Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) este o boală rară (Orphan). Mortalitatea în hemoglobinuria paroxistică nocturnă este de aproximativ 35% în decurs de 5 ani de la debut. Din păcate, majoritatea cazurilor rămân nediagnosticate. Manifestările clinice sunt diverse și pacienții pot fi observate cu diagnostice, cum ar fi anemia aplastică, tromboza de etiologie necunoscută, anemie hemolitică, anemie refractară (sindrom mielodisplazic). Vârsta medie a pacienților este de 30-35 de ani.
Conducerea link-ul în patogeneza unei pierderi din cauza mutațiilor somatice, proteine GPI-AP (proteina ancora glicozil-fosfatidilinozitol) pe suprafața celulei. Această proteină este o ancoră, a cărei pierdere a unor proteine importante nu se poate alătura membranei. Capacitatea de a se alătura pierde in multe proteine care utilizate pentru diagnosticarea hemoglobinuria paroxistică nocturnă de imunofeno- (eritrocite CD59-, granulocitele CD16-, CD24-, monocite CD14-). Celulele cu semne de absență a proteinelor studiate sunt denumite clone APG. Toate aceste proteine trebuie sa interactioneze cu proteinele sistemului complement, în special cu C3b și C4b, prin distrugerea complexelor enzimatice ale căilor complementului clasice și alternative, și, astfel, se oprește reacția în lanț a complementului. Absența proteinelor de mai sus duce la distrugerea celulelor atunci când sistemul de complement este activat.
Există trei sindroame clinice principale pentru hemoglobinuria nocturnă paroxistică: hemolitice, trombotice și citopenice. Fiecare pacient poate avea unul, două sau toate cele trei sindroame.
forma „clasică“ a manifestărilor de boală sunt numite ca hemoliza exprimate ± tromboză, măduvă osoasă de la această formă - hipercelulară. formă izolată combinații separate, hemoglobinuria paroxistica nocturne si insuficienta maduvei osoase (hemoglobinuria paroxistică nocturnă + anemie aplastică, hemoglobinurie + sindrom mielodisplazic paroxistică nocturnă), atunci când nu există manifestări clinice marcate, dar există semne de laborator indirecte de hemoliză. În cele din urmă, există un al treilea, o formă subclinică în care nu prezintă semne clinice și de laborator ale hemoliză, dar există măduva osoasă insuficientă și mici (S 1%) APG-clona.
Hemoliza este în mare parte datorită absenței proteinei CD59 (inhibitor de membrană lizei reactive (MIRL)) pe suprafața celulelor roșii din sânge. Hemoliză intravasculară paroxistică hemoglobinuria nocturnă poate, prin urmare, să apară urină închisă la culoare (gemosiderinuriya) și slăbiciune severă. haptoglobina laborator Reducerea fixă (reacție de apărare fiziologică cu hemoliză), creșterea lactat dehidrogenazei (LDH), probe pozitive pentru hemoglobină liberă în urină (gemosiderinuriya), scăderea hemoglobinei, urmată de o creștere a reticulocitelor, creșterea bilirubinei fracție nelegată. Mostra Hema (hemoliza când se adaugă la o probă de sânge câteva picături de acid) și sonda zaharoză (adăugarea de zaharoză activează sistemul complement) sunt folosite pentru a diagnostica hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Se crede acum că hemoliza curge aproape constant, dar are un câștig de timp. Un număr mare de hemoglobina liberă începe o cascadă de manifestări clinice. se leagă cu aviditate hemoglobină liberă cu oxid nitric (NO), ceea ce duce la perturbarea reglarea tonusului muscular neted, activarea și agregarea plachetară (dureri abdominale, disfagie, impotență, tromboza, hipertensiune pulmonara). hemoglobina libera nu este legat de haptoglobina, leziuni renale (tubulonekroz acută, pigment nefropatie) și după câțiva ani, poate duce la insuficienta renala. urină închisă la culoare în dimineața se datorează activării sistemului complement din cauza acidoza respiratorii in timpul somnului. Absența urină închisă la culoare, la unii pacienți, când alte semne de laborator de hemoliza (LDH crescut), este în concordanță cu diagnosticul și explicate prin legarea de hemoglobină liberă cu haptoglobina și oxid nitric hemoglobină reabsorbție în rinichi.
Patogenia sindromului de insuficiență a măduvei osoase la hemoglobinuria nocturnă paroxistică este neclară. Celulele stem osoase normale (GPI +) și celulele mutante (GPI-) coexistă în măduva osoasă. Adesea există o clonă mică (mai puțin de 1%) APG la pacienții cu anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.
Standardul de aur pentru diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă este imunofenotiparea celulelor sanguine periferice pentru prezența clonei APG. În concluzie, studiul indică dimensiunea clonei APG în eritrocite (CD 59-), granulocite (CD16-, CD24-) și monocite (CD14-). O altă metodă de diagnosticare este FLAER (aerolizină toxină inactivă marcată fluorescent), o aerolizină toxică bacteriană marcată cu etichete fluorescente, care se leagă de proteina GPI și inițiază hemoliză. Avantajul acestei metode este posibilitatea de a testa toate liniile celulare într-o singură probă, un dezavantaj fiind imposibilitatea testării cu o cantitate foarte mică de granulocite, observată în cazul anemiei aplastice.
Tratamentul poate fi împărțit în terapia de întreținere, prevenirea trombozei, imunosupresia, stimularea eritropoiezei, transplantul de celule stem, tratamentul cu agenți biologici. Tratamentul de susținere include transfuzia de eritrocite, numirea acidului folic, vitamina B12, preparate din fier. Majoritatea pacienților care prezintă o formă "clasică" de hemoglobinurie paroxistică nocturnă depind de transfuzii de sânge. Hemocromatoza cu afecțiuni cardiace și hepatice la pacienții cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică este rară, deoarece hemoglobina este filtrată în urină. Sunt descrise cazuri de hemosideroză a rinichilor.
Prevenirea trombozei este efectuată de warfarină și heparină mică, INR ar trebui să fie la nivelul de 2,5-3,5. Riscul de tromboză nu depinde de dimensiunea clonei APG.
Imunosupresia se efectuează prin imunoglobulină ciclosporină și antitumotită. În timpul hemolizei acute, prednisolonul este administrat într-un curs scurt.
Transplantul de celule stem este singura metodă care oferă șansa unei vindecări complete. Din păcate, complicațiile și dificultățile de selecție a donatorilor, asociate cu transplantul alogeneic, limitează utilizarea acestei metode. Mortalitatea pacienților cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică în transplant alogen este de 40%.
Cazul clinic al variantei "clasice" a hemoglobinurii nocturne paroxistice
Ea a fost re-internată în Centrul Științific de Stat în legătură cu tromboza portalului și propriile vene ale ficatului, tromboza de mici ramuri ale arterei pulmonare, dezvoltarea complicațiilor infecțioase, cu ascită rapidă. Terapia anticoagulantă intensă efectuată, terapia cu antibiotice a determinat o recanalizare parțială a venei portal și a propriilor vene hepatice, a fost observată o scădere a ascităi. Ulterior, pacientul a fost injectat timp de mult timp cu heparină-clexan cu greutate moleculară mică.
In prezent, parametrii de laborator stocate hemoliza pacient - scăderea hemoglobinei la 60-65 g / L (normal 120-150 g / l), reticulocitoză până la 80% (norma - 0,7-1%), a crescut nivelul de LDH la 5608 U / n (norma - 125-243 U / l), hiperbilirubinemie și 300 micromoli / l (norma - 4-20 micromol / l). Imunofenotipare sângelui periferic - valoarea totală a eritrocitar clona APG 41% (norma - 0), granulocite - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) Monocite - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) . O terapie de substituție permanent spălat eritrocite (2-3 transfuzii la fiecare 2 luni), acid folic, preparate de fier, vitamina B12. Având în vedere riscul trombogen foarte mare se efectuează terapia cu warfarină (INR - 2,5). Pacientul a fost pus pe Registrul Național al APG pentru planificarea tratamentului cu ekulizumab.
Un caz clinic al unei combinații de anemie aplastică și hemoglobinurie paroxistică nocturnă
Pacientul E. are 22 de ani. Plângerile de slăbiciune generală, tinitus, gingii sângerate, vânătăi pe corp, pierderea în greutate de 3 kg, creșterea temperaturii corpului până la 38 g.
Potrivit aspirând osoase biopsie de măduvă reducere de germeni megacariocitară. Imunofenotipare sângelui periferic - cantitatea totală de APG-eritrocitare clona 5.18% granulocite - FLAER- / tipul CD24 - 69,89%, Monocitele - FLAER- / CD14- 70,86%.
Pacientul a fost transfuzat de trei ori cu masa de eritrocite. În prezent, se analizează posibilitatea transplantului de celule stem alogene sau numirea terapiei biologice.
Alte știri corelate:
Trimiteți-le prietenilor: