Efectele radioterapiei asupra vindecării rănilor
Radiația ionizantă afectează toate etapele de vindecare a rănilor. Efectul său depinde de regiunea iradiată, de doza totală și de durata iradierii. Rănile de pe piele iradiate se vindecă mai lent datorită schimbărilor survenite în țesuturile însele și al aprovizionării lor cu sânge. Efectul iradierii asupra ranii vindecătoare va depinde de stadiul la care vindecarea a fost în momentul iradierii. Obiectul de acțiune este celulele inflamatorii și fibroblastele.
Tulburările de vindecare a rănilor pe pielea iradiată sunt direct proporționale cu doza de iradiere. Efectul iradierii este cauzat de deteriorarea fibroblastelor, în care sunt încălcate atât funcțiile, cât și proliferarea.
Reacția fibroblastelor la chemotaxis și factorii de creștere este slăbită. Expresia genei responsabile pentru sinteza și maturarea extracelulară a colagenului scade. Există dovezi că întreruperea maturării colagenului este asociată cu o modificare a expresiei TGF-yS. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă printr-o scădere semnificativă a elasticității plăgii și a riscului ridicat de golire a acesteia. Un studiu al rezistenței rănilor la nivelul pielii iradiate a arătat că cea mai mare amenințare de răni de gâscă este observată în 3-4 săptămâni. după aplicarea sa. Ulterior, rezistența acestor răni se apropie de cea a pielii neiradiate.
În zona de iradiere, apar și modificări ireversibile ale vaselor de sânge. Schimbările timpurii constau în creșterea permeabilității vasculare, întârzierea - încetinirea fluxului sanguin, blocarea lumenului și umflarea pereților vaselor. Ca urmare, alimentarea cu sânge a zonei iradiate se înrăutățește, ceea ce duce la scleroza pielii și a țesutului subcutanat și la scăderea elasticității pielii. Sursa slabă de sânge contribuie, de asemenea, la infectare și perturbă accesul monocitelor și fibroblastelor necesare vindecării rănilor. Rănile de pe pielea iradiată se vindecă încet, mai des, se produce dispariția acestora, iar transplantul de piele este mai des necesar. Pielea donatorului nu se înrădăcinează bine, iar materialul plastic nu ajută, mai ales dacă sunt decupate de la nivelul țesuturilor care sunt expuse la radiații.
Efectul iradierii asupra ranii vindecătoare este în primul rând determinat de durata ei. Iradierea în primele etape de vindecare perturbă proliferarea, migrarea și activarea fibroblastelor, ceea ce duce la o scădere a formării colagenului și reticulare. Toate acestea reduc elasticitatea ranii si conduc la gaura acesteia. Dacă iradierea are loc mai târziu - în 3-4 săptămâni de la aplicarea ranii, probabilitatea complicațiilor este mult mai scăzută. Cel puțin un studiu arată că, dacă iradierea este efectuată la cel puțin 5-8 zile de la aplicarea ranii și nu imediat, numărul de complicații în timpul vindecării unei astfel de răni se apropie de cel al pielii normale.
Cu alte cuvinte, 5-8 zile sunt suficiente pentru a trece perioada critică necesară pentru sinteza colagenului și formarea legăturilor încrucișate. Cu toate acestea, chiar și în acest caz, iradierea poate întrerupe formarea de noi vase, ceea ce duce în cele din urmă la complicații târzii sub forma atrofiei pielii, a cicatricilor și a fibrozei. Probabilitatea acestor complicații pare să depindă de doză, astfel încât este mai probabil să apară după iradierea în doze mari și mai puțin frecvent - cu iradiere cu doze mici utilizate pentru tratarea neoplasmelor benigne.
Efectele radioterapiei asupra cicatricelor hipertrofice și cheloide
Se crede că radioterapia reduce riscul de recurență a cicatricilor keloide si contribuie la reducerea lor, inversând acele modificări histopatologice care duc la formarea de keloids și cicatrici hipertrofice.
La cicatricele keloide și hipertrofice, proliferarea fibroblastelor și sinteza colagenului de tip I sunt crescute. În plus, activarea fibroblastelor ca răspuns la factorii de creștere a fost crescută la cicatricele keloide. Studiile au arătat că iradierea rănilor normale în stadiul inflamației reduce capacitatea fibroblastelor de a se proliferează.
Astfel, radioterapia este cea mai eficientă în 1-2 zile după excizia cicatricelor keloide. În mod similar, fibroblastele țesuturilor sănătoase sub influența iradierii au slăbit sinteza colagenului, activarea și chemotaxia sub influența factorilor de creștere. Iradierea promovează apoptoza unei părți a populației de fibroblaste, reducând astfel numărul de celule capabile de proliferare și de sinteză a colagenului.
Un alt mecanism posibil care explică efectul preventiv al iradierii asupra neoplasmelor benigne este tendința ca monocitele să fie cauzate de iradierea apoptozei. O scădere a populației de monocite la începutul stadiului inflamației perturbă inducerea prin factorii de creștere ai migrării, activării și proliferării fibroblastelor. Dovada acestui fapt este rezultatul favorabil al radioterapiei, care se administrează la scurt timp după excizia cicatricilor (Figura 5.6).
Fig. 5.6. Radioterapia țintește vindecarea rănilor. Radiația ionizantă afectează diferite ținte: declanșează apoptoza în celulele inflamatorii, perturbă funcția și capacitatea de a prolifera fibroblastele
Rezultatele studiilor clinice
Eficacitatea radioterapiei după excizia cicatricilor keloide a fost dedicată unui singur studiu randomizat. Studiul a implicat 31 de pacienți, care sunt tratați în centrul medical "Bet Israel". La toți pacienții care au suferit excizia cicatricilor keloide, diagnosticul a fost confirmat histologic.
Subiecții au fost împărțiți în două grupe, dintre care unul a primit injecții de gliocorticoizi, iar celălalt a primit radioterapia unei plăgi postoperatorii. Studiul a fost finalizat de 28 de participanți. Dintre cei 16 pacienți tratați cu radioterapie, numai 2 (12,5%) au avut o recădere a cicatricilor keloide. Dintre cei 12 pacienți cărora li s-au administrat injecții cu glucocorticoizi, recăderile au apărut la 4 (33%). Datorită unui mic eșantion de subiecți, aceste rezultate nu pot fi considerate semnificative din punct de vedere statistic.
Studiile rămase privind eficacitatea radioterapiei pentru prevenirea recidivei cicatricelor keloide sunt retrospective, iar cele mai multe dintre acestea au fost efectuate de un singur centru de cercetare. Unele rezultate ale acestor studii sunt prezentate în Tabelul. 5.2. În unul dintre ei, Inalsingh și colab. radioterapia a fost administrată la 501 de pacienți, dar compoziția grupului nu a fost uniformă: un pacient a avut excizia cicatricilor înainte de începerea radioterapiei, altele nu. Toți participanții au primit o doză de 4 Gy pe lună pentru 1-5 sesiuni. La 76% dintre pacienți, cicatricile keloide nu au fost reluate în decurs de 2 ani de la urmărire.
Tabelul 5.2. Studii clinice privind eficacitatea radioterapiei pentru prevenirea recidivei cicatricelor keloide
Cea mai eficientă, după părerea lor, doza de 12 Gy, primită de pacient în 3 sesiuni, și prima sesiune trebuie să fie numită imediat după excizarea cicatricilor. În prezent, aceasta este una dintre cele mai populare scheme de fracționare.
Studiul Lo implica tratamentul a 354 de cicatrici cheloide la 199 de pacienti. Un singur tratament cu radiații 3 a fost supus la 174 cicatrice cheloide. Iradierea a fost efectuată după excizia cicatricilor. La o doză de 9 Gy și urmărire timp de 35 de luni. Recidivele nu au fost observate în medie la 82% dintre pacienți. Dintre cei 63 de pacienți care au primit radioterapie înainte de excizia cicatricilor, recăderile au fost semnificativ mai mari, dar incidența cicatricilor nu a fost reluată în 48% din cazuri.
Una dintre cele mai lungi observații ale eficacității radioterapiei la cicatricele keloide este Kovalic et al. care a durat 9,75 ani. Studiul a luat în considerare rezultatele iradierii a 113 cicatrici (după excizie) la 75 de pacienți. Tratamentul a fost efectuat în conformitate cu cea mai comună schemă - o doză totală de 12 Gy, împărțită în 3 ședințe. Creșterea scarcului nu a fost reluată la 73% dintre pacienți, chiar și cu factori de risc cum ar fi lungimea cicatricilor mai mari de 2 cm, sexul masculin și tratamentul anterior. Nicio complicație.
Decker R. Wilson L.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: