Articolul este prezentat ca un material de revizuire, care dezvăluie etiologia și patogeneza trombozei acute și embolismului arterelor periferice, precum și experiența proprie a tratamentului chirurgical al acestei patologii.
arterele periferice, tromboza acută, embolismul, tratamentul chirurgical.
Tratamentul trombozei acute și embolismului aortei și arterelor majore ale extremităților este o problemă urgentă a angiologiei și chirurgiei vasculare. În ciuda îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale și a tratamentului postoperator al pacienților, numărul amputațiilor și mortalității în această patologie rămâne ridicat. Embolismul este, de obicei, însoțit de un grad mai mare de ischemie, deoarece în embolism, în majoritatea cazurilor, arterele nu sunt afectate, iar fluxul sanguin colateral este, în general, absent. Cel mai adesea, embolii sunt localizate la locurile de ramificare sau îngustare a arterelor și afectează covârșitor arterele inferioare. Cauza dominantă a embolismului este boala de inimă, însoțită de fibrilație atrială. Tromboza, pe de altă parte, apare in ateroscleroza stenotic a arterelor, care stimulează dezvoltarea circulației colaterale, ceea ce reduce rata de apariție și severitatea ischemiei. Principalele cauze ale trombozei vasculare au fost definite în 1845 de către R. Virchow și constituie triada clasică: 1) modificări în coagularea sângelui și a sistemelor de anticoagulare (hipercoagulabilitate); 2) deteriorarea peretelui vasului; 3) deteriorarea hemodinamicii (stază). Principala cauză a trombozei arteriale este obturarea aterosclerozei. tromboză Localizate în principal, în aorta abdominală și arterele extremităților inferioare, care sunt mult mai probabil decât membrele superioare sunt afectate de ateroscleroza.
Ca rezultat al obstrucției bruște a fluxului sanguin arterial datorată emboliei sau trombozei, se dezvoltă ischemia acută a extremităților. Încetarea bruscă a alimentării cu sânge a membrelor conduce nu numai la amenințarea imediată a pierderii viabilității, dar și la un risc ridicat de deces al pacientului. Tulburările acido-alcaline și electrolitice ca urmare a hipoperfuziei țesuturilor membrelor ischemice provoacă suprimarea sistemului cardiorespirator și a funcției renale. leziunea de reperfuzie, ca urmare a restabilirii fluxului sanguin duce adesea la dezvoltarea sindromului post-ischemică, a cărei esență constă în dezintegrarea diferitelor părți ale metabolismului și conduce la perturbări grave în funcționarea organelor și sistemelor vitale, care agravează și mai mult starea critică a acestor pacienți. Dezalcalinizarea țesutului afectat de ischemie o cantitate mare de celule sanguine macroagregate, mioglobina, eliberând radicali liberi foarte toxici induce intoxicație endogenă, deteriorarea suplimentară a hemodinamicii centrale. Datorită microembolizării vaselor pulmonare, apar tulburări de ventilație, ca rezultat al nefrozei tubulare mioglobulare - insuficiență renală acută. Starea pacienților este exacerbată, de regulă, de prezența bolilor cardiovasculare concomitente și vârsta înaintată.
În conformitate cu clasificarea general acceptată în țările post-sovietice VS. Savel'eva [1], trei grade de ischemie se disting în obstrucția arterială acută:
Gradul 1, care se manifestă prin sensibilitate și durere afectată la nivelul membrului afectat și în care nu este nevoie de măsuri de urgență;
Gradul 2, manifestat prin restrângerea mișcărilor active în articulații de la pareză până la pleoist și necesitând revascularizare urgentă pentru salvarea membrelor;
Cel de-al treilea grad de ischemie ireversibilă, în care se dezvoltă necroza musculară manifestată prin edeme subfasciale și contracție musculară și în care amputarea membrelor este necesară pentru a salva viața pacientului.
1) ischemia non-amenințătoare, în care revascularizarea nu este necesară de urgență;
2) ischemie amenințătoare, în care revascularizarea este necesară pentru salvarea membrelor;
3) ischemia, progresând spre necroză, în care salvarea limbii este imposibilă.
Astfel, gradul de ischemie determină tactica tratamentului. În cazul în care gradul de ischemie 1, puteți începe cu un proces de terapie conservatoare cu selecție ulterioară a tratamentului final - un embolectomie simplu, reconstrucție arterială complexe, tromboliza sau intervenție endovasculare, ischemia gradul 2 necesare revascularizare de urgență. Ischemia gradului trei necesită amputarea membrului pentru salvarea vieții pacientului.
Nu este suficient rezultate satisfăcătoare ale tratamentului operativ al ocluziei arteriale acute a stimulat căutarea pentru mai puțin traumatice principalele metode de recuperare a fluxului sanguin, care, prin eficiența lor nu ar fi inferior o intervenție chirurgicală. Printr-o metodă care concurează cu intervenții chirurgicale în ocluziile arteriale acute, se poate lua în considerare terapia trombolitică (TLT). Tromboliza intravenoasă sistemic dovedit în mod convingător eficace în infarctul miocardic și embolie pulmonară, dar tromboza si embolia arterelor a fost ineficient. Spre deosebire sistemic TLB kateterupravlyaemoe administrarea intraarterială de agenți trombolitici direct în trombul stimulează direct activarea plasminei în ocluzie arterială, previne acest circulant plasminei antiplasmină tromboliză și permite utilizarea unor doze mult mai mici.
Tromboliza ghidată de cateter intararterial este acum utilizată pe scară largă pentru a trata ocluziile arteriale acute. Baza pentru aceasta a fost munca desfășurată în anii 1990. XX secol. trei trialuri mari randomizate (Rochester, STILE, TOPAS) care au comparat TLT intraarterial cu tratamentul chirurgical al ocluziilor arteriale acute [8-10]. Rezultatele acestor studii au arătat că numărul de amputări și de mortalitate după ambele tratamente nu a diferit semnificativ nici după 30 de zile, nici la 12 luni după intervenție (Tabelul 1).
Principalul dezavantaj al trombolizei este un risc crescut de complicații hemoragice. Sângerările sunt cele mai frecvente și amenințătoare complicații ale TLT. Cu toate că administrarea locală a trombolitice, distribuirea medicamentului pe patul vascular și activarea generalizată a plasminogenului poate conduce la dezvoltarea efectului litice sistemic. Plasmina circulant distruge atât trombi patologice și fiziologice care poate provoca sângerare în organul de la distanță prin nidus patologice. Hipofibrinogenemia ca urmare a degradării fibrinogenului prin plasmina circulantă este asociată cu un risc crescut de sângerare. Conform literaturii de specialitate, cantitatea de complicații hemoragice în timpul tromboliza intraarterială atinge 5-16%, inclusiv accident vascular cerebral hemoragic - 1-2% [12].
Având în vedere rezultatele insuficient satisfăcătoare ale tratamentului chirurgical deschis și TLT de ischemie a membrelor acute, problema dezvoltării unor metode fundamentale diferite de tratament a obstrucției arteriale acute care ar putea deveni alternativă sau complementară celor tradiționale pare a fi actuală. Foarte promițătoare în această direcție este dezvoltarea metodelor endovasculare percutanate pentru restabilirea permeabilității patului arterial. În ultimul deceniu, au fost create zeci de dispozitive diferite pentru distrugerea și eliminarea cheagurilor de sânge din patul vascular, primele rezultate ale cărora sunt foarte încurajatoare în clinică.
În conformitate cu principiile de acțiune pe care se bazează aceste dispozitive, ele pot fi împărțite:
1) la aspirație, în care masele trombotice sunt aspirate prin cateterul lumenului larg prin aspirație în vid;
2) de rotație, în care trombul este distrus mecanic hidrodinamică pâlnie generate de diferite structuri rotative, la capătul distal al cateterului;
3) reolitic, în care este creat un gradient de presiune în regiunea capătului distal al cateterului cu ajutorul unui jet de lichid de mare viteză, care distruge trombi aspirați din vas de către același cateter.
Dispozitiv rotativ mecanic, cum ar fi aparatul Arrow-Trerotola și dispozitiv trombektomicheskoe Amplatz, pur și simplu fragmentând trombul fără aspirând fragmente ale acestora [16, 17]. Reanalizarea totală a navei a fost de 75-100%. In timp ce aceste dispozitive s-au dovedit foarte utile în recanalizarea șunturilor de hemodializă occluded, pentru a le folosi la periferie există preocupări mari din cauza riscului potențial de deteriorare a peretelui vascular, și embolie distală. Cea mai recentă dezvoltare - ROTAREX cateter - combină proprietățile de rotație și a dispozitivelor hidrodinamice, nu numai fragmentând cheag, dar aspirând masa trombotica fragmentat al lumenului [18].
Foarte promițătoare sunt dispozitivele reolitice, care utilizează forțe hidrodinamice pentru a distruge și a elimina cheagurile de sânge din vas. Aceste dispozitive includ cateterele reologice Angiojet, Hydrolyser și dispozitivul Oasis [19, 20]. Ele diferă în modul în care livrează lichidul: în timp ce în Angiojet se utilizează un atașament special pentru a obține un jet de mare viteză, cele două injectori angiografici standard sunt utilizați în ultimele două. Conform datelor generalizate ale mai multor studii, eficacitatea directă a utilizării dispozitivelor hidrodinamice pentru recanalizarea arterelor în ocluziile acute a fost în medie de 90%, în timp ce numărul amputărilor a fost de 10%, iar letalitatea - 6%.
Astfel, se poate argumenta că TLT direcționat prin cateter intraarterial este o metodă suficient de eficientă de revascularizare a membrelor inferioare în tromboză și embolie acută. Rezultatele TLT intraarteriale în tromboza acută și embolismul arterelor membrelor inferioare sunt comparabile cu rezultatele tratamentului chirurgical. În același timp, tromboliza intraarterială are mai multe avantaje. Această metodă este minim invazivă, care nu este lipsită de importanță în tratamentul pacienților care suferă adesea de boli concomitente grave ale sistemului cardiovascular. TLT face posibilă restabilirea permeabilității arterelor limbilor distal, ceea ce reprezintă o sarcină dificilă pentru embobectomia chirurgicală. În final, posibilitatea unei evaluări angiografice a leziunilor obliterante în timpul TLT permite alegerea tacticii corecte pentru eliminarea acestor leziuni prin intervenții endovasculare sau chirurgicale ulterioare. Metodele endovasculare percutanate de recanalizare vasculară par a fi o modalitate foarte promițătoare de a trata ocluziile acute arteriale, care, odată cu dezvoltarea sa, pot deveni o alternativă la tratamentul tradițional al acestei patologii.
1. Savelyev VS Zatevakhin II Stepanov N.V. Obstrucția acută a bifurcației aortice și a arterelor de la nivelul extremităților. - M. Medicine, 1987. - 304 p.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: