Este prezentată o revizuire a literaturii și a rezultatelor propriei experiențe practice în tratamentul hemangioamelor la copii. Rezultatele bune ale utilizării combinate a scleroterapiei și tratamentului cu laser al hemangioamelor, confortul utilizării acestei tehnici în ambulatoriu și un spital de o zi sunt notate.
Tratamentul combinat al hemangioamelor la copii
Revizuirea literaturii și a rezultatelor propriei sale practici. Rezultatele bune ale aplicării combinate a scleroterapiei și tratamentului cu hemangiom cu laser, confortul aplicării acestei tehnici în ambulatoriu și spitalul de o zi sunt notate.
Particularitatea fluxului de hemangioame este impredictibilitatea „comportamentul“ lor: uneori, un mic loc hemangiom obraz timp de 2-3 săptămâni, se poate transforma într-o locație complexă angiomu vastă și profundă anatomice (de exemplu, hemangiom regiunii parotide, fără tendință de arest de creștere). Calculul regresiei spontane, în aceste cazuri nu este justificată, iar pierderea de timp nu este în mod clar în beneficiul pacientului.
Una dintre problemele foarte grave este tratamentul celor afectați de hemangiom, însoțit de infecție și sângerare. Uneori, sub influența unor leziuni minore, hemangioamele sunt deteriorate, infectate și, după ce au fost slăbite, sunt dificil de a renunța la metodele tradiționale de tratament. Procesul de tratament durează întotdeauna mult timp, provocând mari probleme copiilor și, în plus, necesită costuri mari pentru materiale. Aceasta este, de asemenea, una dintre problemele presante care necesită o soluție corectă.
Principalele metode de tratament sunt: chirurgicale, sclerozante, electrocoagulare, radiații, hormonale, cu laser, criogenice. Prezența unui număr mare de metode de tratament sugerează că niciuna dintre cele listate nu este universală, iar varietatea lor face dificilă alegerea unei metode de tratament pentru un anumit pacient [4].
Fiecare dintre metode are anumite avantaje și întrebarea este numai care dintre ele este cea mai rațională, din punctul de vedere al simplității, accesibilității, confortului pentru pacient și eficacității rezultatului funcțional și cosmetic. Să luăm în considerare metodele de bază ale tratamentului.
Tratamentul hemagiilor pe calea operativă.
Metoda chirurgicală este una dintre primele metode utilizate în tratamentul hemangioamelor și nu și-a pierdut semnificația în prezent [5]. Îndepărtarea dimensiunilor și adâncimii mici a hemangioamelor se efectuează, în mod obișnuit, în limitele țesuturilor sănătoase. Acest lucru este posibil în zone în care există o bună mobilitate a pielii, iar în planul cosmetic cicatricea postoperatorie este mai puțin semnificativă. Este mult mai dificil să se acorde o tumoare vasculară extensivă și profund localizată, deoarece dificultățile care apar în acest caz sunt cauzate de sângerări posibile și o leziune semnificativă nu poate fi întotdeauna închisă de țesuturile locale. În plus, intervențiile chirurgicale pe față sunt adesea asociate cu un risc de deteriorare a trunchiurilor nervoase, iar formarea de cicatrici după îndepărtarea hemangioamelor în zona articulațiilor poate duce la o restricționare a funcțiilor.
Tehnica necesită un tratament atent al țesuturilor sănătoase din jur. Majoritatea pacienților sunt copii ai primelor luni de viață, de aceea efectuarea unei operații radicale necesită anestezie generală, care este un risc incontestabil.
Electrocoagularea și crioterapia.
Aceste tehnici sunt ușor de efectuat și nu necesită disponibilitatea de echipamente costisitoare, nu este nevoie de o anestezie generală profundă. Cu toate acestea, încercările de a elimina hemangioamele mari pot duce la apariția sângerărilor primare și secundare, la deteriorarea trunchiurilor nervoase mari, de exemplu, a nervului facial. Necroza tisulară masivă după aceste proceduri conduce la vindecare prelungită, adesea cu infecție a suprafeței plăgii. Chiar și cu un curs postoperator bun, vindecarea se încheie foarte mediocră în sens estetic [6].
Astfel, metoda este simplă și eficientă, dar numai pentru hemangioame mici (până la 0,5 cm2). În cazul hemangioamelor mai mari, această metodă nu este ineficientă, în plus, se formează cicatrici brute la locul distrugerii.
Există mai multe opțiuni pentru tratamentul medical al hemangioame, terapia cu corticosteroizi cel mai frecvent utilizate (prednison). Corticosteroizii au fost utilizate pentru prima dată Meeks, Jay, Heaton (1955), în scopul de a îmbunătăți coagularea sângelui la copii cu trombocitopenie, combinate cu hemangioame extinse. prednisolon Application detectat efect paralel - o reducere a hemangioamelor. Acest lucru a declanșat utilizarea medicamentelor hormonale în tratamentul hemangioamelor.
Mecanismul de acțiune cu administrarea orală a prednisolonei este redus la modificări ale țesutului conjunctiv interstițial și pereților vaselor, unde există o formare crescută a colagenului. Țesutul conjunctiv nou format strânge vasele care sunt atrofiate și goale, ceea ce duce la dispariția hemangioamelor.
AV Butorina, pe baza experienței tratamentului hormonal al hemangioamelor cele mai extinse și mai complexe la 630 de copii, concluzionează că terapia hormonală este cea mai eficientă în prima jumătate a anului. Unul dintre rezultatele importante ale utilizării hormonilor a fost o întârziere în creșterea hemangiomului cu o regresie graduală, dar numai 2% dintre pacienți au reușit să obțină o curație completă prin această metodă [2].
Astfel, terapia hormonală nu este privită ca o metodă independentă, ci ca o metodă auxiliară pentru tratarea hemangioamelor. Această metodă de tratament face posibilă încetinirea și, uneori, stoparea creșterii hemangioamelor pentru tratamentul activ ulterior.
Cu toate acestea, fascicule de raze X cu administrare puternică sau prelungită au efecte negative asupra organismului, în special în creștere. Ele au un efect nociv asupra oaselor tubulare din zona de germinare metaepiphysis, încetinirea ritmului de creștere a acestora și determinând modificări trofice ale țesutului osos. În plus, rezultatele cosmetice adesea nesatisfăcătoare - pierderea parului la nivelul scalpului, atrofie a pielii, cu privarea de pigmentare lor naturale și dezvoltarea de non-vindecare ulcere venoase.
Tratamentul cu substanțe chimice se bazează pe acțiunea anumitor substanțe chimice asupra tumorii, provocând inflamarea aseptică sau tromboza din acesta. Aceasta duce la dezolarea hemangiului și înlocuirea țesutului conjunctiv. Această metodă a fost folosită pentru prima oară de Schwalbe în 1872, folosind 50 o alcool. În prezent, cel mai frecvent utilizat 70 este alcoolul sau trombamentul, fibro-vena, etoxi-sclerolul. Substanțele chimice sunt injectate sau prin electroforeză.
Semnele de tratare cu succes a hemangioamelor sunt încetarea creșterii și desoilarea treptată a acestora din urmă prin creșterea țesutului conjunctiv cu rezultate cosmetice bune. Cu hemangioame mari, este introdusă o cantitate mare de substanță sclerozantă, ceea ce duce la o distrugere semnificativă a tumorii cu formarea ulcerației și, după o vindecare lungă, se formează cicatrici dure. Dezavantajul terapiei cu scleroză este durerea și durata tratamentului [7].
Astfel, metoda sclerozantă de tratare a hemangioamelor este simplă și radicală, dar dureroasă, necesită un tratament pe termen lung, lăsând în urmă cicatrici hipertrofice grosiere și, în unele cazuri, complicații funcționale severe.
Laser și fototerapie cu hemagiom.
Tratamentul cu laser al tulburărilor vasculare se bazează pe efectele termice. Efectul este distrugerea termică a vasului fără a schimba structura țesuturilor adiacente [8]. Pentru a asigura această selectivitate a acțiunii laser este necesar:
1. Utilizarea cu laser puternic sau radiație luminoasă slab absorbită de epidermă și este bine absorbit de sânge - regiunea 490-590 nm, în care cromoforul este predominant oxihemoglobină, regiunea 490-700 nm deoxihemoglobina ca țintă cromofor și lungimea de undă de 1064 nm, bine absorbită pereții vaselor de sânge.
2. Luați în considerare timpul de relaxare al vasului (TR), deoarece alegerea parametrilor radiației laser depinde de acesta. Timpul de relaxare termică corespunde perioadei necesare pentru transferul de energie dincolo de vas și scăderea temperaturii în centrul vasului la 50% din valoarea maximă obținută.
Alegerea modului de expunere la laser este determinată de durata impulsului. În prezent, se disting două metode:
1. Photothermolysis selectivă. Un regim în care o încălzire foarte rapidă a vasului are loc la o temperatură mai mare de 100 ° C, cu încălzire minimă a dermei. Se folosesc impulsuri laser foarte intense (I = 20 kW / cm2) care durează mai puțin decât perioada de relaxare a vasului. În acest scop, se utilizează impulsuri cu emisie laser de ordinul milisecundelor (0,5-5 ms). În sânge, energia radiației absorbite este transformată în căldură, care nu are timp să disipeze și, prin urmare, se acumulează în vas. Din acest motiv, temperatura și presiunea cresc semnificativ în interiorul vasului, ceea ce duce la ruperea peretelui și la hemoragie. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă sub formă de purpură sau microhemoragie.
2. Coagulare selectivă. Regimul de expunere limitată la căldură - o temperatură de ordinul 75 ° C determină coagularea peretelui vasului. Radiația este, de asemenea, absorbită de sânge, dar în acest caz sarcina este de a crește selectiv temperatura peretelui vasului. Acest lucru poate fi realizat numai prin transferul de căldură, care necesită suficient timp. Prin urmare, timpul pulsului trebuie să fie mai lung decât timpul de relaxare al vasului, dar limitat, altfel pot apărea schimbări semnificative în zona vastă a dermei înconjurătoare.
De obicei, durata pulsului este de 3-5 ori mai mare decât timpul de relaxare. Astfel, pentru un vas cu un diametru de 150 μm, durata pulsului trebuie să fie de ordinul a 70 ms, care este de 100 de ori mai mare decât valoarea utilizată pentru fototerolmoliza selectivă. Cu o cantitate aproximativ egală de energie consumată în acest caz, este necesară o intensitate mai redusă a radiației (I = 0,2 kW / cm²). Din punct de vedere tehnic, astfel de parametri sunt mult mai ușor de obținut, un număr mare de lasere și chiar lămpi puls IPL cu filtre sunt potrivite pentru acest lucru.
Un dezavantaj semnificativ al acestei metode este limitată adâncimea de penetrare a laserului și a fluxului luminos în țesutul fără bolee4 mm, atunci când încearcă să crească radiația de putere este „arde“ țesuturile de suprafață, cu formarea ulterioară a eroziunilor și cicatrizare brută [8].
Observații clinice proprii.
În mod convențional, pacienții au fost împărțiți în două grupuri. Primul grup a inclus pacienți a căror înălțime sau adâncime de germinare nu a depășit 5 mm (201 de pacienți). Cel de-al doilea grup a inclus pacienți cu o înălțime de hemangiom mai mare de 5 mm (198 pacienți).
În primul grup, sa efectuat doar tratamentul cu laser. Încercările de tratare laser izolată a hemangioamelor cu o adâncime mai mare, de regulă, nu au succes și nu aduc efectul dorit. În al doilea grup, prima etapă a fost scleroterapia, conform lui Bernadsky, după reducerea dimensiunii tratamentului cu hemangiom - laser. Scleroterapia a fost efectuată sub premedicație, într-un spital de o zi.
12 pacienți din primul grup între sesiunile de tratament cu laser de creștere hemangiom observată în acest sens a avut loc la hemangioame scleroterapie Bernadsky, și apoi din nou cateva sedinte de tratament cu laser.
Tratamentul cu laser a fost efectuat pacient hemangioamele, în mai multe sesiuni, la intervale de 2 până la 4 săptămâni, în funcție de rata de vindecare a suprafeței rănilor. Parametrii de tratament sunt standard, echipamentul recomandat de producător. Intensitatea impactului 105 J \ cm², 4,5 ms durată, întunecarea hemangiom este un semn al sesiunii de tratament de succes efectuate în absența efectului intensității expunerii crește treptat cu 5%. Numărul de impulsuri pe sesiune variază de la 1 la 10 înainte de apariția cianozelor sau întunecarea suprafeței hemangiomului.
Rezultatele tratamentului au fost evaluate prin apariția zonei tratate a pielii. Un rezultat bun este considerat a fi reziduuri vizibile pe piele după tratament, satisfăcător - cicatricea prezența normotroficheskie, nu necesită corecție chirurgicală suplimentară. Un rezultat nesatisfăcător este regresia incompletă a hemangiomului și (sau) formarea unei cicatrici hipertrofice. Rezultatele tratamentului în ambele grupuri au fost identice.
În 26% dintre cazuri, au fost obținute rezultate bune. În 67% din cazuri, rezultatele au fost satisfăcătoare, în 7% din cazuri - nesatisfăcătoare. În timpul tratamentului în ambele grupuri, nu s-au observat complicații cum ar fi inflamația și sângerarea.
Combinația de tehnici permite obținerea unor rezultate bune atât în ceea ce privește stoparea creșterii și regresia tumorii, cât și în sensul estetic.
Astfel, diagnosticarea în timp util, timpul a început tratamentul cu laser hemangiomelor, precum și combinația competentă a acestei tehnici cu scleroterapia clasică, este o metodă eficientă, minim invaziva de tratare a avansat și ușor de aplicat pe o baza in ambulatoriu si pe baza spitale zi.
NP Pashtayev, V.V. Trubin, D.V. Ryzhevsky
Filiala Cheboksary a MNTK Eye Microchirurgie. Acad. SN Fedorov »
Spitalul de Copii din oraș №3, Cheboksary
Ryzhevsky Dmitry Vladimirovich - oftalmolog
4. VV Shafranov. Zece Yu.V. Kurov N.V. Tratamentul combinat al hemangioamelor cavernoase la copii / / Chirurgie pediatrică. - 1987. - Nr 8. - P. 8-11.
Articole similare
-
Vitamine pentru copii pentru a crește pofta de mâncare, tratați copii
-
Site-ul despre tratamentul copiilor - permiteți copilului să fie sănătos!
Trimiteți-le prietenilor: