Academia Medicală din Moscova. I. M. Sechenov
B receptorul de reglare a receptorilor de angiotensină II (ARB) este în prezent un medicament frecvent utilizat (LS) în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială (AH).
Numeroase studii multicentrice și-au dovedit eficacitatea și tolerabilitatea bună la pacienții de orice vârstă, sex, rasă, sub orice varianta de hemodinamică. Aceste medicamente sunt bine combinate cu alte medicamente antihipertensive (AGP), precum și cu agenți de reducere a lipidelor, diuretice și glicozide cardiace.
Angiotensina II (AT II) își realizează efectul prin receptori specifici. În prezent, funcțiile a trei tipuri de receptori AT II au fost studiate cel mai mult, fiecare dintre acestea reglează procesele multidirecționale în celule. Astfel, acționând asupra receptorilor AT1 (receptori de tip 1) pot fi realizate efectele adverse ale AT II, cum ar fi vasoconstricția, creșterea și proliferarea celulară, creșterea producției de aldosteron și catecolamine, sodiu și retenție de apă, a crescut sinteza endotelina-1. Stimularea receptorilor AT2 (tip receptor 2) este, în mod contrar, vasodilatația, inhibarea proliferării celulare, creșterea producției de NO și natriuresis. Inhibarea activatorului de plasminogen I este asociată cu expunerea la receptorii AT4 [1].
Principalele diferențe între ARB și enzima de conversie a angiotensinei (inhibitorii ECA) sunt:
• să ofere o cale alternativă de acțiune asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) la nivelul receptorilor,
• nu afectează sistemul de bradikinină și alte peptide,
• afectează selectiv numai receptorii AT1 și blochează astfel efectele negative ale AT II, fără a suprima funcția receptorilor AT2.
Astfel, mecanismul acțiunii antihipertensive a ARB este asociat în mod direct cu blocarea receptorilor AT1 și, indirect, cu stimularea receptorilor AT2 (vezi figura).
ARB-urile pot pătrunde în bariera hemato-encefalică și pot inhiba activitatea receptorilor AT1 presinaptici ai neuronilor simpatici care reglează eliberarea norepinefrinei. Prin urmare, este imposibil să se excludă prezența mecanismelor centrale de acțiune antihipertensivă a ARB.
Aceste mecanisme asigură principalele efecte ale ARB-urilor, care au multe în comun cu efectele inhibitorilor ACE (Tabelul 1).
Frecvente pentru aceste clase de medicamente sunt efectele antihipertensive și efectele organoprotectoare, o scădere a producției de aldosteron de către cortexul suprarenalian, o scădere a producției de adrenalină și norepinefrină.
În același timp, între ele există diferențe: inhibitori ai ECA pentru suprimarea tipică a activității ACE, reducerea angiotensinei II și ridicarea bradikinină și prostaglandine în plasma sanguină și pentru ARB - efectul asupra receptorilor de angiotensină II și bradikinina nici un efect asupra sistemului.
Continuând de aici, întrebarea este naturală: în favoarea căreia apar diferențele existente? Evident, lipsa de influență asupra sistemului bradykinin are avantajele și dezavantajele sale. Pe de o parte, aceasta poate fi cauza eficienței inferioare a ARBs antihipertensive, pe de altă parte - lipsa de efect asupra metabolismului bradikinină explică apariția rară a acestui efect secundar al inhibitorilor enzimei de conversie, cum ar fi tusea.
Utilizarea pe termen lung a inhibitorilor ACE poate duce la activarea căilor alternative de formare a AT II, care nu sunt asociate cu acțiunea ACE. Ca urmare, ACEI nu este capabil să elimine complet efectul AT II, care poate fi motivul eficacității lor insuficiente. În astfel de situații, un ARB va avea un avantaj absolut, asigurând o blocadă mai completă a RAAS-ului.
O altă diferență importantă există între ACEI și ARB. Reduce la faptul că ACE inhibă formarea AT II și prin aceasta slăbește-o ca mediată negativ prin receptorii AT1 și fiziologic, mediată prin efectele receptorului AT2. Dimpotrivă, ARB, blocând selectiv receptorii AT1, inhibă proliferarea și provoacă vasodilatație, stimulează receptorii AT2.
Clasificarea subtitrare
Primul reprezentant al ARB a fost saralazina, un medicament neselectiv care nu a fost folosit pe scară largă din cauza dezintegrării rapide în organism și a necesității administrării sale intravenoase.
Prin structura chimică, ARB poate fi împărțită în patru grupe:
1) derivați bifenili ai tetrazolului: losartan, irbesartan, candesartan;
2) derivați non-bifenil ai tetrazolului: telmisartan;
3) neotrazoli non-bifenil: eprosartan;
4) compuși non-heterociclici: valsartan.
Telmisartanul, eprosartanul, valsartanul și irbesartanul sunt forme de dozare active. Candesartanul și losartanul sunt promedicamente și devin active după o serie de transformări metabolice în ficat. Losartan are metaboliți activi, care au o acțiune mai puternică și mai lungă decât medicamentele în sine.
Efecte farmacodinamice ale ARBs sunt vasodilatația sistemică, reducerea rezistenței vasculare periferice totale (TPR), efecte natriuretice, efecte antiproliferative și efectul organo.
Tabelul 1. Efectele inhibitorilor ACE și al SUV-ului
Mecanisme de acțiune antihipertensivă a inhibitorilor ACE și ARB.
Indicații pentru utilizare
A acumulat în ultimul deceniu, experiența în utilizarea ARB-urilor a extins semnificativ indicațiile pentru utilizarea acestei clase de AHP.
Astfel, în liniile directoare europene pentru prevenirea și tratamentul hipertensiunii arteriale [6] a indicat că BRA ca antihipertensivi mai afișează pacienții hipertensivi combinate cu insuficiență cardiacă sau disfuncție ventriculară stângă asimptomatică, Nam cu diabet zaharat de tip 2, microalbuminurie diabetice (MAU), proteinuria, LVH precum și la pacienții cu tuse care au apărut în timpul tratamentului cu ACEI.
Reacții adverse și contraindicații
Clasa ARB are un profil de siguranță și o portabilitate bună. Reacții adverse posibile - slăbiciune, amețeli, cefalee și fenomene dispeptice (amărăciune în gură, greață) - apar la 13-15% dintre pacienți. Efectele secundare în cele mai multe cazuri sunt ușoare și necesită retragerea medicamentului în medie (pe baza rezultatelor studiilor multicentrice mari) la doar 2,3% dintre pacienți. Tusea uscată cu ARB apare numai la 0,5-0,8% dintre pacienți. Sindromul de abstinență nu este marcat.
Contraindicații la numirea unui ARB este o hipersensibilitate individual, sarcina si alaptarea, hiperkaliemia, stenoza arterei renale bilaterale (AP) (stenoza arterei numai funcționale ale rinichilor), vârsta copiilor.
concluzie
ARB, având în vedere particularitățile mecanismului acțiunii lor, au un număr de avantaje importante față de inhibitorii ECA, ceea ce face ca utilizarea lor în tratamentul pacienților cu AH să promite, inclusiv în prezența bolilor concomitente. În primul rând, ARB-urile oferă o blocadă mai completă și mai selectivă a RAAS decât ACEI. În al doilea rând, efectul ARB este mai specific decât cel al ACEI. Spre deosebire de inhibitorii ACE, ARB nu afectează activitatea altor sisteme neuroumorale, care sunt asociate cu astfel de efecte secundare tipice pentru ACEI ca tuse uscată și angioedem. Selectivitatea și specificitatea mai mari ale blocadei RAAS explică o mai bună tolerabilitate a ARB decât inhibitorii ECA.
Cu toate acestea, nu există un răspuns clar la întrebarea: care dintre clasele de medicamente - inhibitorul ACE sau ARB - ar trebui să li se acorde prioritate în alegerea terapiei antihipertensive? Ambele clase de medicamente dau efecte farmacodinamice similare, ambele clase de medicamente în recomandările actuale europene pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt practic aceleași indicații pentru numirea. Datorită selectivității ridicate a acțiunii, ARB-urile sunt o alternativă pentru tolerabilitatea scăzută a inhibitorului ECA.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: