Tirocotomia tipică (posterolaterală și antero-laterală)
Cel mai frecvent este toracotomia tipică de Sweet (1950), produsă lateral de o tăietură de-a lungul coastelor, de la partea posterioară până la suprafața frontală a pieptului. Cu acest acces, rădăcinile plămânului, inimii și mediastinului sunt la fel de bine accesibile la față și la spate. În plus, accesul pe partea dreaptă vă permite să vă apropiați de trahee, de mijloc și de partea superioară a esofagului. Accesul la stânga deschide partea inferioară a esofagului și partea descendentă a aortei. În funcție de nivelul toracotomiei produse, puteți accesa cupola pleurei și diafragma (acces posterior-lateral).
Dacă, totuși, pacientul se află mai puțin pe spate și prelungește incizia anterior, accesul va fi numit anterolateral (Lezius, 1951).
Incizia înconjoară scapula, trecând înainte și înapoi prin mușchiul trapez și ambii mușchi romboid. Dacă incizia este prelungită anterior, aceasta trece prin mușchiul larg al spatelui, mușchiul anterior dentat și ajunge la marginea mușchiului pectoral mare. Astfel, accesul poate fi extins la dorință, fie anterior, fie posterior. Acesta reprezintă cea mai bună orientare și cele mai bune posibilități de pregătire. Cu toate acestea, în această poziție a pacientului pe masa de operație, bronhiile din jumătatea operată sunt golite în plămânul opus, care poate conține un anumit pericol. O descărcare sângeroasă sau infectată poate pătrunde în arborele bronșic sub plămânul localizat și poate complica activitatea anestezistului, mai ales dacă pacientul are așa-numitul. "Plămân umed" (bronșită, bronhiectază, abces pulmonar, hemoragie pulmonară). În astfel de cazuri, folosim intubarea bronhiilor subiacente sau plasăm pacientul în așa fel încât bronhiul detașat al plămânilor bolnavi să nu intre în plămânul sănătos.
Fără îndoială, cu poziția laterală, posibilitatea de flotare a mediastinului, în funcție de fazele de respirație, este cea mai mare. În vremurile vechi, aceasta a fost văzută ca o circumstanță care împovăra operațiunea și care era plină de mare pericol. Anestezia combinată modernă cu relaxare musculară și respirație controlată au eliminat această problemă (MN Anichkov). Cu o anestezie bine condusă, nu există nici o flotare a mediastinului, iar schimbul de gaze va fi neperturbat.
Umărul pacientului care se află pe partea sa este atașat la arcul mesei de operare astfel încât partea axilară să fie bine accesibilă. Incizia este trasă de la marginea bine vizibilă a mușchiului spate larg, oblic, de sus în jos până la marginea laterală a mușchilor pectorali mari. Cicatra cutanată care se formează după tăiere are o lungime de 12-14 cm și este aproape imperceptibilă. Marele avantaj al acestei tăieturi este că, pe lungimea sa, se găsește doar o singură funcție nesemnificativă față, cu un mușchi dințat. Cu toate acestea, acest mușchi nu este necesar pentru a diseca. Este posibilă stratificarea fibrelor musculare în direcția inciziei cutanate, în conformitate cu cursa lor, cu linii de incizie diferite de incizie ale diferitelor straturi. Apoi, se apropie de nervurile IV-VI în direcția axilară, iar toracotomia se efectuează în conformitate cu principiul deja descris.
Această tehnică are unele dezavantaje. Atunci când plăcile pleurale sunt sudate împreună într-o mare măsură, secreția plămânului, mai ales atunci când se îmbină în regiunea diafragmei, devine foarte dificilă. Rădăcina plămânului se află foarte adânc și poate fi inspectată cu dificultate. Dacă apar complicații neprevăzute (sângerare), acțiunile chirurgului sunt foarte dificile și este posibil ca intervenția planificată să nu fie fezabilă. Într-un astfel de caz, accesul trebuie extins înainte și în jos, într-o direcție submamară. Din motive cosmetice, acest tip de acces este destinat în principal femeilor, în timp ce se realizează o cusătură închisă a inciziei submamare.
Thoracotomie în poziția unui pacient pe stomac
Acest acces a fost introdus de lselin și Overholt (1947). Acesta din urmă a construit o adaptare care a extins masa de operare cu crearea unui suport pentru cap, umeri și clavicule ale pacientului. Pelvisul este fixat pe masa de operație cu curele. Pieptul este liber și ușor accesibil din spate și din părțile laterale. Incizia înconjoară scapula și după disecția trapezului și a mușchilor romboidali se poate extinde în sus. Cu toate acestea, în direcția antero-laterală, aceasta nu depășește linia mediană axilară.
Poziția pe abdomen este recomandată în special pentru toracotomie la pacienții cu "plămân umed". În astfel de cazuri, bronhiile sunt golite prin trahee, iar aspirația nu apare. Eliberarea arborelui bronsic poate fi îmbunătățită prin poziția lui Trendelenburg. Când efectuați operații pe plămâni, este foarte important să ajungeți rapid la bronhia rădăcinii plămânului, să-l stoarceți rapid și să-l traversați. Astfel, în etapele ulterioare ale operației, este exclusă intrarea conținutului bronhiilor plămânilor bolnavi. Pe de altă parte, principalele vase ale rădăcinii pulmonare, artera pulmonară și vena pulmonară, care sunt localizate ventral, devin dificil de accesat. Tratamentul lor poate fi efectuat numai după trecerea bronhiilor. Prin urmare, nu se utilizează acest acces pentru infiltrarea tumorii sau modificările cicatriciale în regiunea rădăcinii pulmonare.
Acest acces este incomod pentru anestezie. Este dificil să controlați reflexele oculare și dacă în timpul operației din anumite motive va fi necesară reintroducerea, atunci în această poziție a corpului este imposibilă. În mod semnificativ dificil și resuscitare.
Acest acces este utilizat aproape exclusiv în chirurgia copiilor pentru bronhiectaze, deoarece copiii nu pot avea tamponadă bronșică și tubul Carens din cauza lumenului bronșic îngust. Din același motiv, aceștia pot avea o aspirație rapidă a conținutului bronhiilor, ceea ce duce la hipoxie severă. Prin urmare, în astfel de cazuri, poziția pe abdomen oferă o mai mare garanție împotriva unei eventuale complicații. Pentru a pune copiii pe masa de operație, nu este nevoie de prelungire, ceea ce se datorează doar inconvenientelor. Umplerea sub pelvis și stern poate crea o poziție bună pe orice masă de operație.
Thoracotomie în poziția pacientului pe spate
Din punctul de vedere al respirației și al circulației, poziția pacientului pe masa de operație pe spate este cea mai bună. Funcțiile vitale ale pacientului sunt bine controlate, ceea ce facilitează în mare măsură activitatea anestezistului. Cu toate acestea, în această poziție a pacientului, doar organele mediastinului anterior sunt ușor accesibile.
Anterior toracostomie intercostală
Acest acces a fost adesea folosit de Rienhoff (1936). Incizia urmează curbură anterioară a coastei a 3-a sau a 4-a, de la linia axilară anterioară până la stern. La femei, se face o incizie submamară, după ce pieptul este reparat și ridicat până la vârf, se ajunge la spațiul intercostal necesar. Între fibrele marelui mușchi pectoral, după disecția micului mușchi pectoral, ajunge la coasere. Cavitatea pleurală este deschisă pe spațiul intercostal. Refacerea coastei conduce la formarea unui defect ireparabil. Dacă incizia atinge sternul, se întâlnește artera internă și vena din piept, care disecă după legarea lor. Pentru a crește accesul prin spațiile intercostale, ar putea fi necesar să traversați una sau două cartilaje de coastă. Dar, în acest caz, accesul nu devine, desigur, în toate privințele suficient și convenabil.
Atunci când pacientul se află pe spate, devine posibilă o bandajare ușoară a vaselor pulmonare situate superficial. De asemenea, pericardul devine ușor accesibil. Este dificil să se interfereze cu mediastinul situat în posterior, de exemplu, tratamentul bronhiei rădăcinii pulmonare. De asemenea, este dificil să închideți rana pieptului datorită distanței mari a coastelor una de cealaltă. În cazul în care cartilajul costal a fost tăiat, atunci acesta este conectat cu un fir subțire sau crom-catgut pentru a preveni mișcarea paradoxală a peretelui toracic. Închiderea hermetică este dificilă și inadecvată chiar și atunci când, aplicând cusături, folosiți fibrele masei musculare pectorale mari, îmbinându-le cu mușchii intercostali.
Pe baza posibilităților limitate ale acestui acces și a circumstanțelor care îl agravează, nu îl putem recomanda.
Sternotomia medie
În chirurgia cardiacă, sternotomia mediană este accesul cel mai comun, datorită căruia mediastinul din față și vasele mari devin disponibile.
Realizați o incizie mediană de la stern până la mijlocul epigastrului. Periostatul sternului este tăiat prin linia de mijloc cu un cuțit electric, apoi cu mușchiul subcutanat și cu fascia superficială a gâtului - în partea superioară a inciziei. Aceasta oferă acces la spațiul gol. Partea distală a sternului este apoi pregătită. Procesul xiphoid este prins de o clemă și este îndepărtat sau doar deviat în lateral. După aceea, introduceți degetul arătător al mâinii stângi de sus și degetul arătător al mâinii drepte de jos în spatele sternului pentru a elibera spațiul retro-spațiu. În general, este introdus suplimentar un trunchi în ambele direcții pentru a finaliza formarea tunelului.
Sânul este disecat cu foarfece osoase, sternotom sau văzut Oigli (PA Kupriyanov). Aceste unelte au capete rotunjite, ceea ce le permite să fie ușor purtate prin tuneluri formate cu degete, atât de sus cât și de dedesubt. Cele mai aplicabile sunt diferite ferăstraie mecanice care produc o tăiere rapidă și delicată a sternului sub controlul vederii, când asistentul mișcă capetele sternului cu cârlige.
Sternotomia mediană oferă acces extrapoleural. Dacă apare necesitatea, este posibil să se deschidă ambele cavități pleurale pentru examinare. Marginile sternului disecat sunt crescute de o dilatație a coastei sau a sternului, ceea ce permite o imagine de ansamblu asupra mediastinului anterior și a inimii. Rana chirurgicală cu sternotomie mediană trebuie să fie sigură, închisă bine la sfârșitul operației. Dacă juxtapunerea margini a plăgii nu este suficient de densă și marginile osoase se schimbă, atunci apare divergența marginilor sternului odată cu dezvoltarea mediastinitei.
Înainte de închiderea sternului, un drenaj cu găuri este condus printr-o gaură separată prin stern. Apoi, cu un șurub, trageți prin părțile laterale ale sternului disecat cu 3-5 găuri, prin care se trage un fir gros de inox. Recent, sternul nu este forat, dar firul este trecut de-a lungul marginii osoase a sternului prin spatiile intercostale ale ambelor parti. Sârmă este trecut prin ochi de un ac gros, care este transportată prin spațiile sternului sau intercostal. Când scoateți acul în spatele acestuia, firul urmează cu ușurință.
Capetele unui fir gros sunt răsucite de pensete pe 3-4 rotații, apoi sunt ridicate de pensetă și din nou sunt răsucite. Aceasta asigură o potrivire apropiată a jumătăților disecate ale sternului. Capetele firului sunt scurtate, îndoite și scufundate în țesătură. Frecvent cusătură periosteum în mod fiabil. Pielea, țesutul subcutanat sunt cusute cu suturi înnodate. Cu sternotomia mediană în perioada postoperatorie, respirația pacientului este mai puțin dificilă decât cu toracotomia laterală.
Sternotomia transversală
Incizia se efectuează prin inducție sub glandele mamare. Dacă este necesar să aveți acces la inimă, deschideți ambele cavități pleurale în spațiul intercostal IV. După o ligare bilaterală a arterelor interne și a venei sânului, sternul este disecat sau tăiat. La sfârșitul operației, drenajul este introdus atât în cavitatea pleurală, cât și în stern. Capetele sternului disecat sunt legate prin sârmă. Odată cu închiderea spațiului parietal intercostal, apar dificultățile de etanșare descrise mai sus.
Sternotomia transversală nu este un acces avantajos, deoarece sunt deschise ambele cavități pleurale, ceea ce sparge staza toracelui. În perioada postoperator aceasta conduce la tulburări de respirație severe. În prezent, acest acces este folosit numai ca o excepție: atunci când se elimină tumori localizate în mediastin și se penetrează în ambele cavități pleurale.
Torakolaparotomiya
Cum se pot combina accesul la organele de piept și abdomen torakolaparotomiyu folosit in ultimii 20-30 de ani (Petrovsky). Parotomia toracolară, împreună cu un domeniu larg de activitate, oferă o anumită siguranță, garantând o orientare largă. Acest acces atât în oncologie, cât și în traumatologie oferă capacități operaționale aproape nelimitate.
După disecția arcului costal și pătrunderea prin diafragmă, spațiul aflat sub diafragmă devine ușor accesibil. Torakolaparotomia este utilizată în principal în operațiile cardiace și esofagiene. Acest acces este, de asemenea, utilizat în eliminarea rinichilor măriti, suprarenale, tumorile hepatice, splină foarte mărită și aplicarea anastomozelor portocaval și splenorenale. Se utilizează, de asemenea, cu penetrarea plăgilor toracoabdominale, atunci când există suspiciuni de afectare simultană a organelor toracelui și abdomenului. Torakolaparotomia este utilizată și în chirurgia diafragmelor, când cavitățile toracice și abdominale sunt adesea deschise simultan. Acest acces este convenabil în chirurgia părții toraco-abdominale a aortei (A. V. Pokrovsky).
Închiderea pieptului
Cu toracotomia intercostală posterioară și laterală, închiderea toracelui nu este dificilă, deoarece spațiile intercostale din aceste locuri sunt înguste. Închiderea cu toracotomie anterioară datorată spațiului intercostal mare este asociată cu dificultăți care nu depind de materialul de sutură utilizat. Se recomandă ca la început să se impună mai multe cusături de noduri, astfel încât pleura sub controlul viziunii să fie confiscată în cusături. Apoi, cu cârligele de coastă sau retractorul cu coaste, marginile adiacente ale coastelor sunt aduse laolaltă, care leagă cusăturile.
Există și alte posibilități de închidere a inciziei toracelui, de exemplu tragerea coastelor vecine separate printr-o tăietură cu o sutură pericostală. Pentru aceasta, sutura este cea mai potrivită pentru crom-catgut. El, în ciuda resorbției ulterioare, este suficient de puternic.
În cazul în care accesul este prin periosteum, atunci la acel moment nervul parțial crestat este coborât și mușchii intercostali au cusut sub el.
Trimiteți-le prietenilor: