Literatura rămâne raportare slabă a ulcerelor nespecifice ale intestinului subțire. Prima lucrare extinsă în literatura rusă dedicată acestei probleme aparține SM Rubashev (1928). Până în 1961, am reușit să găsim o descriere a 47 de cazuri de ulcere nespecifice ale intestinului subțire. S. 3. Kletskin și BA Berlinskikh în 1965 au colectat 130 de cazuri în literatura internă și au adăugat propriile lor 9 (în total 139). În cele ce urmează o descriere a încă 29 observații: DV Fedotkin, EL Kenng (1967) - 9, A. Kutepov (1968) - 19, PA Sazhenin VS Curco (1974) - 1. Trebuie să presupunem că acestea nu sunt exhaustive, dar sunt aproape de datele despre adevăr - în literatura internă au fost descrise aproximativ 200 de ulcerații ale intestinului subțire. Această boală este, de asemenea, rară în alte țări. Watson, în 1963, în literatura mondială a descoperit o descriere a doar 170 de cazuri de ulcere nespecifice ale intestinului subțire (Anderson, Drake, Beal, 1966).
Localizarea ulcerului intestinului subțire
Patogenia ulcerului peptic al intestinului subțire este particulară și diferă semnificativ de patogeneza ulcerelor gastrice și a ulcerelor duodenale. O caracteristică a patogenezei ulcerelor intestinului subțire este tendința lor de distrugere rapidă a peretelui organelor, ceea ce provoacă o perforație foarte frecventă și o complicație cu sângerare masivă. La penetrarea ulcerelor intestinului subțire nu sunt înclinate. Au fost descrise doar câteva cazuri de penetrare a ulcerului în părțile superioare ale intestinului. În timpul procesului de perforare rapidă, frecventă, uneori însoțită de sângerare în peretele intestinal și mezenter, sunt obligați să se gândească la participarea factorilor alergici în etiologia și patogeneza ulcere intestinale mici. Ulcerul cronic în timpul cicatrizării și dezvoltării periproceselor poate fi cauza obturației sau strangulării intestinului.
Iată una dintre observațiile sale referitoare la perioada de lucru în Novosibirsk.
Pacientul cu vârsta de 44 de ani (istoricul cauzei 671) a fost dus la secția chirurgicală a primului spital clinic prin ambulanță la 08.05.52 la ora 13.00. 20 min. în intoxicație alcoolică, cu plângeri de dureri de crampe în abdomen și vărsături. Pacientul de înălțime medie, câteva consum redus de energie, gemând, opri perioade sporite să țipe, care coincide cu neliniște, manifestate în ipostaze bizare de a lua în căutare de dispoziții pentru a atenua suferința. Vărsăturile sunt observate cu un lichid murdar cu o tentă verzui. Întrebările au fost în zadar. Am reușit doar să aflu că am băut o mulțime de vodcă cu o seară înainte. M-am trezit dimineața de durerile din stomac. Anterior nu a avut niciodată o durere de stomac.
Starea generală a pacientului este de severitate moderată. Puls ritmic, umplere satisfăcătoare, 78 de lovituri într-un minut. Limitele inimii sunt în limitele normale, tonurile sunt oarecum mutite, dar curate. Plămânii nu sunt afectați.
Limba este acoperită dens cu o acoperire brună-maronie, uscată. O mulțime de dinți lipsesc. Abdomenul este plat, jumătatea superioară este puțin implicată în actul de respirație. Când palparea are o durere ascuțită în jumătatea inferioară a abdomenului. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este incert. Cu percuție a găsit o scurtare a sunetului în regiunea ileală stângă. Tulburarea hepatică a fost păstrată. Palparea cavității abdominale este imposibilă din cauza tensiunii bruște a mușchilor din peretele abdominal anterior. Auscultura este tăcere. Ampulul rectului este gol, o formare elastică dureroasă, asemănătoare cu o formă intestinală, este palpabilă la stânga.
Odată cu diagnosticul de "obstrucție intestinală, peritonită", pacientul este dus la masa de operație.
Funcționare. Sub anestezie cu eter o incizie mediană în straturi este deschis cavitatea abdominală inferioară, care a fost izolat dintr-un număr mare de hemoragie miros urât mirositoare lichid tulbure. Adiacent buclele Insertul hyperemic intestinului brusc cu floare fibrinopurulent. Pe una dintre buclele ileale găsit deschiderii, rotunjit în diametru la 2,5 cm. Marginile orificiilor perforate neuniforme, mărginite de proeminente mucoasa, serosa îngroșat și condensat. În lumenul intestinului, sunt vizibile cheaguri de sânge. Pelvis - un număr mare de amestec fluid muco-purulent conținutului intestinal și reziduurile alimentare nedigerate (bucăți de roșii, eggshell). De-a lungul intestinului și mesenteriei există multe hemoragii mici. La rădăcina ileonului mezenter, în apropierea orificiilor perforate hemoragie mare, care acționează lungime formarea ca kolbasovidnogo de 10 cm. Dupa abdominale rezecția toaleta intestinului peste 8 cm, urmată de impunerea pe porțiunea enterostomie exterior maloizmenenny ileonului. În cavitatea abdominală au fost introduse 400 000 de penicilină EL. Două benzi de cauciuc sunt aduse pe partea laterală a căpriorilor abdominali și una pe pelvisul mic. Coaserea unei rani. Perioada postoperatorie a continuat fără complicații. 23.06 52 de pacienți au fost evacuați din clinică în stare bună.
Studiul microscopic al medicamentului - în marginea ulcerului există necroza țesuturilor și impregnarea cu leucocite. Nu au fost găsite modificări specifice.
Ulcerele sunt cel mai adesea localizate în ileon, dar se găsesc și în alte părți ale ileului (Figura 59). Potrivit lui KD Toskin (1955), jumătate dintre pacienți au ulcere localizate în ileonul terminal și 1/3 în partea inițială a bolnavului. De regulă, ulcerul este unic. AG Kutepov (1968) de la 19 pacienți din 15 a găsit un singur ulcer, în două - două ulcerații și în trei - trei (toate perforate). Dimensiunea ulcerului este de la 0,5 la 1,5-2,5 cm.
Tabloul clinic al intestinului necomplicate mici ulcere inexpresive: dureri abdominale recurente, uneori agravate după mese, uneori diaree, balonare, „un sentiment de motilitate,“ și alte simptome care pot fi și în multe alte boli,
Principala manifestare a ulcerului intestinului subțire este perforația în cavitatea abdominală. Momentele provocatoare pot servi ca hrană abundentă, alcool, activitate fizică. La aproximativ jumătate dintre bolnavi, boala începe brusc, cu sănătate completă.
Boala începe cu dureri bruște în abdomen, la care pacienții sunt comparați cu cuțitul. Durerea apare adesea în jumătatea inferioară a abdomenului, dar adesea - și în epigastru. Pacienții își iau o poziție forțată, strigă de durere, care, spre deosebire de ulcerul perforat al stomacului, este însoțit de vărsături repetate dureroase. Abdomenul devine doskoobraznym, limba se usuca repede, la primul puls lent întețește brusc, intoxicației în creștere - se dezvoltă peritonită difuză, cu care și să livreze pacientul la spital.
La pacienții cu ulcere perforate ale intestinului subțire, intoxicația crește foarte rapid. Într-o perioadă scurtă de timp, se dezvoltă mari schimbări în formula sângelui alb. Numărul Cu apare o ușoară creștere sau leucocitele, inclusiv deplasare stânga ascuțite normale, eozinofile dispar, se reduce foarte mult de limfocite și monocite, ceea ce indică faptul că inhibarea răspunsurilor organismului. În consecință, simptomele caracteristice ale unui ulcer perforat al intestinului subțire este junghi bruscă (se întâmplă și perforarea peretelui stomacului) și vărsături (care este atunci când un ulcer peptic perforat este foarte rar).
La o proporție mai mică de pacienți, prima manifestare a ulcerului intestinal mic este sângerarea masivă. Imaginea clinică depinde de intensitatea sângerării și de caracteristicile reacțiilor pacientului. Feszler (1964) consideră că la 4,5% dintre pacienți sângerarea gastrointestinală masivă este asociată cu ulcerele jejunului. Imaginea clinică la unii pacienți constă în două complicații: perforație și sângerare masivă.
Cuieratura îngustă a lumenului intestinului și deformarea provoacă simptome ale unei clinici în creștere treptată a obstrucției intestinale. Ulcerul, însoțit de penetrare și periproces, poate da o imagine a obstrucției intestinale acute, în special severă în localizarea ulcerului în părțile superioare ale intestinului subțire.
Diagnosticarea ulcerelor cronice ale intestinului subțire este aproape imposibilă. Ulcerele complicate prin perforare, sângerare sau obstrucție intestinală sunt, de asemenea, prost recunoscute. Pacientii de obicei sunt operate cu un diagnostic de „ulcer perforat al stomacului“, „apendicita acută“, „obstrucție intestinală“, în sângerare masivă de multe ori cred că de ulcer duodenal sau tumora descompunere.
Punctul de plecare în diagnosticarea ulcerelor perforate ale intestinului subțire poate servi drept durere în pumni în abdomenul inferior, vărsături repetate, peritonită și gaz în cavitatea abdominală. Aerul din cavitatea abdominală este detectat la aproximativ 40% dintre pacienți (DV Fedotkin, EA König, 1967).
În diagnostic, trebuie utilizat întregul complex de studii ale pacientului cu patologie abdominală acută. Cea mai importantă condiție trebuie să fie implementarea regulii de bază a intervenției chirurgicale de urgență: cu simptomatologia peritonitei - o operație imediată. Diagnosticul în astfel de cazuri este specificat pe masa de operație. Eroarea diagnostică a chirurgului care nu a recunoscut cauza peritonitei nu va face rău pacientului. Greseli tactice grave, întârzieri în operațiune. La pacienții cu ulcere perforate ale mici întârziere intestinului în funcțiune este deosebit de periculoasă, deoarece peritonita dezvoltă rapid, viguros și să ofere o rată foarte ridicată a mortalității, chiar și după operațiunile în primele ore după perforarea.
Un grup special constă în pacienți cu ulcere perforate ale intestinului subțire, dezvoltați după operații pe stomac sau în alte organe ale cavității abdominale (ulcere de stres). Alnor, Ehlers (1962) a operat pe 40 de pacienți cu astfel de ulcere și a observat la un număr de pacienți o tendință de reapariție a procesului ulcerativ.
Tratamentul depinde de forma ulcerului. Ulcerele cronice nu sunt recunoscute și, prin urmare, este imposibil să se prevadă tratament specific. Prurodnye ulcere sunt supuse unui tratament chirurgical imediat. Încă o dată, atragem atenția asupra severității și vitezei dezvoltării peritonitei la pacienții cu ulcere perforate ale intestinului subțire. Aceasta nu este partea descifrată a patogenezei.
Operația este de a sutura gaura perforată. Este necesar ca, înainte de suturare, să se taie ulcerul, deoarece este posibilă reperforarea. Resecția intestinului nu trebuie făcută, complică semnificativ operația și agravează rezultatele. Indicația pentru rezectie sunt mari schimbări ale peretelui intestinal, coturi, contracția cicatrice, infiltrate suspectate de cancer sau un anumit procedeu. După excizia rănilor ulcerații ale intestinului suturate în direcția transversală cusătură decker. Este necesar să se efectueze o cavitate minuțioasă toaletă abdominale, peritonita clătite cu soluții exprimate de antibiotice, cu 0,8% sodiu metiluracil, drena benzi de cauciuc sintetic și tuburi și pentru purulentă peritonită cu exudatul fibrinoasă și suprapuneri furnizează o clătire constantă sau intermitentă a cavității abdominale. Este recomandabil să se administreze inhibitori ai proteinazelor și agenților de desensibilizare.
Dificultăți mari pot fi prezentate prin operație, cu penetrarea ulcerului în organele vecine, prezența infiltrațiilor și a fistulelor inter-intestinale. În acest sens, observarea lui Dyck (1963) este de mare interes. La pacientul cu vârsta de 40 de ani, cu ocazia ulcerului perforat al unui jejun în 16 cm de la un teacă din Treitsa, a fost făcută o rezecție a intestinului cu o anastomoză impunătoare într-o parte. Datorită marginilor dense, ulcerații ulcerale erau imposibile. După 7 luni, a fost efectuată oa doua operație pentru un ulcer dureros care penetrează colonul transversal și mezenterul ei, o rezecție a intestinului transversal și subțire. După 7 luni și jumătate, pacientul a decedat din cauza anemiei progresive și epuizării. Un ulcer sângerând din anastomoza intestinului subțire și un mesaj (fistula) cu intestinul gros au fost găsite pe secțiune.
Umflarea ulcerelor necesită rezecție parțială sau circulară a intestinului. Diviziile îngustate ale intestinului sunt supuse rezecției prin aplicarea anastomozelor până la capăt.
Rezultatele tratamentului ulcerelor perforate ale intestinului subțire sunt nesatisfăcătoare. Mortalitatea atinge 50% (KD Toskin, D V. Fedotkin, EA König, 1967; C, 3. Kletskin, BA Berdinskikh, 1968). Se pare că acest lucru se datorează condiției grave a pacienților și neglijării peritonitei. În DV Fedotkin, EA Koenig, din 9 operați, au murit doi, care au ajuns la sfârșitul zilei după perforare. La A. G. Kutepova a murit 19 pacienți 4. Mortalitatea este foarte mare și nu este complet de înțeles. A. Gabay explică acest lucru prin intervenția chirurgicală târzie din cauza ambiguității imaginii clinice, dar acest lucru este greu de înțeles, deoarece peritonita acută a oricărei etiologii este o indicație pentru o laparotomie imediată.
Domenii de specializare
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: