FORME DE COMPLETARE N 027-1 / Y-12 „EXTRAS DIN STAȚIONARĂ CARDURI MEDICALA (ambulatoriu) pacienți cu cancer“
1. Extras din dosarele medicale ale unei staționare pacienți (ambulator) cu boli maligne (în continuare - extract) este completată de către medicul curant în toate organizațiile de îngrijire a sănătății, care ofera ingrijire medicala pentru fiecare pacient cu boli maligne (inclusiv în tumorile Situ) au fost tratate (ambele staționare, și ambulatoriu) în organizația dată de servicii de sănătate publică. Un extras pentru un pacient din ambulatoriu este completat în cazul unui tratament special (substituitor de spital) pentru pacient.
2. Extras este utilizat pentru monitorizarea dinamică a pacientului cu o malignitate în dispensare de cancer (departamente, birouri), pentru a finaliza înregistrarea cazurilor noi apărute de cancer și studiul rezultatelor pe termen lung ale tratamentului. Extrasul este unul dintre documentele principale pentru formarea bazei de date a registrelor din Belarus.
3. Extractul este format după tratament în două exemplare, dintre care unul este trimis la spitalul central (în clinica urban), la domiciliul pacientului, iar al doilea - în Centrul de Oncologie de ședere (rezidență) pacient.
5. În rubrica "Număr personal al pacientului" se înregistrează numărul personal al pacientului din pașaport. Trebuie să includă 14 caractere. Caracterele sunt înscrise cu majuscule.
8. Cardul de ambulatoriu N este indicat numai pentru organizațiile de sănătate care oferă asistență oncologică. N istoric al bolii este indicat în cazul evacuării pacientului din spital.
9. Paragraful "Diagnostic" înregistrează un diagnostic clinic complet, cu o indicație precisă a localizării tumorii. De exemplu, "cancerul antral al stomacului" în loc de "cancer de stomac". În cazul unui organ pereche, lateralitatea trebuie neapărat indicată. De exemplu, "cancerul cvadrantului superior-dreapta al pieptului drept". În cazul metastazelor îndepărtate, trebuie indicat organul în care sunt detectate metastazele.
10. Elementul "TNM" înregistrează stadiul bolii folosind sistemul TNM.
11. Punctul "Etapa" evidențiază datele privind stadiul bolii în conformitate cu clasificarea națională.
12. În poziția "Data diagnosticării" în pozițiile alocate, data diagnosticării este înregistrată în următoarea ordine: zi (2 cifre), lună (2 cifre), an (4 cifre). Ca dată de diagnosticare, este indicată data înregistrării medicale în dosarul medical al pacientului (antecedente medicale) sau pe cardul pacientului în legătură cu diagnosticul de neoplasm malign. Ar trebui să indice data la care pacientul a fost diagnosticat pentru prima dată cu acest neoplasm malign.
13. Se completează clauza "Organizarea asistenței medicale în care este efectuată stadiul principal de tratament" dacă această etapă de tratament a fost efectuată într-o altă organizație de îngrijire a sănătății. Dacă nu există astfel de informații, următoarea declarație este înregistrată în această declarație: "Unknown".
14. Paragraful "Date de studiu morfologic" înregistrează textul integral al concluziilor morfologice date în istoricul medical, inclusiv numărul examenului morfologic, gradul de diferențiere, data.
15. Perioada de admitere spital și de descărcare (începutul și sfârșitul tratamentului), precum și data tranzacției sunt înregistrate în pozițiile desemnate în ordinea zilei (2 cifre), luna (2 cifre), an (4 cifre).
16. În rubrica "Tratament chirurgical", pe lângă data și descrierea operației, este de asemenea necesar să se indice natura acesteia.
17. În rubrica "Tratament medicamentos" după numele medicamentului, puteți specifica modul de administrare.
18. Pe parcursul mai multe cursuri de tratament radiații într-o singură spitalizare (de exemplu, impactul asupra zonelor tumorale și metastază), informații cu privire la a doua și următoarele cursuri pot duce la „Notă“ cu toți parametrii necesari (natura, tipul, doza, și așa mai departe.) .
19. Alte opțiuni de tratament, de exemplu, hipertermia, hiperglicemia, pot fi indicate în secțiunea "Alte tratamente".
20. Punctul "Grupul clinic la deversare (finalizarea tratamentului)" evidențiază grupul clinic la care pacientul este repartizat la încheierea tratamentului.
21. La sfârșitul extrasului, numele și inițialele medicului care a completat documentul sunt indicate lizibil.
22. Perioada de stocare a extractului este de cinci ani.
PENTRU COMPLETAREA FORMĂ N 090 / I-12 „NOTIFICARE stabilit mai întâi cazuri (anulat) a tumorilor maligne“
1. Notificarea primul caz stabilit de malignitate (în continuare - notificare) se face de către toți specialiștii medicali în cadrul organizațiilor de îngrijire a sănătății, care ofera ingrijire medicala pentru orice ocazie, pentru prima dată a stabilit un pacient de cancer (inclusiv în neoplasme Situ), detectate la orice nivel de medicale și procesul de diagnosticare.
2. Notificările nu sunt făcute pentru pacienții cu boli suspectate de cancer (Grupul Clinic Ia) și pentru bolile precanceroase (grupul IB clinic).
3. Se fac notificări pentru toate cazurile de neoplazii maligne detectate de persoanele care locuiesc permanent pe teritoriul Republicii Belarus, inclusiv persoanele fără un loc de ședere definitiv.
4. Analiza de anulare a neoplaziei maligne este întocmită pentru un caz anterior documentat de neoplasm malign, care ulterior nu a fost confirmat (a fost anulat). Anunțul de anulare este baza pentru înlăturarea pacientului din registru în dispensarul oncologic.
5. Notificarea este trimisă în termen de trei zile de la stabilirea diagnosticului (anulat) în dispensarul oncologic la locul de reședință permanentă al pacientului.
7. În rubrica "Număr personal" se înregistrează numărul personal al pacientului din pașaport. Trebuie să includă 14 caractere. Caracterele sunt înscrise cu majuscule.
10. Paragraful "Diagnostic" înregistrează un diagnostic clinic complet, cu o indicație precisă a localizării tumorii. De exemplu, "cancerul antral al stomacului" în loc de "cancer de stomac". În cazul unui organ pereche, lateralitatea trebuie neapărat indicată. De exemplu, "cancerul cvadrantului superior-dreapta al pieptului drept". În cazul metastazelor îndepărtate, trebuie indicat organul în care sunt detectate metastazele.
La completarea notificării pentru un caz neconfirmat (anulat) al bolii în grafic, trebuie să fie scris: "diagnosticul de neoplasm malign nu a fost confirmat" și apoi indicați textul detaliat al diagnosticului final.
11. În intrarea "TNM", stadiul bolii este înregistrat utilizând sistemul TNM.
12. Punctul "Etapa" evidențiază datele privind stadiul bolii conform clasificării naționale.
13. În "grupul clinic" grupul clinic la care a fost repartizat pacientul după diagnosticarea unui neoplasm malign a fost evidențiat (dacă diagnosticul nu este anulat).
14. În rubrica "Data stabilirii (anulării) diagnosticului", data este înregistrată în pozițiile alocate în următoarea ordine: zi (2 cifre), lună (2 cifre), an (4 cifre). Dat fiind data diagnosticului:
14.1. data înregistrării medicale în evidența medicală în ambulatoriu (formularul N 025 / y) sau în diagrama medicală a pacientului (formularul N 003 / y) privind diagnosticul de neoplasm malign;
14.2. data decesului, în cazul în cazul cancerului identificat ca fiind „descoperire accidentală“, ca urmare a patolog autopsie (examinatorului medical) sau cazul este înregistrat pe certificatul de deces în absența altor informații;
14.3. ca dată de anulare a diagnosticului, este indicată data stabilirii diagnosticului corect.
15. Punctul "Circumstanțele de detectare a bolii" evidențiază importanța (dacă diagnosticul nu este anulat).
16. "Metoda de confirmare a diagnosticului" subliniază valoarea necesară.
17. Paragraful "Date de studiu morfologic" înregistrează textul integral al concluziilor morfologice date în dosarul medical al antepotenței (istoricul medical), incluzând numărul studiului morfologic, gradul de diferențiere, data.
18. Dacă este necesar, notificarea indică organizația de sănătate unde pacientul este trimis pentru examinare sau tratament suplimentar. În notificările pentru pacienții care nu sunt supuși spitalizării, se indică cauza relevantă (prezența contraindicațiilor generale, refuzul tratamentului, alte motive).
19. La sfârșitul notificării, data completării anunțului, precum și numele și inițialele medicului specialist care a completat notificarea sunt indicate în mod lizibil.
20. Perioada de preaviz este de cinci ani.
PENTRU COMPLETAREA FORMULUI DE MONITORIZARE A DISPOZITIVULUI DE MONITORIZARE (ONKO) N 030 / U-12-ONKO "
1. Lista de verificare de observare dispensar (onco) (denumită în continuare - cardul de control) este utilizat pentru a explica pacienții cu cancer și observarea dispensarul lor, elaborarea de rapoarte de pacienți cu tumori maligne in birourile de oncologie ale asociațiilor medicale teritoriale (clinici municipale). În plus, cardul de control este utilizat pentru a înregistra pacienții cu boli suspecte de malign (grupul clinic Ia), precum și bolile pre-cancer (grupul clinic Ib).
2. Cardul de control este finalizat pe baza următoarelor înregistrări medicale: ambulatoriu dosarele medicale (Forma N 025 / y), descărcarea de pe card stationar medicale (Forma N 027-1 / y-12), un aviz consultativ din partea organizației de sănătate cu cancer.
6. Paragraful "Diagnostic" înregistrează un diagnostic clinic complet, cu o indicație precisă a localizării tumorii. De exemplu, "cancerul antral al stomacului" în loc de "cancer de stomac". În cazul unui organ pereche, lateralitatea trebuie indicată neapărat. De exemplu, "cancerul cvadrantului superior-dreapta al pieptului drept". În cazul metastazelor îndepărtate, trebuie indicat organul în care sunt detectate metastazele.
7. În intrarea "TNM", stadiul bolii este înregistrat utilizând sistemul TNM.
8. Punctul "Etapa" evidențiază datele privind stadiul bolii conform clasificării naționale.
9. În secțiunea "Grupul clinic", indicați grupul clinic al pacientului în momentul umplerii. În viitor, grupul clinic poate fi ajustat în cazul unei modificări.
10. Paragraful "Circumstanțele de detectare a bolii" evidențiază importanța necesară.
11. "Metoda de confirmare a diagnosticului" subliniază valoarea necesară.
12. În rubrica "Date de cercetare morfologică" se înregistrează textul integral al concluziilor morfologice din diagrama medicală a pacientului ambulator (un extras din istoricul medical).
13. În secțiunea „Data diagnosticului“ în pozițiile desemnate data diagnosticului înregistrate în ordinea următoare: ziua (2 cifre), luna (2 cifre), anul (4 cifre). Deoarece data diagnosticului indică data instrumentului medicale pe baza cărora este umplut cu liste de verificare.
14. În „data de a lua în considerare“ în poziții desemnate este înregistrată la data la care pacientul are un cont clinic în ordinea zilei (2 cifre), luna (2 cifre), an (4 cifre).
15. În „data de anulare a înregistrării“ în pozițiile desemnate data retragerii unui pacient înregistrat cu un dispensar (deces), în următoarea ordine: ziua (2 cifre), luna (2 cifre), an (4 cifre).
16. În „motivul retragerii din dispensar“ indică informații despre motivul pentru radierea: monitorizarea termenul limită (pentru boli precanceroase și basaliomas pielii), cedări ale pacientului din zona de servicii organizației din sănătate, asistență medicală, non-confirmarea diagnosticului de cancer sau precancer boală, din cauza căreia pacientul a fost pus pe un cont clinic, moartea pacientului.
17. În rubrica "Înregistrări privind modificarea diagnosticului, boli concomitente, complicații", sunt înregistrate informații relevante, inclusiv informații privind apariția unui nou neoplasm malign la pacient.
18. Tabela "Controlul vizitei" indică datele următoarelor vizite de urmărire, numite de medicul oncologic, precum și datele privind prezența pacientului pentru vizitele de urmărire.
19. Tabelul „Măsuri terapeutice și profilactice (spitalizare, tratament balnear, angajare, transferul de handicap)“ identifică principalele măsuri terapeutice și preventive.
20. La sfârșitul cardului de control, numele și inițialele medicului oncologic sunt indicate (lizibile).
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: