Institutul Central de Cercetare a Tuberculozei RAMS,
Departamentul de Tuberculoză al Universității de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova
chimioterapie cauzala joaca un rol principal in randul tratamente pentru tuberculoza, care includ, de asemenea, regimul de sănătate de protecție, un regim alimentar echilibrat, terapie patogenic, terapie colaps, tratament chirurgical și spa. Efectul terapeutic al medicamentelor anti-tuberculoză pe baza acțiunii lor bacteriostatică sau bactericidă împotriva Mycobacterium tuberculosis (TMB), care are ca rezultat o reducere a populațiilor bacteriene la pacient.
Grupul de medicamente utilizate pentru tratamentul tuberculozei este foarte mic și include compuși chimici eterogeni - antibiotice și agenți chimioterapeutici.
Principalii agenți anti-tuberculoză astăzi sunt izoniazida, rifampicina, streptomicina, pirazinamida, etambutol, tioatsetazon. Primele două dintre aceste medicamente au o acțiune bactericidă și sunt capabile să omoare rapid un număr mare de MBT activ multiplicat [1].
Al doilea medicament anti-TB - kanamicină, amikacină, capreomicină; etionamida (protionamida); ofloxacină, ciprofloxacină; cicloserină (terizidonă); PASK - numit în cazurile în care, din anumite motive, este imposibil să se utilizeze active fixe [2].
O jumătate de secol în urmă, la scurt timp după primele medicamente anti-TB, durata tratamentului a fost relativ scurt (1 până la 3 luni), chimioterapie a oferit un efect fantastic, permițând rezonabil să se ia în considerare tratamentul tuberculozei problemă rezolvată. Cu toate acestea, experiența Ftiziatrie în următoarele decenii, a arătat că, după o proliferare intensă a populației bacteriene este suprimată ca urmare a chimioterapiei, a continuat persistența micobacteriilor. care sunt conservate, în principal, intracelular (în interiorul fagocitelor). Este foarte dificil să suprimați activitatea vitală a acestei părți a MBT, deoarece majoritatea agenților chimioterapeutici nu acționează asupra micobacteriilor localizate intracelular. De asemenea, sa constatat că, în monoterapie (tratamentul cu un medicament anti-tuberculoză), consumul neregulat de medicamente, se formează rapid rezistența la MBT a medicamentului.
Astfel, a fost justificată administrarea simultană a mai multor medicamente anti-tuberculoză, au fost create noi medicamente pentru chimioterapie, durata tratamentului a crescut treptat și a ajuns la 12-18 luni, ceea ce nu a fost întotdeauna justificat. Sa constatat că eficacitatea scăzută a tratamentului tuberculozei se datorează mai mult consumului neregulat de droguri decât durata necorespunzătoare a acestuia. În decursul ultimului deceniu, OMS a recomandat în multe țări introducerea unei metode pentru chimioterapia controlată pe termen scurt (DOTS). care a fost eficientă și a permis scurtarea duratei tratamentului la 6-9 luni datorită utilizării regimurilor raționale de chimioterapie.
Termenul „regim de chimioterapie“ include o anumită combinație de medicamente chimioterapie, doza lor, metoda de utilizare într-o doză zilnică unică sau divizată în 2-3 doze, calea de administrare (orală, intravenoasă, aerosoli, injecții endobronhiale, rectal) și ritmul de recepție (zilnic sau intermitent).
Cursul chimioterapiei antituberculoase constă în două faze. Scopul primei faze - intensiv - de a suprima reproducerea populației bacteriene, pentru a-și atinge reducerea cantitativă. Sarcina principală a celei de-a doua faze este de a împiedica reproducerea micobacteriilor rămase.
În prima fază a chimioterapiei, pentru prima dată, pacienții baciliari identificați sunt prescrise patru medicamente antituberculoase principale. Chimioterapia intensivă se efectuează timp de 2 luni și cu conservarea eliberării bacteriene în conformitate cu datele microscopice de scrot - 3 luni. În cea de-a doua fază a chimioterapiei la pacienții nou diagnosticați, 2 medicamente sunt utilizate timp de 4 luni în fiecare zi sau în fiecare zi.
Pacienți care nu aveau MBT la examinarea inițială a sputei. Faza intensivă a chimioterapiei este efectuată de trei medicamente antituberculoase principale, după care trec la administrarea a două medicamente timp de 4 luni (vezi Tabelul 1).
Pacienții cu forme cronice de tuberculoză pulmonară trebuie tratate pe o regimuri de chimioterapie individuale bazate pe stabilitatea micobacteriilor la medicamente chimioterapeutice (Tabel. 2).
Eficacitatea chimioterapiei este evaluată prin dinamica manifestărilor clinice, eliberarea bacteriană, modificările radiologice în plămâni (reducerea modificărilor infiltrative în plămâni și închiderea cavernelor).
Asigurarea admiterii regulate a pacienților cu chimioterapie prescrisă este o sarcină importantă pe întreaga perioadă de tratament. În spital, medicamentele prescrise pentru chimioterapie sunt administrate sub supravegherea personalului medical, cu o evidență exactă a medicamentelor luate. În ambulatoriu, chimioterapia se administrează sub supravegherea personalului medical în dispensare TB sau la domiciliul pacientului. Controlul este facilitat prin aplicarea întregii doze zilnice într-o singură doză, cu tratament intermitent.
Unii dintre pacienți în procesul de tratament trebuie să se schimbe regimul de chimioterapie din cauza unei reacții adverse fatale la medicamente sau la detectarea rezistenței la medicamente sau a lipsei de eficacitate a terapiei, care este cel mai adesea exprimată în păstrarea continuă a excreție bacteriene și caverne în plămâni. Schema de chimioterapie trebuie modificată cel mai târziu la 2-3 luni de la începerea tratamentului. de la sfârșitul celei de a treia luni au deja rezultatele sputa cantitative prin microscopie înainte de tratament și în timpul chimioterapiei; rezultatele culturii sputei, efectuate înainte de începerea tratamentului, cu date privind sensibilitatea MBT la medicamentele pentru chimioterapie; Dinamica modificărilor radiologice din plămâni. Corecția corectă a chimioterapiei crește în mod semnificativ eficacitatea acesteia, promovează o vindecare mai rapidă a schimbărilor distructive ale plămânilor. Individualizarea tacticii de tratament se realizează pe baza informațiilor obținute pe parcursul întregii perioade de chimioterapie.
Cauze ale eșecului tratamentului
Rezultatele pozitive ale tratamentului nu pot fi obținute la toți pacienții. Printre cele mai importante motive pentru ineficiența tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză se numără efectele secundare ale medicamentelor anti-tuberculoză; o creștere accentuată a incidenței formelor acute-progresive de tuberculoză, care au loc pe fundalul unei imunodeficiențe pronunțate, cu evoluția ireversibilă a plămânilor; bolile legate de tuberculoză; furnizarea slabă de chimioterapie anti-TB, lipsa de control asupra aportului de droguri, lipsa de disciplină și a altor pacienți. Cu toate acestea, cel mai important motiv pentru lipsa de eficacitate a chimioterapiei este Oficiul rezistenta la medicamente.
Rezistența la droguri a Oficiului
Pacienții cu tuberculoză care eliberează tulpini rezistente la medicamente de MBT rămân pentru o perioadă lungă de timp descărcări bacteriene și pot infecta altele cu agenți patogeni rezistenți la medicamente. Cu cât este mai mare numărul de pacienți care suferă MTBT rezistent la medicamente, cu atât riscul de răspândire a infecției în rândul persoanelor sănătoase este mai mare și apariția de noi cazuri de tuberculoză cu rezistență primară la medicamente.
Prin definiție, experții OMS [2], rezistent la consumul de droguri tuberculoza - este un caz de tuberculoză pulmonară cu eliberarea de Office, care sunt rezistente la unul sau mai multe medicamente anti-TB. În ultimii ani, din cauza deteriorării situației epidemiologice a crescut semnificativ numărul de pacienți care produc MBT rezistente la majore medicamente anti-TB. Potrivit CRI tuberculozei RAMS la 50% dintre pacienții nou diagnosticați și netratați anterior cu medicamente TB in sputa determinat Oficiul rezistent la medicamente, din care 27,7% au avut o rezistență la principalele medicamente anti-TB 2 - izoniazida și rifampicina. În tuberculoza fibro-cavernică cronică, frecvența de detectare a MBT rezistent la medicamente crește la 95,5% [3].
Fenomenul de rezistență la medicament al MBT are o mare importanță clinică. Există o relație strânsă de modificări cantitative ale populației micobacterii și modificări în anumite proprietăți biologice ale Oficiului, una dintre care este rezistenta la medicamente. La reproducție populație bacteriană activă este întotdeauna o anumită cantitate de mutante rezistente la medicamente, care au o valoare practică, dar cel puțin a reduce populația de bacterii sub influenta chimioterapiei este schimbat raportul dintre numărul de MBT medicament sensibile și rezistente la [4]. În aceste condiții, se produce reproducerea MBT rezistentă în principal, această parte a populației bacteriene crește. În practica clinică, este necesară pentru a investiga sensibilitatea de droguri a OIM și rezultatele acestui studiu pentru a compara dinamica tuberculozei in plamani. [3]
Metode pentru detectarea rezistenței la medicament MBT
Creșterea eficienței tratamentului tuberculozei cauzate de MBT rezistent la medicamente este posibilă prin utilizarea metodelor accelerate pentru detectarea rezistenței la medicament a MBT. care vă permite să schimbați programul de chimioterapie în timp util, anularea medicamentelor la care se identifică rezistența MBT și prescrie medicamente anti-tuberculoză la care se menține sensibilitatea.
Studiul metodei indirecte MBT de rezistență la medicament se efectuează după obținerea unei culturi de MBT, izolată de pacient, care necesită 30 până la 45 de zile. Corectarea chimioterapiei în acest caz este întârziată și, de regulă, este deja în stadiul final al fazei intense de chimioterapie.
Rezistența la medicament a MBT este în prezent determinată prin metoda concentrației absolute. care se bazează pe adăugarea unui mediu de creștere solid Lowenstein-Jensen concentrațiile standard de medicamente antituberculoase, care sunt numite limite. Pentru isoniazida este de 1 ug / ml, rifampicină - 40 ug / ml streptomicină - 10 ug / ml, ethambutol - 2 ug / ml kanamicină - 30 mg / ml amikacina - 8 micrograme / ml, prothionamide (etionamidă) - 30 ug / ml, ofloxacin (tarivida) - 5 mkg / ml, cycloserine - 30 ug / ml și pirazinamida - 100 ug / ml. Determinarea rezistenței la medicament efectuate pe ouă pirazinamida mediu special preparate la pH 5,5-5,6. Cultura MBT este considerată stabilă dacă au crescut mai mult de 20 de colonii in vitro.
Aplicarea unei metode directe pentru determinarea rezistenței medicamentului MBT este posibil, cu un bakteriovydelenii vrac efectuate prin inocularea materialului testat pe medii nutritive care conțin medicamente anti-TB, fără izolarea prealabilă a culturii MBT. Rezultatele sale sunt luate în considerare în ziua 21-28. care permite efectuarea mai devreme a corecției chimioterapiei.
Recent, pentru determinarea rapidă a metodei radiometrice rezistentei la medicament folosit de un BACTEC sistem automat - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), care permite detectarea Oficiului rezistenta la medicamente pe mediu Middlebrook 7H10 lichid după 8-10 zile.
O altă problemă nu mai puțin important - tratamentul corect al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară, folosind o combinatie de 4-5 medicamente antituberculoase de bază pentru a produce date de rezistență la medicamente [1]. În aceste cazuri, crește semnificativ probabilitatea ca chiar și în prezența rezistenței la medicamente primare Oficiul efect bacteriostatic va avea 2 sau 3 chimioterapie la care sensibilitatea este menținută. Aceasta lipsa bazate pe știință phthisiatricians regimuri terapeutice combinate de chimioterapie în tratamentul pacienților nou diagnosticați și să le atribuie, în cele mai multe cazuri, doar 3 de chimioterapie este o eroare medicala brută, ceea ce duce în final la formarea de Office rezistenta la medicamente secundare.
Prezența tuberculozei rezistente la medicamente la pacienții cu tuberculoză reduce semnificativ eficacitatea tratamentului, conduce la apariția unor forme cronice și incurabile și, în unele cazuri, la rezultate fatale. Mai ales leziuni pulmonare severe cauzate de MBT multidrog rezistent. care sunt rezistente la cel puțin izoniazid și rifampicină, adică la medicamentele principale și cele mai active împotriva tuberculozei [4]. Rezistența la mai multe medicamente MBT este astăzi cea mai severă formă de rezistență bacteriană și leziuni pulmonare specifice cauzate de astfel de micobacterii, numită tuberculoză pulmonară multidrog-rezistentă [2]. Rezistența la medicamente MBT are nu numai importanță clinică și epidemiologică, dar și economică, deoarece tratamentul acestor pacienți este mult mai scump decât pacienții cu MBT, sensibili la chimioterapia de bază. Dezvoltarea tratamentului tuberculozei pulmonare rezistente la medicamente este una dintre prioritățile ftihologiei moderne.
Modurile posibile de chimioterapie în detectarea rezistenței la medicament a pacienților cu MBT cu tuberculoză pulmonară distructivă nou diagnosticată sunt prezentate în Tabelul. 2.
Pentru a efectua forme eficiente de pacienti chimioterapie cu medicamente rezistente cronice multidrog pulmonare birou combinații de rezervă antituberculoase, inclusiv pirazinamida si etambutol, care au format o rezistență secundară de droguri lent și rareori [4]. În tabel. 2 prezintă regimuri de chimioterapie pentru pacientii cu Oficiul multirezistente, tratati anterior cu tratament TB lung.
Toate produsele de rezervă au activitate bacteriostatică destul de scăzut, astfel încât durata totală a chimioterapiei la pacienții cu fibro cavernos cronică tuberculoza pulmonară și multirezistente MBT ar trebui să fie de cel puțin 21 de luni.
Dacă nu există niciun efect al chimioterapiei utilizate de medicamentele anti-tuberculoză de rezervă, pot fi utilizate metode chirurgicale de tratament. aplicarea pneumotoraxului artificial sau a pneumoperitoneului. Acesta ar trebui să funcționeze după reducerea maximă posibilă a populației micobacteriene, determinată prin examinarea prin microscopie sau cultură a sputei. După operație, trebuie să continuați să utilizați același regim de chimioterapie pentru cel puțin 18-20 de luni. Pneumotoraxul artificial terapeutic trebuie continuat la pacienții cu tuberculoză pulmonară multirezistentă timp de cel puțin 12 luni.
Îmbunătățirea eficienței tratamentului pacienților cu tuberculoză rezistentă la medicamente în plămâni depinde în mare măsură de chimioterapie de corecție în timp util și droguri antituberculoși de aplicare, care este stocat sensibilitatea. Pentru tratamentul pacienților cu medicamente tuberculoza pulmonara si in special multidrog-rezistente rezistente la medicamente trebuie sa utilizeze back-up: protionamid (etionamidă), amikacina (kanamicina), ofloxacin. Aceste medicamente, spre deosebire de principalul (izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, streptomicină) este mult mai scump, mai puțin eficiente și au multe efecte secundare. Acestea ar trebui să fie accesibile numai instituțiilor specializate împotriva tuberculozei.
Tratamentul eficient al pacienților TB este realizată prin suprimarea populației micobacteriilor prin aplicarea unor regimuri de chimioterapie moderne controlate principalele medicamente anti-tuberculoză: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, streptomicina, etambutol. Cei mai importanți factori care reduc eficiența chimioterapiei, este recunoscut rezistenta la MBT la medicamente antituberculoase, natura procesului specific și a reacțiilor adverse la chimioterapie.
Îmbunătățirea eficienței tratamentului pacienților cu tuberculoză rezistentă la medicamente în plămâni depinde în mare măsură de chimioterapie de corecție în timp util și droguri antituberculoși de aplicare, care este stocat sensibilitatea. Pentru tratamentul pacienților cu medicamente tuberculoza pulmonara si in special multidrog-rezistente rezistente la medicamente trebuie sa utilizeze back-up: protionamid (etionamidă), amikacina (kanamicina), ofloxacin.
4. Chimioterapia pentru tuberculoza pulmonară. Ed. A.G.Homenko. M. 1980; 278.
Trimiteți-le prietenilor: