de heparină secțiunea cezariană a anula reluarea după naștere o zi împreună cu warfarină până la INR 2.0. Apoi, heparina este anulată [2, 3].
Atunci când o situație de urgență obstetricală care necesită livrare la pacienții care primesc warfarină, pentru a reduce pierderea de sânge necesită utilizarea de plasmă proaspătă congelată, deoarece efectul administrării vitaminei K se realizează numai în decurs de 24 de ore [2]. Decide asupra metodei de tratament anticoagulant în timpul sarcinii trebuie să includă evaluarea riscului de tromboembolism, inclusiv tipul și poziția supapei, tulburările tromboembolice în antecedente, ca alegerea tratamentului trebuie să influențeze preferințele pacientului [3, 8].
În literatura de specialitate, există descrieri ale travaliului la pacienții cu valvule protetice de inimă [9]. La GAZU RKB MZ RT din 1981, sa efectuat administrarea la 13 pacienți cu supape de proteză cardiacă. Cu toate acestea, în literatura de specialitate disponibilă, nu am întâlnit o descriere a livrării repetate la un pacient cu o supapă de prostată protetică. Având în vedere relevanța și cunoașterea slabă a acestei probleme, oferim o observație clinică proprie.
Cursul de sarcină: primul și al treilea trimestru fără caracteristici. În al doilea trimestru de ultrasunete, a existat o încălcare a fluxului sanguin fetoplacentar al gradului IA. Tratamentul a fost efectuat pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacentar într-un spital de zi. La Echocs: proteza AK funcționează în mod normal. Dimensiunile cavităților inimii se află în limite normale. Extinderea aortei ascendente. Regurgitare moderată mitrală și tricuspidă. Valva arterei pulmonare fără semne de insuficiență.
Având în vedere patologia extragenitală, sa decis să se completeze sarcina prin operarea unei operații cezariene într-o manieră planificată.
Pacientul este eliberat în ziua 13 după naștere într-o stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog. Controlul recomandat al PTI și INR în prima săptămână de 3 ori, în a doua săptămână de 2 ori, în a treia săptămână o dată, în următoarele săptămâni o dată în 2 săptămâni. În perioada târzie postpartum, nu s-au observat complicații din partea mamei și a copilului. În momentul de față, fată este de 4 ani, în creștere și în curs de dezvoltare în mod normal. De la colegii în dezvoltare nu rămâne în urmă.
In timpul acestei sarcini: sarcina a fost neplanificată la o doză de 5 mg de warfarină pe zi. Dupa identificarea fapt doza sarcinii warfarina a fost redusă la 3,125 mg (INR țintă 2,5-3,5), în scopul de a reduce efectele teratogenice ale medicamentului asupra fatului. În al doilea trimestru ecografia a relevat o încălcare a fluxului sanguin fetoplacentare IA Art. au fost tratate pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacentare. Pentru o perioadă de 33 de săptămâni de sarcină markere cu ultrasunete a constatat anomalii cromozomiale - Ventriculomegalie, scurtarea oaselor lungi (asimetrice IUGR). Istoricul familial - pacient de-al doilea soț gipohondroplaziya, un mod autozomal dominant de moștenire urmașilor cu riscul cu 50%. Gravidă a refuzat propunerea cordocenteza ei.
În ajunul de livrare efectuat cu ultrasunete fetale a relevat: marimea capului fetal de 37-38 săptămâni, 35-36 săptămâni, stomacul, oasele lungi ale săptămânii 31-32, ventriculii laterali -7 mm. greutate fetală 2620 g. Un singur cablu de rețea de sârmă ghimpată în jurul gâtului fetal. Miometriala cicatrice 3,4-3,8 mm proiectate.
În timpul tratamentului cu Echo CS nu a existat o anomalie în funcția protezei valvei aortice. Sa observat o expansiune moderată a aortei ascendente.
Tratament: warfarină doză redusă la 2,5 mg pe zi. 9 zile înainte de livrare gravide traduse de heparină 5000 unități de trei ori pe zi, apoi doza de heparină a fost crescută la 5000 UI de 4 ori pe zi, sub aPTT de control după fiecare injectare. 8 ore înainte de livrarea de heparina anulat.
Gestatie 38 săptămâni a fost efectuat o operație cezariană planificată, îndepărtată fată în viață vesom2450 g rostom47 cm, 8-9 scor Apgar. Durata operației este de 40 de minute. Pierderea de sânge de 500 ml. Complicațiile nu au fost. Pentru prevenirea endocarditei bacteriene intraoperator și în perioada postoperatorie, este prescrisă terapia antibacteriană. Copilul a fost examinat de un neonatolog, diagnosticul fiind făcut: hipotrofie intrauterină de gradul I. Nu a fost identificată nicio altă patologie.
Pacientul a fost externat in ziua postoperatorie 9 cu un copil într-o stare satisfăcătoare, sub supravegherea unui cardiolog pentru a corecta doza de tratament anticoagulant sub controlul sistemului de coagulare a sângelui.
Conform literaturii de specialitate, nu se recomandă apariția și prelungirea sarcinii la femeile cu o inimă artificială. Interesul observației clinice constă în faptul că pacientul cu supapa protetică a inimii este eliberat din nou cu un rezultat favorabil cu o terapie anticoagulantă adecvată.
NA Nigmatullina, G.O. Cleveland, L.K. Bombina, L.V. Romanova
Spitalul Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tadjikistan, Kazan
Universitatea de Stat din Kazan
Nigmatullina Nigina Amonovna - candidat la medicină, asistent al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: