Operații simultane combinate cu colelitiază și rezultatele tratamentului ei chirurgical
VZ Makhovsky BT Ovanesov VV Makhovschi EV Pechenkin SV Roy DS Bukin
Cooperarea - nu este doar o soluție tehnică la problema, eliminarea a două sau mai multe patologic organisme modificate, dar și economică, precum și a scăpa de pacient de la o interventie chirurgicala in continuare, ceea ce elimină riscul potențial după fiecare a complicațiilor postoperatorii și a mortalității.
În prezent, au existat unele progrese în înțelegerea patogeneza comorbidități, dinamica interdependența lor și inter-condiționalitate, în special în apropierea anatomică a organelor afectate. Comportamentele patologice complicate complică cursul fiecărei boli, ceea ce face ca tratamentul chirurgical anterior să fie necesar la acești pacienți [2, 5-10, 12-14]. Deci, pentru o perioadă lungă de timp și tratamentul ulcerului gastric si ulcerul duodenal duce la remiterea acestui proces, dar ulterior conduce la exacerbarea colecistitei cronice, ceea ce face vital într-o etapă de tratament chirurgical al acestor două boli. Cu proximitatea anatomică a organelor afectate, evoluția fiecărei boli este complicată. De exemplu, ulcerul gastric si ulcerul duodenal poate complica calculouse colecistite cronice [5, 9]. Probabilitatea colecistitei distructive după gastrectomia dictează necesitatea de a efectua într-o etapă operațiune combinată [9, 10]. Ca S.L. Grebelnaya în 13% din cazuri se datorează rezultate nesatisfăcătoare ajungând chiar colecistectomia ulcer gastric [5, 6]. De o importanță deosebită este colelitiaza la pacienții cu defecte cardiace dobândite, după cum indică Academicienii Academiei de Științe Medicale din Rusia, N.N. Malinovsky și B.A. Konstantinov și prof. OB Miloni [1, 7]. Acest lucru este valabil și pentru colecistită cronică cronică și hernie pentru deschiderea esofagiană a diafragmei, peretele abdominal anterior. Schimbarea în efect negativ hernia presiunii abdominale pe cursul de ulcer gastric și ulcer duodenal, colecistita [8-10, 13, 14].
N.N. Kanshin, A.L. Hushcha et al [5]. A indicat un efect reflex al procesului inflamator din vezica biliară la esofag, în special atunci când hernie hiatala necorectat. Hernia duce la o deficiență a cardiei și închiderea incompletă a acesteia (supapa lui Gubarev).
Un fundal favorabil pentru dezvoltarea cancerului vezicii biliare este colecistita cronică calculată, așa cum este indicat de Acad. MI Davydov [12], prof. LV Uspensky și colab. [9].
În timp ce proiectarea întrebări, tratamentul chirurgical simultană a bolilor asociate ale cavității abdominale în considerare diversitatea de combinații ale acestora, o incidență crescută a litiazei biliare, creșterea numărului de pacienți admiși din motive de urgență (în special a persoanelor apte de muncă și mai mari), precum și rata de detecție a combinațiilor sale cu alte boli. am încercat, pe baza datelor primite de a aloca pacienții cu comorbidități într-un singur grup, ca un chirurg practic trebuie în mod constant pentru a rezolva problemele de diagnostic diferential, abordare chirurgicala, nu numai la o singură litiază biliară, dar atunci când sunt combinate cu alte boli.
Din cei 509 de pacienți cu colelitiază, 52 (10,2%) au avut o operație de urgență. Cresterea (non-existentă) a imaginii clinice a colecistitei distructive ca boală care stă la baza necesită o intervenție chirurgicală urgentă. Cel mai adesea în observațiile noastre, colelitiaza a fost combinată cu hernia ventrală, în timp ce 33 pacienți au fost operați pentru indicații urgente. Hernia liniei abdominale albe a fost la 18 pacienți cu colelitiază, ombilical - la 12, postoperator - la 3 pacienți. Operațiile combinate de urgență au fost efectuate în conformitate cu indicațiile absolute, când hernia era etapa forțată a operației.
1) lipsa timpului pentru o examinare completă a pacientului și evaluarea gradului de risc operațional datorită gravității stării pacientului; 2) lipsa pregătirii pacientului în stadiul de plastic al operației, în special în cazul herniilor mari și gigantice; 3) dificultăți în alegerea ordinii etapelor operației, precum și accesul rapid și modul de hernioplastie; 4) necesitatea de a minimiza durata operațiunii.
Refuzarea uneia dintre etapele unei operații combinate cu herniotomie este însoțită de un pericol real de complicații ale uneia dintre boli în cea mai apropiată perioadă postoperatorie. Prin urmare, la pacienții cu calculoasa colecistită stadiu de reparare acută hernie și colecistectomia sunt adecvate pentru prevenirea încălcării unei hernii în perioada postoperatorie.
Se poate de acord cu opinia Acad. RAMS N.N. Malinovsky et al. [2] că "indicațiile pentru herniotomie combinată în intervențiile chirurgicale de urgență ar trebui să fie limitate, cu excepția faptului că numai herniile ventrale situate în zona de operare."
Toți pacienții, înainte de operație, au efectuat examinarea cu ultrasunete a ficatului și a vezicii biliare. Diagnosticul preoperator a fost confirmat prin revizuirea intraoperatorie a organelor abdominale. La 2 dintre cei 52 de pacienți cu o investigație ventrale hernie intraoperatorie a canalelor biliare extrahepatice cu soluție 35% verografin strictura detectată biliar comun distal conductă pentru
2 cm, în acest sens a făcut holedohoduodenoanastomoz (1) și a făcut papillosfinkteroplastika stenoza mare papilei duodenale (1).
Indicările pentru drenajul conductelor biliare extrahepatice la pacienții cu boli combinate în intervenții chirurgicale de urgență și planificare au fost determinate în funcție de datele examinării radiopatice a canalelor biliare extrahepatice. Într-o singură observație, în timpul colecistitei computerizate în timpul operației, cancerul gastric a fost detectat cu germinarea în colonul transversal, rezecția colonului și a stomacului transversal, colecistectomia.
Pacient A. 78 de ani. A intrat în clinică la 07.06.05 pentru indicații de urgență cu diagnosticul: colelitiază. La admitere, sa plâns de durere dureroasă în hipocondrul drept, greață, slăbiciune generală. Suferă o boală hipertensivă timp de 30 de ani.
La admiterea la clinică, pacientul are o severitate severă. Abdomenul este dureros la palpare în hipocondrul drept și la punctul Kera.
Tratamentul (antispasmodic, terapie de detoxifiere) a fost efectuat, după care starea pacientului sa îmbunătățit ușor.
ECG 08.06.05: ritmul sinusului. Poziția orizontală a axei electrice a inimii. Blocarea completă a piciorului stâng al mănunchiului. Semne de augmentare a ventriculului stâng cu fenomene de suprasolicitare, ischemie în zona toracică superioară a ventriculului stâng.
Ecografia cavității abdominale 09.06: modificări difuze în parenchimul hepatic și pancreas. Simptomele colecistitei cronice cronice. Modificări difuze în parenchimul renal. Chistul rinichiului stâng.
15.06 - funcționare. A fost efectuată laparotomia mediană superioară. Când revizuirile în treimea inferioară a corpului stomacului de curbură ridicată este detectată mărime densă tumorală nodulară de 6 x 7 cm, mugurii în colon transversal, mezenterului limfa sa para aortic limfatici omentul. Nu există efuziune în cavitatea abdominală. Tumoarea este mobilă. În vezica biliară, multe concremente. Sa decis efectuarea unei rezecții subtotale a stomacului cu rezecția colonului transversal, colecistectomie. Mobilizarea sângelui splenic și hepatic al intestinului gros. Colonul transversal este traversat la nivelul curburilor hepatice și splenice. Artera colonică medie este ligată. Mesenteria colonului transversal este traversată și mobilizată la nivelul intestinului. Duodenul este traversat sub gatekeeper, ciocul său este cusut. Omentumul mare și mic este mobilizat. Rezecția subtotală a stomacului a fost efectuată. O unitate tisulară constând dintr-un stomac rezecat, omentum mare și mic, un colon transversal, a fost îndepărtat. Anastomoza intestinului gros este formată de la capăt la cap, cu două rânduri de suturi. Permeabilitatea anastomozei este bună. Gastroenteroanastomoza de lățime până la
4 cm pe o buclă lungă, în fața anastomozei de colon, cu două rânduri de suturi. La 20 cm sub gastroenteroanastomoza, entero-enteroanastomoza este formată una lângă alta în Brown. Colecistectomia a fost efectuată din cervix cu o ligare separată a arterei veziculare și a ductului vezicii urinare. Două suturi haemostatice, în formă de Z, au fost aplicate pe patul vezicii biliare. Canalul biliar comun este de 0,4 cm în diametru, palparea pietrelor în acesta nu este determinată. Spațiul subhepatic este drenat prin contra-perturba în hipocondrul drept. Rana chirurgicală este cusută strâns.
Perioada postoperatorie a continuat fără probleme. Suturile au fost îndepărtate în a 11-a zi, rana sa vindecat cu tensiunea primară. 27.06 pacientul este evacuat într-o stare satisfăcătoare.
Examinarea histologică a preparatelor la distanță: adenocarcinom malodiferențiat al stomacului. În vezica biliară este o imagine a colecistitei cronice.
Colecistectomia, colecistostomia (1) și appendectomia au fost efectuate de 5 pacienți cu colecistită acută calculată, în 1 observare a fost observat un rezultat letal.
Atunci când operațiunile de intervenție de bază combinate au fost îndreptate în primul rând la eliminarea modificărilor patologice ale canalelor biliare extrahepatice, și apoi, dacă nu există complicații care amenință după operație primară, și de asemenea exprimat tulburări cardiovasculare, a procedat la o nouă operație.
Laparotomia mediană a fost efectuată de toți cei 52 de pacienți cu colecistită acută calculată. Accesul operațional a fost extins la 8 pacienți. La acești pacienți, necesitatea unei intervenții combinate în mod neașteptat a apărut în timpul auditului abdominal intraoperator în care a identificat apendicele doua modificat (4 cazuri), chisturi ovariene (2), fibrom uterin (1), care au fost șterse. Refacerea marginii inferioare a lobului drept al ficatului cu ruptura hemangiomului a fost efectuată de 3 pacienți. În 4 cazuri, au existat condiții care necesită o intervenție urgentă: perforația ulcerului gastric și colecistită flegmonoasă.
Atunci când intervențiile planificate problema operațiunilor combinate rezolvate în prealabil, după examinarea atentă a pacientului (ultrasunete, ERCP, endoscopie, laparoscopie și indicații al.). Specificitatea și durata preparării preoperatorii au fost determinate de tipul bolilor subiacente și concomitente.
Din cele 457 de operații planificate, pacienții cu boală de biliară din 147 au suferit o intervenție chirurgicală plastică pentru hernia peretelui abdominal anterior. Mai des, acești pacienți aveau vârsta cuprinsă între 60 și 70 de ani. 75 de pacienți aveau o hernie ombilicală, 42 aveau o hernie abdominală albă, 24 aveau o hernie postoperatorie și 6 aveau hernie de localizare diferită.
Determinarea indicațiilor pentru operațiunile combinate într-o etapă atât în situații de urgență și în chirurgia electivă poate fi deosebit de dificil, ca a doua sau a treia comorbiditățile poate fi o constatare aleatoare, care necesită extinderea volumului de funcționare, celălalt acces este posibil, iar alt specialist chirurg.
Una dintre cele mai frecvente boli asociate cu colelitia este o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, complicata de esofagita de reflux. EF Efendiyev [5] consideră că nu există practic contra-dovezi pentru efectuarea operațiunilor combinate în chirurgia de rutină (cu excepția pacienților grav bolnavi).
Operațiunile simultane combinate pentru colelitiază și ulcer peptic de stomac și duoden, cancer de stomac, au fost efectuate de 89 de pacienți. Problema ce operație (cholelithiasis sau ulcer peptic) este de bază, nu depinde de severitatea manifestărilor clinice ale fiecărei boli. În orice caz, operația începe cu colecistectomie. A doua etapă a operației a fost rezecția stomacului sau extirparea acestuia în cancer.
Din aceleași poziții acad. RAMS V.D. Fedorov [11, 12] consideră tratamentul activ al colelitiazei în combinație cu operațiile asupra colonului pentru tumorile ei. Colecistectomia și rezecția intestinului gros au fost efectuate de 16 pacienți cu cancer de colon.
Cooperarea pe organele genitale feminine sunt realizate din 39 de pacienți cu litiază biliară. Trebuie remarcat dificultăți tehnice în operațiunea radicală în cazul unei combinații de cancer de colon si fibrom uterin. Cu această ocazie V.D. Fedorov (1983) scrie: „Un exemplu de combinație cu vitale nu este întotdeauna necesar de funcționare este o intervenție chirurgicală o singură dată radicale pentru cancerul de colon si fibrom uterin ...“.
Atunci când se efectuează operații simultane pe organele retroperitoneale combinate și cavitatea abdominală (colecistectomia), în funcție de localizarea principalelor și concomitente boli, am utilizat două acces independent sau unul (tumori renale si tumorile mai putin retroperitoneale ale tesutului nervos, glandele suprarenale) [5].
Considerăm că executarea operațiunilor simultane în spațiu și colecistectomia retroperitoneal util ca, colelitiază fără complicații. Cu o funcție renală suficient de conservată, trăsăturile asociate cu operația pe organele spațiului retroperitoneal și a cavității abdominale, nu am notat.
S-au observat complicații postoperatorii în observațiile noastre la 4 (0,8%) din 509 pacienți. Pacientul de 71 de ani a intrat în clinică pentru indicații urgente cu colecistită acută, apendicită acută. În timpul operației, în timpul revizuirii unghiului ileocecal în peretele cecului, s-au găsit zone de necroză. Procedura asemănătoare viermei, de 7 cm lungime, îngroșată, apex al modificării purulent-necrotice. A fost efectuată apendicomia. Vezica biliară a fost învelită într-un omentum, transformată într-un tip flegmonos. 100 ml de bilă cu fulgi purulenți sunt evacuați din vezica biliară. Este aplicat cholecistostoma. După 2 săptămâni, sa produs decesul din cauza insuficienței cardiovasculare acute. Autopsia a scos la iveală mici abcese în ficat. Al doilea pacient a fost, de asemenea, urgent spitalizat pentru colecistită acută, ulcer gastric. În timpul intervenției chirurgicale, ulcer duodenal a fost găsit, o pătruns în vezica biliară cu formarea unui abces in ligamentul ficatul-duodenal. Producție de colecistectomie, rezecția a 2/3 din stomac în conformitate cu Hofmeister-Finsterer. În perioada postoperatorie: eșecul ciupercului duodenului, peritonita fibrină. Al treilea pacient a intrat în rutină cu același diagnostic. Moartea a apărut din eșecul ciupercului duodenului, peritonita vărsată. Cel de-al patrulea pacient, operat pentru colecistită acută, cancer de stomac, a decedat de asemenea de peritonită. A existat un grad de risc IV în clasificarea noastră [5].
Astfel, studiile noastre au arătat că intervențiile chirurgicale combinate pentru colelitiază, realizate dintr-o abordare chirurgicală unică, în general, cresc puțin greutatea operației. Astfel de operații nu duc la complicații specifice. Patru (0,8%) dintre cei 509 de pacienți cu holeliză au decedat.
1. Malinovsky N.N. Konstantinov B.A. Repetat chirurgie cardiacă. M 1980; 52-64.
2. Malinovsky N.N. și altele. Intervenții chirurgicale combinate în practica chirurgicală. Chirurgie 1983; 12: 63-68.
6. Milov OB și altele. Despre operațiile combinate pe tractul biliar și stomac. Chirurgie 1971; 5: 75-81.
7. Milov OB Tratamentul chirurgical al colelitizei cu boli de inima necorporate. Chirurgie 1987; 2: 6-11.
8. Toskin K.A. Zhebrovsky VV Operații combinate cu herniile ventrale postoperatorii extinse. Chirurgie 1988; 3: 80-83.
9. Uspensky L.V. Kurguzov О.П. Kuzin N.M. și altele. Operații combinate pentru colelitiază. Chirurgie 1989; 10: 60-66.
13. Chernousov A.F. etc. Caracteristici ale diagnosticului, clinicii și tratamentului ulcerului peptic al stomacului și al duodenului combinat cu hernie de diafragmă esofagiană. Congresul tuturor gastroenterologilor, 1: Abstracts. M 1973; 170-171.
14. Chernousov A.F. și altele. Herniile glisante combinate ale deschiderii esofagiene a diafragmei cu ulcer gastroduodenal. Chirurgie 1981; 6: 59-63.
Articole similare
-
Metoda de tratament a bolii varicoase a extremităților inferioare cu insuficiență valvulară parțială
Trimiteți-le prietenilor: