Frecvența sângerării etiologiei ulceroase este de aproximativ 60 de cazuri la 100.000 de populație pe an. Se dezvoltă sângerări la o medie de 15-20% dintre pacienții care suferă de ulcer peptic. Frecvența operațiilor pentru ulcerele hemoragice din Republica Belarus este de 7,8 - 8,0 la 100 000 de locuitori.
Pentru prima dată excizia ulcerului gastric sângerând și suturarea găurii formate a fost efectuată în 1880 de către Eiselberg. În 1882, van Kleef a realizat prima rezecție reușită a părții piloroare a stomacului cu excizia ulcerului hemoragic. În 1952, Weinberg a efectuat vagotomie cu piloroplastie și cusut un vas de sângerare.
Sângerarea ulcerului are unele particularități. Sângerările ulceroase crescute cresc riscul reapariției lor. După prima sângerare, în medie, 30% dintre pacienți înregistrează o recădere în următorii 5 ani, după al doilea - riscul de recădere crește până la 60%. Sângerările repetate se produc adesea mai rău decât cel precedent. La bărbați, sângerarea cu ulcer peptic se observă de 3 ori mai frecvent decât la femei. Sursa de sângerare la tineri este adesea ulcer duodenal, la vârsta de peste 50 de ani - un ulcer gastric.
La pacienții cu fundul curat al ulcerului după sângerare, recăderile ulcerului sunt posibile în 5-7% din cazuri, iar letalitatea postoperatorie nu depășește 2%.
Atunci când ulcerul este umplut cu o convoluție de sângerare sângerare recurența poate fi de așteptat la 20% dintre pacienți, iar mortalitatea după operațiile de urgență ajunge la 5-7%.
În cazul unei nave trombozat mare în partea de jos a unei recidive ulcer sangerare apare la 40% dintre pacienți, iar mortalitatea postoperatorie este mai mare de 10%.
Cu sângerare continuă cu jet de cerneală sau scurgerea de sânge din ciorchine, care este posibil să se oprească la gastroduodenoscopy, rebleeding apare la 50% dintre pacienți, iar mortalitatea postoperatorie este mai mare de 15%.
1. Sângerarea de la un ulcer cronic.
2. Sângerarea de la un ulcer (simptomatic) acut.
1. Ulcere gastrice (cardiace, corp, antrum, canal piloric, curbură mică, mare, perete anterior, posterior).
Ulcerele duodenului (bulbii, postbulbarnaya, secțiunea descendentă, peretele anterior, posterior, superior, inferior).
Prin natura sângerării:
1. Continuarea (jet (abundent), laminar, capilar).
2. Oprit (ținut).
· Risc ridicat de recurență.
· Risc scăzut de recurență.
Prin severitatea hemoragiei:
1. Un grad ușor de hemoragie.
2. De severitate moderată.
Clinica și diagnostic.
Semnele de sangerari masive acute sunt hematemeza (hematemeza), slăbiciune, transpirație, umplere puls rapid slab, tensiunii arteriale, confuzie, paloare cutanată severă, melena la examenul rectal. Sângerarea apare în timpul exacerbării ulcerului peptic. Prevenirea sângerării poate servi ca intensificare a sindromului durerii. După declanșarea hemoragiei se observă dispariția durerii, ca sângele neutralizeaza acidul clorhidric.
Principala metodă de diagnosticare a sursei și caracterului sângerării, prognosticul recurenței sale este o fibrogastroduodenoscopie de urgență. Ca preparat pentru studiul secțiunilor superioare ale tractului digestiv, stomacul este spălat din cheaguri de sânge printr-un tub gastric gros.
Determinarea gradului de hemoragie.
Testele de laborator au o importanță deosebită în diagnosticul gradului de hemoragie. Se iau în considerare concentrațiile de hemoglobină, numărul de eritrocite, numărul hematocritului. Cu toate acestea, trebuie reamintit faptul că severitatea adevărată a anemiei poate fi evaluată numai după 24 de ore din momentul sângerării.
Studiul bcc permite determinarea mai exactă a volumului de pierdere de sânge. Ea are cea mai mare acuratețe bazată pe principiul metodei de diluare și Evans metoda albastru colorantul folosind marcate cu un izotop celule sanguine roșii cu crom radioactiv (pentru a măsura volumul eritrocitelor-ing circulant) și albumina-syvo ROTKO de sânge marcat cu iod radioactiv (pentru măsurarea volumului circulant plasmatic).
În condiții de intervenție chirurgicală de urgență, se utilizează mai des metode cu nomograme, de exemplu, determinarea volumului globular în funcție de datele hematocritului și de concentrația hemoglobinei.
Pentru o evaluare aproximativă a severității pierderii de sânge, puteți calcula indicele șocului Algover-Burri - raportul dintre rata pulsului și valoarea tensiunii arteriale sistolice (normal 0,5). La un pacient care nu are tulburări ale sistemului circulator, indicele Algover 1.0 corespunde unei pierderi de aproximativ 20% și de la 1,5 până la aproximativ 40% din volumul total de sânge.
O metodă de determinare a volumului de pierdere de sânge în conformitate cu formula lui Moore a fost utilizată pe scară largă.
V este volumul pierderii de sânge în mililitri.
P - greutatea pacientului în kilogram-max.
q este un număr empiric care reflectă cantitatea de sânge pe kilogram de greutate corporală (70 ml pentru bărbați și 65 ml pentru femei).
Ht1 - hematocritul este normal (pentru bărbați 40-50 și pentru femei 35-45).
Ht2 - hematocritul pacientului după 12-24 de ore de la începerea sângerării.
Caracteristicile gradului de pierdere a sângelui sunt prezentate în tabel.
Severitatea gravității hemoragiei acute
Caracteristica endoscopică a intensității sângerării ulcerului de către J.Forrest:
F Ia - sângerare arterială jet continuă.
Fiba este o sângerare venoasă difuză continuă.
F IIa este un vas vizibil trombosit, nu există sângerări active.
F IIb - un cheag fix pe partea inferioară a ulcerului, nu există sângerări active.
F IIc - hematina acidului clorhidric în partea inferioară a ulcerului. nu există sângerări active.
F III - nu există semne de sângerare în partea inferioară a ulcerului, un ulcer cu un fund alb curat.
Semnele endoscopice ale hemostazei instabile:
1. Ulcerul este acoperit cu un cheag de sânge dens, întunecat, în stomac este "baza de cafea", nu există sânge proaspăt.
2. În craterul ulcerului, un vas acoperit cu un tromb de culoare roșie sau maro.
3. În craterul ulcerului se observă un vas pulsatoriu.
4. Ulcerul este acoperit cu un cheag de culoare roșie.
Semne endoscopice de hemostază stabilă:
1. Partea inferioară a ulcerului este acoperită cu fibrină.
2. Vase mici de tromboză (sub formă de puncte negre).
3. Partea inferioară a ulcerului este acoperită cu hemosiderin (culoarea neagră a fundului ulcerului).
4. Sunt absente urme de sânge în stomac și duoden.
Tactica pentru sângerarea ulcerului.
1. Toți pacienții cu hemoragie gastroduodenală ulcerativă au nevoie de o spitalizare urgentă în departamentul chirurgical.
2. Este necesară începerea cât mai curând posibilă a terapiei conservatoare, dacă este posibil înainte de etapa pre-spital.
3. Pacienții cu un grad sever de pierdere a sângelui trebuie internați în unitatea de terapie intensivă.
4. Cu sângerare profundă, pacientul este transportat din dormitorul care primește în sala de operație, unde se efectuează toate măsurile de diagnostic și terapeutice.
5. Sângerarea continuă și recentă este o indicație pentru hemostaza endoscopică.
6. Sângerarea continuă cu hemostază endoscopică ineficientă este o indicație pentru o operație de urgență.
7. Oprirea sângerării cu risc ridicat de recidivă și pregătirea adecvată a pacientului reprezintă o indicație pentru o operație de urgență.
8. Oprirea sângerării cu risc ridicat de recidivă și pregătirea necorespunzătoare a pacientului este o indicație pentru terapia intensivă și chirurgia urgentă.
9. Oprirea sângerării cu risc scăzut de recădere este o indicație pentru tratamentul conservator cu o posibilă operație planificată ulterior.
10. Reapariția sângerării la spital este o indicație pentru o operație de urgență.
Hemostaza endoscopică este indicată pentru pacienții cu sângerare Forrest Ia, Ib, IIa. Cu hemoragiile Forrest IIc, III, hemostaza endoscopică nu este efectuată. În cazul sângerării Forrest IIb, este posibilă hemostaza endoscopică, dar există date privind eficacitatea monoterapiei cu inhibitori ai pompei de protoni. Sunt utilizate următoarele tipuri de hemostază endoscopică.
Diathermocoagularea mono- și bi-activă.
Principiile tratamentului conservator pentru sângerarea ulceroasă.
1. odihnă strictă la pat, la presiune arterială scăzută, ridicând capătul piciorului patului.
2. Terapia hemostatică (acid aminocaproic, etamzilat de sodiu, vikasol, plasmă proaspăt congelată, crioprecipitat).
3. Terapia prin perfuzie, corectarea anemiei (soluții coloidale, cristaloide, produse din sânge).
4. Terapia antisecretorie (omeprazol, esomeprazol, kvamat, famotidină).
5. Hipotermie locală (frig pe stomac).
6. Potrivit indicațiilor de monitorizare, se poate instala un tub nasogastric.
Corpul uman este capabil să reziste la o pierdere severă de 2/3 volum de eritrocite, dar pierderea a 1/3 din volumul de plasmă duce la moarte. În legătură cu aceasta, cu sângerare, prima prioritate este eliminarea deficitului BCC. Presiunea venelor centrale (CVP) sub 3 - 5 cm de coloană de apă indică hipovolemie. Terapia cu perfuzie se efectuează până când nivelul CVP ajunge la 10-12 cm de coloană de apă, iar cantitatea de urină pe oră este de 25-30 ml pe oră.
Dintre soluțiile cristaloide, soluția de clorură de sodiu 0,9%, soluția de Ringer, disol, trisol, acesol, lactasol sunt cele mai des folosite.
Așa cum se utilizează polyglukin soluții coloidale, reopoligljukin, reoglyuman, zhelatinol, 6% și 10% hidroxietil amidon (HES), HAES, albumină.
Schema de terapie conservatoare, în funcție de gradul de hemoragie.
Atunci când pierderea de sânge de 20% din bcc (1000 ml) corecție este soluția perfuzabilă cristaloide într-un volum de 100 - 150% din pierderea de sânge, inclusiv posibile coloizi perfuzie la 20% din total. Transfuzia componentelor sanguine nu este indicată.
Atunci când pierderea de sânge de 20 - 30% din bcc (1000-1500 ml) a produs cristaloizi de perfuzie (până la 60% în volum) și coloizi (până la 20% în volum), plasmă proaspăt congelată (până la 20% în volum), cu volumul total perfuzat este 150-220% din pierdere de sânge. Transfuzia de mediu eritrocitar nu este prezentată.
Criterii de recurență a sângerării.
Există criterii clinice și endoscopice pentru recurența amenințătoare a sângerării. Criteriile clinice includ hemoragia severă, vârsta peste 65 de ani, scorul APACHE III> 85, scorul APACHE II> 11. Criteriile endoscopice includ sângerarea pentru Forrest Ia, Ib, IIa, calus și ulcerul penetrant, ulcerul peretelui posterior al duodenului.
Indicarea și alegerea metodei de operare.
În cazul sângerărilor, metode conservatoare ineficienta si hemostaza endoscopică, rebleeding prezentat în chirurgie spital de urgenta.
În prezența efectului de metode conservatoare și hemostază endoscopică, dar un risc crescut de recurență a hemoragiilor se face o operație de urgență timp de 12 - 24 de ore de la internare. Acest timp este necesar pentru pregătirea adecvată a pacientului pentru operație.
Alegerea metodei de operare, în primul rând, depinde de localizarea și caracterul ulcerului hemoragic, severitatea stării pacientului și gradul de risc operațional.
Pacienții vârstnici cu cea mai mare grad de risc operațional, precum și sângerări din ulcere acute excizia și suturarea un ulcer sângerare aplicat.
Trebuie remarcat faptul că cusăturile numai în cazuri extreme de ulcere cronice pot fi utilizate, deoarece acest lucru are loc în jumătate din cazuri resângerare probabilitatea de deces de 60 - 70%.
În alte cazuri, sunt arătate intervențiile radicale de conservare sau rezecție a organelor.
Operațiile utilizate în ulcerul hemoragic duodenal.
1. Vagotomie proximală selectivă cu excizia ulcerului.
2. Vagotomia tulpinii cu excizie a ulcerelor și a pieloplastiei.
3. Operațiuni de salvare a organelor (antructomie cu vagotomie).
4. Refacerea stomacului conform lui Billroth-1.
5. Refacerea stomacului conform lui Billroth-2.
Operații utilizate în ulcerul hemoragic gastric.
1. Refacerea stomacului conform lui Billroth-1.
2. Refacerea stomacului conform lui Billroth-2.
În funcție de localizarea ulcerelor gastrice, pot fi utilizate variante atipice de rezecție: scara, proximală.
În medie, după operații urgente pentru sângerarea ulcerului, mortalitatea este de 5 - 8%, după urgențe de 15-22%.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: