Tratamentul modern al leucemiei limfoblastice acute
ACUTE LEUKEMIS LYMFOBLASTIC
Leucemia limfoblastică acută, cea mai frecventă tumoare malignă la copii, reprezintă o treime din toate tumorile maligne ale copilăriei (30 cazuri la un milion de locuitori cu un vârf de 2-5 ani).
ALL la copii și adulți - diferiți în semnele biologice ale bolii.
Prognosticul la pacienții adulți este semnificativ mai rău decât la copii. 5 ani de supraviețuire fără recurență a pacienților TOI adulți pe fundalul standardului XT nu depășește 25-30%, copiii sunt vindecați în 75-80% din cazuri.
Clasificare.
Clasificarea FAB ALL se bazează pe morfologia celulelor blastice: L1, L2, L3.
L1 - mici explozii de același tip, citoplasma îngustă, nucleul omogen, rotunjit;
L2 - celule eterogene de dimensiuni mari, citoplasma moderată abundentă, bazofilă, nucleul are adesea formă neregulată;
L3 - același tip de celule mari, citoplasma este moderat abundentă.
Clasificarea imunologică.
B-ALL:
1) pre-B precoce (npo-B-ALL sau pre-pre B);
2) pre-B (comun, c-pre-B-ALL);
3) mature-in-ALL.
T-ALL:
1) timpuriu T-ALL;
2) T-ALL timtic (cortical);
3) T-ALL mature.
Subtipurile TOI diferă în manifestările clinice, în prognostic, ca răspuns la terapie.
Subtipurile imunologice nefavorabile sunt pro-B, Frecvente (c) Ph +, T-ALL timpurie și T-ALL mature.
În prezent, există o clasificare biologică moleculară a ALL.
Manifestările clinice ale ALL, cum ar fi AML, se formează din clinica de sindroame: anemice, hemoragice, intoxicații.
Cu toate acestea, spre deosebire de AML, există manifestări specifice pentru ALL, cum ar fi infiltrarea testiculelor și ovarelor la copii, neiroleucemia, o creștere a ganglionilor limfatici mediastinali cu T-ALL.
Diagnosticul se bazează pe morfologia celulelor blastice, citochimia blasturilor, imunofenotiparea, studiile biologice și citogenetice.
Pentru TOI, caracteristica este mieloperoxidaza negativă, lipaza negativă, esterul de cloracetat; răspuns pozitiv PAS difuz.
Pentru o verificare mai precisă a ALL în conformitate cu clasificarea imunologică, este necesară imunofenotiparea celulelor blastice.
Pre-B-ALL timpuriu este caracterizat prin expresia CD19, absența CD 10, clg, slg. Pre-B-ALL (sau comun) este caracterizat de apariția CD 10, B-ALL-clg; T-ALL-CD7, CD3, CD4.8.
În multe cazuri, ALL produce tulburări cromozomiale care determină prognosticul bolii și tacticile terapeutice.
În prezent, au fost identificate mai mult de 40 de anomalii citogenetice.
Cea mai defavorabilă defalcare cromozomială este cromozomul Ph (proteina p-190) cu bcr / abl /
La adulți, Ph + apare în 25-30% din cazuri, 40-50% dintre aceștia având varianta pre-B-ALL (comună).
Pentru o defalcare cromozomală favorabilă, care determină un răspuns bun la terapie și vindecare, include hiperdiploidia (mai mult de 50 de cromozomi) și t (12, 21). Fragmentele cromozomiale admise sunt t (9; 22), t (4; 11), t (1; 19);
Creșterea citozelor în studiul lichidului cefalorahidian indică dezvoltarea neuroleucemiei.
Examinarea radiografică a plămânilor ajută la detectarea unei creșteri a ganglionilor limfatici intrathoracici și a leucemidelor din plămâni. Când se efectuează ultrasunete, hepato- și splenomegalie, se determină focare de infiltrație leukemoidă în organele parenchimale.
Tratamentul. Tactica tratării TOI poate fi diferită. În Europa, să adere la o abordare diferențiată bazată pe varianta imunologică a ALL, adică Există diferite protocoale de tratament în funcție de variantă și de grupul de risc.
În Rusia, protocolul BFM este folosit mai des pentru tratamentul copiilor ALLs, protocol D.Hoelzer pentru tratamentul pacienților adulți.
În SUA, folosiți protocolul unic Hyper-CVAD pentru toate variantele ALL.
grup de risc standard, determinate de vârstă (1-9 ani), leucocitoza mai puțin 50h10 * 9 / L la momentul diagnosticului, t (12; 21), +4, + 10, + 17, prezența unei remisie clinică completă în ziua 28 de tratament.
grup de risc: vârstă mai mare de 9 ani, pentru adulți - vârsta peste 35 de ani, leucocitoza peste 50h10 * 9 / L, prezența cromozomului Philadelphia (Ph +), t (4; 11), hipodiploide, răspuns cu întârziere la terapia de inducție.
Principii de tratament: policicoterapie (inducție, consolidare), terapie de întreținere, prevenirea și tratamentul neiroleucemiei.
Recomandări GOC (grupul pediatric) privind utilizarea terapiei de inducție la copii:
• Pacienții la un grup de risc standard primesc o inducție XT triplă cu vincristină, prednisolon sau dexametazonă, L-asparaginază.
• Pacienții cu grup de risc ridicat, 4-inducție XT component adăugarea antracicline sau 5 XT kompanentnuyu (suplimentat cu antracicline și ciclofosfamidă).
• Pentru copiii cu inducție T-ALL - 4 componente cu prednisolon.
• În ziua 28, standardizarea riscului, în funcție de răspunsul la terapie.
• Pacienții cu Ph + și hiplodiploidia sunt considerați ca fiind foarte periculoși.
• Pacienții cu reanimare genetică MLL și translocarea t (4; 11) și un răspuns lent sunt, de asemenea, considerați un risc foarte mare.
• Pacienții cu răspuns rapid și moderat primesc consolidare conform protocoalelor standard și cu risc ridicat, în funcție de varianta imunologică a ALL.
• Pacienții cu răspuns foarte lent primesc terapie de inducție suplimentară timp de 2 săptămâni cu un scor de 42 de zile.
Recomandările NCI pentru terapia și prevenirea neuroleucemiei la copii. Pacienții cu risc pre-B-ALL primesc numai metotrexat (într-un subgrup cu răspuns precoce la terapie) și radioterapia cu metotrexat + + (într-un grup cu răspuns lent).
În Federația Rusă se utilizează tripleți (metotrexat + citosar + dexametazonă) endolumbal.
Utilizarea radioterapiei pentru prevenirea și tratamentul neuroleucemiei are în prezent atât suporteri, cât și oponenți.
Recomandări pentru aplicarea consolidării remiterii la copii.
În grupul de risc standard, doza mare de metotrexat.
Pentru copiii cu terapie de inducție cu antraciclină sau ciclofosfamidă, se recomandă intensificarea tardivă la 3 luni de la primirea PR.
Criteriile care determină un prognostic slab la adulți.
1. Vârsta este mai veche de 25 sau 35 de ani.
2. Nivel crescut de b2-microglobulină.
3. Defalcări citogenetice: Ph +; t (4; 11) fără ștergerea a 7 cromozomi; trisomia cromozomului.
Copiii și adulții cu varianta L3 ALL (berkit-like, asociat cu t (2; 8), t (8; 12), t (8; 22)) sunt tratați conform protocoalelor pentru limfoamele non-Hodgkin.
Utilizarea blocului de terapie intensivă cu imunologic B-mature ALL crește supraviețuirea fără boală de la 20 la 60-70%.
Pentru tratamentul adulților cu T-ALL, se recomandă administrarea de ciclofosfamidă.
La adulți, utilizarea L-asparaginazei este limitată datorită riscului ridicat de apariție a reacțiilor toxice.
Scopul agresiv al post-terapiei este demonstrat doar pentru T-ALL.
fezabilitate nu a dovedit agresiv post-tratament remisie pentru pacientii cu cromozom Philadelphia zrelokletochnyh B-ALL cu L3, t (4; 11).
La copiii din grupul de risc standard, PR se realizează în 95% din cazuri.
Toți pacienții care au obținut PR trebuie să primească terapie de consolidare înainte de inițierea terapiei de întreținere.
Consolidarea cu TOI poate fi diferită; doze medii sau mari de metotrexat, utilizarea de medicamente cu care sa obținut remisia, diferite combinații cu rezistență încrucișată mică la medicamentele utilizate în faza de inducție, doze mari de L-asparaginază.
Terapia de susținere durează de la 2 la 3 ani și include, de regulă, metotrexat și 6-mercaptopurină.
Terapia tuturor cu Ph + include în prezent citostatice și glivec.
Utilizarea glyvek în terapia cu PH pozitiv crește frecvența PR de la 30% la 90%.
În cadrul acestui articol, nu este posibilă o descriere detaliată a tuturor protocoalelor disponibile în prezent pentru terapia ALL.
Eficacitatea transplantului de măduvă osoasă alogenă a fost dovedită numai pentru pacienții cu risc foarte mare, adică TOI cu Ph +.
Pentru pacienții fără donator, rolul lui glyvek în terapia de întreținere este discutat și studiat.
Având în vedere lipsa de progrese semnificative în tratamentul adulților ALL pacienților pe un fundal standard XT, până în prezent, întrebarea rămâne - în cazul în care toți pacienții adulți diagnosticați cu ALL și având un donator potrivire-HLA legate ar trebui să primească TCPH la prima remisiune, iar această metodă trebuie utilizată numai la pacienții grupuri cu risc ridicat?
La copiii cu ALL, se efectuează Ph + THSC la prima remisie, pentru pacienții rămași - la a doua remisie.
Prognoza pentru copiii din grupul de risc standard este bună, aproximativ 80% sunt vindecați.
Pentru copiii cu ALL cu cromozom Philadelphia este caracterizat de 10 ani, rata de supravietuire fara boala de 40-45%, fără boală rata de supraviețuire este chiar mai rau pentru copii cu gena MLL reanzhirovkoy (35%).
Supraviețuirea pacienților adulți cu ALL nu depășește 30-35%.
Pacienții adulți cu vârste mai mici de 30 de ani au un prognostic mai bun decât pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 59 de ani.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: