Retenția de lichid în organism și formarea sindromului edematos este manifestarea tipică și cea mai proeminentă a CHF. Prin urmare, terapia de deshidratare este una dintre cele mai importante componente ale tratamentului de succes al pacienților cu CHF.
Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că mecanismele neurohormonale complexe sunt implicate în dezvoltarea sindromului edematos, iar deshidratarea fără minte produce numai efecte secundare și o reținere a fluidului "ricochet". Ceea ce se caracterizează ca edem este acumularea de lichid în spațiul extracelular. Prin urmare, pentru a separa acest fluid de corp, este necesar să efectuați trei etape:
1. Excesul de lichid trebuie mai întâi transferat din fluidul extracelular în patul vascular.
Pentru a efectua prima etapă utilizează diuretice active (diuretice), care prin reducerea volumului sanguin și a presiunii hidrostatice facilitează trecerea lichidului din spațiul extracelular în fluxul sanguin. În această etapă, este eficientă utilizarea medicamentelor hemodinamice active (medicamente inotropice pozitive) și în special a modulatorilor neurohormonali (inhibitori ECA, APA). Un instrument important în această etapă este de a crește oncotică (introducerea de medicamente sau de albumină din plasmă) și presiunea osmotică (utilizarea antagoniștilor de aldosteron, schimbul de ioni de armare și reduce severitatea diluție hiponatremie).
2. Este necesar să se livreze acest exces de lichid rinichilor și să se asigure filtrarea acestuia.
În acest stadiu, utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc filtrarea renală este eficientă. La o aritmie ciliară este de dorit să se utilizeze doze mici de digoxină. Cu hipotensiune arterială și ritm sinusal, se utilizează agenți inotropici pozitivi, dintre care dopamina este excretată. Datorită efectului asupra receptorilor dopaminergici, acest medicament crește proporția fluxului sanguin renal. La un nivel SBP mai mare de 100 mm Hg. Art. utilizarea eficientă a euphillinului.
3. Dacă urina primară intră în tubul renal, reabsorbția trebuie blocată, ceea ce va asigura eliminarea excesivă a lichidului din organism. Doar în punerea în aplicare a acestei etape, diuretice proprii sunt indispensabile.
Numai atunci când aceste trei condiții sunt îndeplinite, este posibil să se obțină o diurisă pozitivă și procesul de deshidratare va începe.
În consecință, diureticele îndeplinesc funcția numai a uneia dintre componentele tratamentului de deshidratare. Prin urmare, utilizarea diureticelor trebuie să fie strict valabile, combinate atent cu modulatori neurohormonali, cum ar fi inhibitorii ECA și antagoniștii de aldosteron și medicamente, reținerea lichidului în fluxul sanguin și îmbunătățirea fluxului sanguin renal și filtrare.
Foarte ciudat, dar nu s-au efectuat studii serioase cu placebo controlat asupra utilizării diureticelor (cu excepția antagoniștilor de aldosteron), deci toate dispozițiile se bazează pe opinia experților. În mod formal, acest lucru ar trebui să corespundă gradului de evidență a lui C, dar experții Societății Europene de Cardiologie au făcut o excepție și, având în vedere vasta experiență practică în tratarea diureticelor, gradul de evidență este mărit la A (a se vedea și tabelul 1).
Indicații. Dozele și durata acțiunii diureticelor în tratamentul pacienților cu CHF
* - cu apnee în somn pronunțat, acetazalomida este prescrisă în doze de 250-500 mg zilnic, cu o oră înainte de a merge la culcare. ** - se referă la utilizarea spironolactonei cu exacerbarea CHF împreună cu diureticele din buclă ca diuretic care economisesc potasiul. *** - utilizarea antagoniștilor de aldosteron necompetitivi ar trebui limitată doar la cazurile de hipokaliemie în prezența diureticelor active cu intoleranță la ms (sau incapacitatea de a folosi) spironolactonă
Principalele prevederi ale terapiei de deshidratare, inclusiv utilizarea diureticelor, sunt după cum urmează:
1. Diureticele (diureticele) sunt utilizate pentru a elimina sindromul edematos și pentru a îmbunătăți simptomele clinice ale pacienților cu CHF. Cu o bună aplicare, aceste fonduri pot reduce numărul de spitalizări, ceea ce corespunde realizării a două din cele șase obiective principale în tratamentul CHF. Diureticele nu încetinesc progresia CHF și nu îmbunătățesc prognosticul pacienților. Influența lor asupra calității vieții în caz de direcție greșită (doze de impact la fiecare 3-4-5-7 zile) poate fi chiar negativă.
2. Tratamentul cu diuretice începe doar cu semne clinice de stagnare (stadiul II A, II FC conform clasificării OSSN). Pentru viitor, diureticele nu sunt tratate, deoarece, așa cum am menționat mai sus, nu încetinim progresia CHF.
3. Tratamentul cu diuretice începe cu aplicarea celor mai slabe medicamente eficiente la acest pacient. Se utilizează de preferință un diuretic tiazidic (hidroclorotiazida) și numai atunci când acestea sunt ineficiente de transfer la destinație puternic „în buclă“, diuretice (furosemid, acidul etacrinic, bumetanid, torasemidului).
4. Tratamentul trebuie început cu doze mici (în special la pacienții care nu au primit diuretice anterioare), apoi alegând doza conform principiului quantum satis.
5. Diureticele sunt împărțite în grupuri, respectiv localizarea acțiunii în nefron. Cel mai slab dintre inhibitorii diuretice ai anhidrazei carbonice (acetozolamida) acționează asupra tubulilor proximali. În cortical membrelor porțiunea ascendentă a buclei Hanle și porțiunea inițială a tubului distal - diuretice tiazidice și tiazidice (hidroclorotiazidă, indapamida, clortalidonă). Cele mai puternice diuretice din buclă (furosemid, acid etacrinic, bumetanid, torasemid) sunt toate genunchiul ascendent al bucla lui Henle. La tubii distali - competitivă (spironolactonă) și antagoniștii (triamteren) aldosteron necompetitivă, aparținând grupei de diuretice care economisesc potasiu. [20, 177, 205, 206, 213-215]
6. Principalul rol în tratamentul sindromului edematos la pacienții cu CHF este jucat de diureticele tiazidice și buclele.
Diureticele tiazidice (hipotiazidă) perturbă reabsorbția de sodiu în segmentul cortical al părții ascendente a bucla Henle și în partea inițială a tubulilor distal. Creșterea diurezei și a natriurezei cu 30-50%, sunt eficiente la un nivel de filtrare de până la 30-50 ml / min. Prin urmare, cu insuficiență renală, utilizarea lor este inutilă.
Hidroclorotiazida - principalul reprezentant al clasei de diuretice tiazidice, folosite, de regulă, la pacienții cu insuficiență cardiacă moderată (II FC), și ar trebui să fie considerate ca medicamentul de pornire utilizat pentru a trata sindromul de edem. Doza inițială de 25 mg maximum 100 mg, t. K. Dacă este depășită, efectul diuretic al creșterii minim și riscul de efecte secundare tipice crește substanțial. Ca și în cazul tuturor diuretice active, saluretice, inclusiv bucla (acțiune bazată pe reducerea reabsorbției de sodiu și fluid osmotic legat), principalele dezavantaje sunt hiperactivării SRAA care conduce la retenția de lichide de rebound, și tulburări electrolitice (hipopotasemie și hipomagnezemia). Pe locul al treilea în importanță sunt tulburări metabolice cauzate de hidroclorotiazidă datorită unei scăderi în sânge (creșterea glicemiei și a colesterolului) circulant.
Prin urmare, utilizarea de diuretice tiazidice și buclă, și ar trebui să fie întotdeauna combinate cu blocante ale SRAA (inhibitori ai ECA, ARA, antagoniștii de aldosteron) și medicamente care economisesc potasiu (antagoniștii de aldosteron, triamteren mai puțin). Trebuie amintit faptul că hidroclorotiazida, cu toate efectele sale pozitive, medicamentul care necesită o aplicare atentă și corectă, pentru a evita efectele adverse grave.
Indapamida în profilul de siguranță este semnificativ superioară hipotiazidei, dar datele privind utilizarea sa în tratamentul CHF sunt în prezent insuficiente. Un alt reprezentant al acestei clase de diuretice, chlorthalidona, este utilizat în mod obișnuit în tratamentul pacienților cu AH, dar și ca indapamid, poate fi utilizat la pacienții cu o etapă inițială de CHF cu o funcție de filtrare conservată a rinichilor.
Din păcate, în Rusia nu este cel mai puternic membru diuretice tiazidice moderne - metolazonă (doze situat între 2,5 la 10 mg), care în Statele Unite, este considerat ca fiind un adaos de bază pentru diureticelor cu sindromul hidropica refractar.
diuretice de ansă (furosemid, acidul etacrinic, bumetanid, torasemid) cele mai eficiente diuretic blocarea reabsorbtia de sodiu în toată partea ascendentă a ansei lui Henle, și păstrează activitatea chiar și cu CRF și filtrare> 5 ml / min. Cu alte cuvinte, acestea sunt eficiente chiar și în cazul insuficienței renale. Pentru astăzi, diureticele din buclă reprezintă baza pentru tratamentul sindromului edematos cu CHF.
Un lider necondiționat în tratamentul sindromului edematos de peste 40 de ani este furosemidul. Medicamentul se utilizează atât sub formă de injecții intravenoase, în special cu exacerbări ale CHF, fie sub formă de comprimate pentru tratamentul prelungit de întreținere a pacienților cu II-IV FC CHF. Doze de furosemid - începând de obicei 20-40 mg, maximum până la 500-600 mg, deși există date privind utilizarea de doze mult mai mari (până la 1800 mg). Efectul diuretic al medicamentului durează 6-8 ore, deci astăzi pentru tratamentul celor mai severi pacienți se poate recomanda de două ori (și în stări critice și de trei ori) utilizarea zilnică de furosemid, ca alternativă la creșterea dozei unice. Utilizarea furosemidei este plină cu aceleași efecte secundare ca și hipotiazidul. Cele mai grave pot fi considerate hipopotasemie și hipomagneziemie, activitate crescută a RAAS, hiperglicemie și o creștere a nivelului de colesterol. Drumul este utilizarea de doze adecvate și combinația cu blocantele RAAS (inhibitori ECA, APA) și în special cu antagoniști ai aldosteronului, care ajută la prevenirea tulburărilor electrolitice.
acidul etacrinic (doza de 25-50 mg / zi, maxim 250 mg) în proprietăți diuretice caracterizate prin mica fuosemida, cu toate că structura chimică nu este numai ce conține un diuretic într-un resturi de acid sulfomoilnoy moleculă. Prin urmare, prin adaptarea și scăderea eficacității furosemidei, poate fi justificat un transfer temporar al pacienților dependenți de diuretice la administrarea de acid etacrinic. În etapele ulterioare ale CHF, cu sindrom edematos refractar, este posibilă o combinație de furosemid și acid etacrinic.
Similar cu proprietățile diuretice ale furosemidului și acidului ethacrynic și bumetanidă - doza inițială de 0,5-1,0 mg, maxim până la 10 mg. Trebuie remarcat faptul că, în Rusia, bumetanida este de obicei utilizată în doze care nu depășesc 2 mg, ceea ce, în cazuri grave, nu este suficient pentru a realiza diureza optimă. Prin urmare, sa constatat că bumetanidul este mai slab decât furosemidul, deși acest lucru nu este adevărat.
Torasemida este un diuretic tipic de buclă, care blochează reabsorbția de sodiu și apă în partea ascendentă a buclei Hanle. Prin proprietăți farmacocinetice, este superior Furosemid, Torsemida este o absorbție confortabil și previzibil, în comparație cu furosemidul și biodisponibilitatea sa independentă de masă și aproape de două ori mai mare decât cea a furosemid.
În cazul insuficienței renale, timpul de înjumătățire al torasemidei nu se modifică (metabolizarea hepatică = 80%).
Dar principala diferență pozitivă dintre torasemidă și alte diuretice cu buclă este efectele sale suplimentare, în special cele asociate cu blocarea simultană a RAAS.
A fost demonstrat efectul blocant dependent de doză al torasemidei asupra stimulării stimulării angiotensinei II de calciu în celule.
Numeroase studii au arătat efectele antialdosteronice ale torasemidei, însoțite de o îmbunătățire a proprietăților diastolice ale miocardului.
Astfel, utilizarea torasemidei permite depășirea principalelor dezavantaje ale terapiei active diuretice. Nu numai intensitatea acțiunii diuretice este intensificată, dar efectele secundare sunt blocate (tulburări electrolitice și activarea RAAS).
In studiile comparative cu furosemid controlată, torasemidă a demonstrat o eficacitate mai mare clinica si tolerabilitatea, precum si capacitatea de a reduce numărul de spitalizări repetate din cauza agravarea insuficienței cardiace. Intr-un studiu in Toric torasemidă a demonstrat capacitatea de a îmbunătăți influența prognosticul pacienților cu ICC, ceea ce face ca acest mediu diureticele moderne de alegere, în special în timpul tratamentului pe termen lung al decompensării simptomatice (nivel de evidență B). Prin urmare, torasemida este justificată ca un medicament diuretic de prima alegere în tratamentul pacienților cu CHF, conform ACC / AAS.
Inhibitorii anhidrazei carbonice, așa cum sugerează și numele, inhibă anhidraza carbonică enzimă în tubulii proximali renali este însoțită de o ușoară diurezei (creștere de până la 10-15%). diuretice Ca independent inhibitori ai anhidrazei carbonice în tratamentul insuficienței cardiace nu sunt utilizate din cauza lipsei efectului diuretic, dar crește diviziuni mai mici de sodiu „sarcina“ tubuli, crescând astfel eficiența unui diuretic puternic. Odată cu epuizarea anhidrazei carbonice enzimei după 3-4 zile de utilizare continuă, atsetozalamida activitate scade care necesita întreruperea tratamentului.
De aceea atsetoazolamid utilizat ca adjuvant la pacienții tratați cu diuretice activi (și tiazidice sau cu buclă). Administrată în doze de 0,25 mg de trei ori pe zi, timp de trei - patru zile dupa pauza de doua saptamani acest mediu acidifiat medicament care restabilește activitatea diuretic tiazidic și un diuretic de ansă, utilizarea pe termen lung, care de obicei se dezvolta alcaloză. Este combinația obligatorie de diuretice active și acetazolamida la pacienții cu ICC și tulburări pulmonare înrudite (nivel Evidence B).
Mai mult, există dovezi că utilizarea acetazolamida într-o doză de 0,25 mg pe oră înainte de culcare poate reduce gradul de apnee de somn, care poate complica cursul bolii la 40% dintre pacienții cu ICC (grad Dovada C).
Insuficiență cardiacă cronică
Fizioterapie pentru insuficiență cardiacă cronică
În mod tradițional, orice activitate fizică viguroasă nu a fost salutată în CHF din cauza temerii că încărcarea hemodinamică suplimentară ar duce la deteriorarea în continuare a funcției contractile a miocardului. Cu toate acestea, acest punct de vedere a fost respinsă de lipsa de corelare între funcția ventriculului stâng și rabotosposo.
Medicatia insuficientei cardiace cu fractiune de ejectie ventriculara joasa
Eficacitatea ridicată a medicamentelor care servesc drept bază pentru terapia pacienților cu CHF este confirmată de rezultatele studiilor mari randomizate. Rolul metodelor chirurgicale de tratare a acestor pacienți este în continuă creștere. O mare importanță este organizarea monitorizării în ambulatoriu. Deși măsurile legate de stilul de viață.
Principalele obiective ale tratamentului pacienților cu miocardită, cărora trebuie să le îndrepte terapia: prevenirea formării dilatării ireversibile a camerelor inimii; prevenirea dezvoltării CHF; prevenirea condițiilor pacientului care afectează viața (tulburări severe de ritm și de conducere).
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: