Farmacoterapie rațională a hipertensiunii arteriale: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocante ale receptorilor angiotensinei II
S. Yu Shtrygol, doctor în științe. miere de albine. Științe, prof.
Universitatea Nationala de Farmacie, Kharkiv
Produsele medicamentoase considerate în acest raport se numără printre agenții antihipertensivi moderni și cei mai eficienți, cu proprietăți farmacologice valoroase.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE)
Pregătirile acestui grup sunt împărțite în două generații.
- Captopril (Captopril-CML, capota)
- enalapril (renitek, enam)
- quinapril (acupro)
- lisinopril (diroton, lizopress, lizoril)
- ramipril (tritate)
- perindopril (prestaria)
- moexipril (moex)
- fosinopril (monopril)
- cilazapril (inhibibil)
Există, de asemenea, combinații gata cu inhibitori ai ECA, diuretice tiazidice - de exemplu, captopril cu hidroclorotiazidă (kapozid), enalapril și hidroclorotiazidă (PAVE-H PAVE-HL).
Mecanismul de acțiune și proprietățile farmacologice ale inhibitorilor ECA. Primul medicament din acest grup (captopril) a apărut cu aproximativ 30 de ani în urmă, însă o gamă largă de inhibitori ECA cu proprietăți diferite a fost creată relativ recent și locul lor special în rândul profilului cardiovascular a fost determinat abia în ultimii ani. Inhibitorii ACE sunt utilizați în principal în diferite forme de hipertensiune arterială și în insuficiență cardiacă cronică. Există primele date privind eficiența ridicată a acestor medicamente în tulburările de circulație cerebrală și tulburări de circulație cerebrală.
Mecanismul de acțiune al inhibitorilor ECA este că acestea perturba formarea unuia dintre cei mai puternici vasoconstrictori (angiotensină II) după cum urmează:
Ca rezultat al reducerii sau încetării semnificative a formării angiotensinei II, următoarele efecte importante ale acesteia sunt reduse sau eliminate în mod drastic:
- presor asupra vaselor de sânge;
- activarea sistemului nervos simpatic;
- hipertrofia cardiomiocitelor și a celulelor musculare netede ale peretelui vascular;
- creșterea formării de aldosteron în glandele suprarenale, întârzierea apariției sodiului și a apei în organism;
- creșterea secreției de vasopresină, ACTH, prolactină în glanda pituitară.
Mai mult, ACE este o funcție nu numai formarea de angiotensină II, dar și distrugerea bradikininei, un agent vasodilatator, astfel încât atunci când ACE inhibiția bradikininei se acumulează, scăzând astfel tonusul vascular. De asemenea, distrugerea hormonului natriuretic scade.
Ca rezultat al acțiunii inhibitorilor ECA, rezistența vasculară periferică scade, pre- și post-încărcarea pe miocard scade. Creșterea fluxului sanguin către inimă, creier, rinichi crește moderat diureza. Este foarte important ca hipertrofia miocardică și pereții vaselor să scadă (așa-numita remodelare).
Dintre toate medicamentele, numai captoprilul și lisinoprilul inhibă ACE direct, iar restul sunt "pro-medicamente", adică sunt transformate în metaboliți activi în ficat, care inhibă de asemenea enzima.
Toți inhibitorii ACE sunt bine absorbiți în tractul gastro-intestinal, sunt administrați per os, dar sunt create și forme injectabile de lisinopril și enalapril (vasotek).
Captoprilul prezintă deficiențe semnificative: acțiune scurtă, ca urmare a faptului că medicamentul trebuie prescris de 3-4 ori pe zi (2 ore înainte de mese); Prezența grupurilor sulfhidril care promovează autoimunitatea și provoacă o tuse uscată persistentă. În plus, captoprilul are cea mai mică activitate între toți inhibitorii ECA.
Medicamentele rămase (a doua generație) au următoarele avantaje: o activitate mai mare, o durată semnificativă de acțiune (poate fi prescrisă o dată pe zi, indiferent de consumul de alimente); absența grupărilor sulfhidril, tolerabilitate bună.
Inhibitorii ACE diferă în mod favorabil de alte medicamente antihipertensive cu următoarele proprietăți:
Proprietățile farmacologice speciale sunt inerente, în special, în cazul moexiprilului (moex), care împreună cu efectul antihipertensiv crește în mod eficient densitatea țesutului osos, îmbunătățește mineralizarea acestuia. De aceea, moex este indicat mai ales cu osteoporoza concomitentă, în special la femeile menopauzale (în acest caz, moex trebuie considerat medicamentul de alegere). Perindoprilul ajută la reducerea sintezei colagenului, a modificărilor sclerotice în miocard.
Caracteristicile numirii inhibitorilor ECA. Prima doză de tensiune arterială nu trebuie să scadă cu mai mult de 10/5 mm Hg. Art. în poziție verticală. Cu 2-3 zile înainte de transferul pacientului la inhibitorii ACE, se recomandă întreruperea administrării altor medicamente antihipertensive. Începeți tratamentul cu o doză minimă, crescând treptat. În cazul bolilor hepatice concomitente, este necesar să se prescrie acei inhibitori ECA care inhibă ei înșiși această enzimă (de preferință lisinoprilul), deoarece este afectată conversia medicamentelor rămase în metaboliți activi.
Schema de dozare
Cu hipertensiune arterială:
- Captopril - doza inițială de 12,5 mg de 3 ori pe zi (2 ore înainte de mese), dacă este necesar, o doză unică crește până la 50 mg, doza maximă zilnică este de 300 mg
- Capozid, Kaptopres-Darnitsa - un preparat combinat; Doza inițială de 1/2 comprimat suplimentar - 1 1 comprimat o dată pe zi dimineața (1 comprimat de 50 mg de captopril și 25 mg de hidroclorotiazidă, o durată semnificativă de acțiune diuretică face o administrare mai frecventă ineficiente în timpul zilei)
- Capozidă-CML - în 1 comprimat de 50 mg captopril și 12,5 mg hidroclorotiazidă. Este nevoie de 1 comprimat pe zi, dacă este necesar, 2 comprimate pe zi.
- Lizinopril - doza inițială de 5 mg (dacă se efectuează tratament pe bază de diuretice) sau 10 mg o dată pe zi, apoi - 20 mg, maxim - 40 mg pe zi
- Enalapril - 5 doze inițiale de 1 mg o dată pe zi (diuretice comparativ - 2,5 mg, cu hipertensiune renovasculară - 1,25 mg), apoi 10-20 mg, maxim - 40 mg pe zi (1-2 doze)
- Enap-N-PAVE HL - combinate preparate (în 1 comprimat "PAVE-N" - 10 mg enalapril maleat și hidroclorotiazidă 25 mg, în 1 comprimat „PAVE-HL» - 10 mg maleat de enalapril și hidroclorotiazidă 12,5 mg) 1 aplicat in fiecare zi 1 comprimat (PAVE-H) sau 1-2 comprimate (PAVE-HL)
- Perindopril - doza inițială de 4 mg o dată pe zi, cu un efect insuficient, crește la 8 mg.
- Quinapril - doza inițială de 5 mg o dată pe zi, apoi - 10-20 mg
- Ramipril - doza inițială de 1,25-2,5 mg o dată pe zi, cu un efect insuficient de 5-10 mg o dată pe zi.
- Moexipril - doza inițială de 3,75-7,5 mg o dată pe zi, cu un efect insuficient - 15 mg pe zi (maximum 30 mg).
- Cilazapril - doza inițială de 1 mg o dată pe zi, apoi 2,5 mg, este posibilă creșterea dozei la 5 mg pe zi.
- Fosinopril - doza inițială de 10 mg o dată pe zi, apoi, dacă este necesar, 20 mg (maxim 40 mg).
Doza de inhibitori ECA în hipertensiune crește treptat, de obicei în 3 săptămâni. Durata tratamentului este determinată individual sub controlul tensiunii arteriale, ECG și, de regulă, nu este mai mică de 1-2 luni.
În cazul insuficienței cardiace cronice, dozele de inhibitori ECA sunt de obicei în medie de 2 ori mai mici decât în cazul hipertensiunii arteriale necomplicate. Acest lucru este important pentru a nu exista o scădere a tensiunii arteriale și nu a existat o tahicardie reflexă neprofitabilă energetic și hemodinamic. Durata tratamentului - până la câteva luni, se recomandă vizitarea medicului de 1-2 ori pe lună, controlul tensiunii arteriale, ritmului cardiac, ECG.
Efecte adverse. Ele sunt relativ rare. După primele doze de medicament, pot să apară amețeli, tahicardie reflexă (mai ales atunci când se administrează captopril). Dispepsia sub formă de uscăciune ușoară în gură, modificări ale gustului. Este posibilă creșterea activității transaminazelor hepatice. tuse uscată nu este cedat la corecție (mai ales captopril adesea datorită prezenței grupărilor sulfhidril, precum și prin acumularea receptorilor bradikinina care sensibilizează reflexul de tuse) predomină la femei. Rareori - erupție cutanată, mâncărime, umflarea mucoasei nazale (în principal, captopril). Posibile hiperkaliemii și proteinurie (cu o afectare inițială a funcției renale).
Contraindicații. (Nivelul de potasiu în plasma sanguină la mai mult de 5,5 mmol / l) hiperK, stenoza (tromboză) arterele renale (inclusiv un singur rinichi) creșterea azotemia sarcinii (în special al doilea și al treilea trimestru de riscul de teratogenitate) și lactației , leucopenie, trombocitopenie (în special pentru captopril).
Interacțiunea cu alte medicamente
Combinații raționale. Inhibitorii ACE într-un număr semnificativ de cazuri pot fi utilizați ca monoterapie. Cu toate acestea, ele sunt bine combinate cu blocante ale canalelor de calciu grupuri diferite (fenigidin verapamil, diltiazem și altele), beta-blocante (propranolol, metoprolol, și altele), furosemid, diuretice tiazidice (așa cum sa menționat deja, există preparate în combinație gata cu digidrohlortiazidom: kapozid, PAVE -H și colab.), cu alte diuretice, cu alfa-blocante (de exemplu prazosin). În insuficiența cardiacă, inhibitorii ECA pot fi combinate cu glicozide cardiace.
Combinații nerezonabile și periculoase. Inhibitorii ECA nu pot fi combinate cu orice medicamente de potasiu (Pananginum, asparkam, clorură de potasiu, etc.); și combinații periculoase cu diuretice care economisesc potasiu (veroshpiron, triamteren, amilorid), deoarece există riscul de hiperpotasemie. Nerațional concomitent cu inhibitori ai ECA și hormonii glucocorticoizi atribuiți orice AINS (acid acetilsalicilic, diclofenac sodic, indometacin, ibuprofen, etc ...), Deoarece acești agenți perturba sinteza prostaglandinelor, care acționează prin intermediul bradikinina necesare pentru efectul vasodilatator al inhibitorilor ECA; ca rezultat, eficacitatea inhibitorilor ECA este redusă.
Aspecte farmacoeconomice. Printre inhibitorii enzimei de conversie cele mai utilizate pe scară largă sunt captopril și enalapril, care este asociat cu aderarea tradițională la medicamente mai ieftine, fără evaluare relațiile „cost-beneficiu“ și „cost-beneficiu“. Cu toate acestea, în special studiile au arătat că doza zilnică țintă (doza la punctul de aplicare al care este indicat să se lase) prepararea enalapril - Renitec (20 mg) ajunge la 66% dintre pacienți, și o doză țintă zilnică de perindopril - Prestarium (4 mg) - 90% dintre pacienții cu această valoare Prestarium doza zilnică de aproximativ 15% mai mic decât Renitec. Un cost total pentru întreaga terapie într-un grup de 100 de persoane per pacient a atins doza tinta, sa dovedit a fi mai costisitoare Prestarium 37% mai mic decât pentru Renitec mai ieftin.
Pentru a rezuma, trebuie remarcat faptul că inhibitorii ECA au un avantaj semnificativ față de multe alte medicamente antihipertensive. Aceste avantaje se datorează eficacității și siguranței, și influența favorabilă a inactivității metabolice asupra organelor circulația sângelui, lipsa de substituire a unui alt factor de risc, complicații relativ rare și efecte secundare, posibilitatea de monoterapie, și, dacă este necesar - o bună compatibilitate cu majoritatea medicamentelor antihipertensive.
În condiții moderne, atunci când există o gamă considerabilă de produse, este recomandabil să nu se limiteze la obicei și, după cum se pare la prima vedere, mai economic pentru pacient sunt medicamente relativ ieftine captopril și enalapril. Astfel, enalaprilul, excretat din organism în principal prin rinichi, cu încălcări ale funcției de excreție a rinichilor, este considerat riscant din cauza pericolului de cumulare.
Lizinoprilul (dirotonul) este medicamentul la alegere la pacienții cu patologie concomitentă a ficatului, atunci când alți inhibitori ECA nu se pot transforma într-o formă activă. Dar, cu insuficiență renală, el, dedus într-o formă nemodificată cu urină, se poate acumula.
Moeksipirl (moeks) împreună cu excreția renală este eliberat într-o măsură semnificativă și cu bilă. Prin urmare, atunci când este utilizat la pacienții cu insuficiență renală, riscul de cumulare este redus. Medicamentul poate fi considerat în special prezentat cu osteoporoză concomitentă, în special la femeile în vârstă.
Perindoprilul (prestariu) și ramiprilul (tritatza) sunt alocate în principal pe cale hepatică. Aceste medicamente sunt bine tolerate. Este recomandabil să le prescrieți pentru cardioscleroză.
Fosinopril (Monopril) și ramipril (tritatse), astfel cum se specifică în 24 studiu comparativ al inhibitorilor ECA, au un raport maxim de așa-numitul vârf curs de acțiune care indică cea mai mare eficienta tratamentului hipertensiunii arteriale acestor medicamente.
Blocatoarele receptorilor de angiotensină
Ca inhibitori ai ACE, aceste medicamente reduc activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, dar au un punct de aplicare diferit. Ei nu reduc formarea angiotensinei II, ci interferează cu efectul asupra receptorilor (tip 1) în vase, inimă, rinichi și alte organe. Astfel, efectele angiotensinei II sunt eliminate. Efectul principal este hipotensiv. Aceste medicamente reduc în mod eficient în mod eficient rezistența periferică globală a vaselor de sânge, reduc încărcările ulterioare pe miocard și presiunea într-un cerc mic de circulație a sângelui. Blocanții receptorilor de angiotensină în condiții moderne au o mare importanță în tratamentul hipertensiunii. Începeți să le aplicați pentru insuficiență cardiacă cronică.
Primul medicament al acestui grup a fost saralazin creat în urmă cu peste 30 de ani. Acum nu este aplicat ca o acțiune foarte scurt, acesta este introdus numai în vena (fiind o peptidă degradată în stomac) poate determina creșterea paradoxală a tensiunii arteriale (deoarece, uneori, în locul receptorului blocada cauzează excitație) și foarte allergoopasen. Prin urmare, sintetizat convenabil în inhibitori ai receptorilor angiotensinei aplicație nepeptidice: losartan (Cozaar, brozaar), creat în 1988, și în exces ulterior valsartan, irbesartan, eprozartan.
Cel mai frecvent și bine dovedit medicament din acest grup este losartanul. Acesta acționează este lung (aproximativ 24 de ore), și, prin urmare, i se atribuie o singură dată pe zi (indiferent de masă). Efectul său hipotensiv se dezvoltă în 5-6 ore. Efectul terapeutic crește treptat și atinge un maxim după 3-4 săptămâni de tratament. O caracteristică importantă a farmacocineticii losartan - eliminarea medicamentului și a metaboliților săi în ficat (în bilă), astfel încât, chiar dacă el nu este insuficiență renală se acumulează și pot fi administrate în doze de obicei, dar doza de patologie hepatică trebuie redusă. Metaboliții losartanul reduce nivelul de acid uric în sânge, care este adesea crescut diuretice.
Blocanții receptorilor de angiotensină au aceleași avantaje farmacoterapeutice care le disting de alți agenți antihipertensivi, precum și de inhibitori ai ACE. Dezavantajul este costul relativ ridicat al blocantelor de receptori ai angiotensinei.
Indicații. Boala hipertensivă (în special cu toleranță redusă la inhibitorii ACE), hipertensiunea arterială renovasculară. insuficiență cardiacă cronică.
Caracteristicile numirii. Doza inițială de losartan pentru hipertensiunea arterială este de 0,05-0,1 g (50-100 mg) pe zi (indiferent de aportul alimentar). Dacă pacientul primește terapie de deshidratare, doza de losartan este redusă la 25 mg (1/2 comprimat) pe zi. În cazul insuficienței cardiace, doza inițială de 12,5 mg (1/4 comprimat) o dată pe zi. Tableta poate fi împărțită în părți și mestecată. Blocanții receptorilor de angiotensină pot fi prescrise cu o eficacitate insuficientă a inhibitorilor ECA după abolirea acestora din urmă. Tensiunea arterială și ECG sunt monitorizate.
Efecte adverse. Ele sunt relativ rare. Posibile amețeli, cefalee. Uneori, pacienții sensibili dezvoltă hipotensiune ortostatică, tahicardie (aceste efecte sunt dependente de doză). Hiperkaliemia se poate dezvolta, activitatea de transaminază poate crește. Tusea uscată este foarte rară, deoarece metabolismul bradikininei nu este perturbat.
Contraindicații. Hipersensibilitate individuală. Sarcina (proprietăți teratogene, moartea unui făt intrauterin poate să apară) și alăptarea, vârsta copiilor. La bolile hepatice cu o încălcare a funcției sale (chiar și în anamneză), este necesar să se ia în considerare creșterea concentrației medicamentului în sânge și reducerea dozei.
Interacțiunea cu alte medicamente. Ca inhibitori ai ACE, blocantele receptorilor de angiotensină sunt incompatibile cu preparatele de potasiu. De asemenea, nu se recomandă combinarea cu diuretice care economisesc potasiul (amenințarea hiperkaliemiei). Atunci când sunt combinate cu diuretice, prescrise în special în doze mari, este necesară precauție, deoarece efectul antihipertensiv al blocantelor receptorilor de angiotensină este mult îmbunătățit.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: