Formarea podelei. Sexul unei persoane este determinat de o combinație de semne ȘI include:
Sexul genetic (genotipul), format în timpul formării unui zigot și în funcție de constituția cromozomului spermatozoizilor (X sau Y).
Podeaua de gonad, determinată de un grup de determinanți, se formează în jurul celei de-a șaptea săptămâni de dezvoltare intrauterină la embrionul masculin și la săptămâna a 8-a până la a 9-a la embrionul feminin.
Sexul hormonal, în funcție de tipul de gonad și de spectrul hormonilor pe care îi produce.
Somatica câmp (fenotipice), care se formează sub influența hormonilor sexuali la a 20-a săptămână de gestație și neonatală definite de structura organelor genitale externe, iar din pubertate - și de caracteristicile caracteristicilor sexuale secundare.
Sexul psihic (sexul conștiinței de sine), diferențiat în utero sub influența hormonilor sexuali în centrele superioare și subcortice ale sistemului nervos central și, în cele din urmă, formând până la 2-3 ani.
Sexul pasapoarte, determinat de semi-apariția somatică a organelor genitale externe după naștere.
Gonadele la om se formează pe suprafața ventromediană a rinichiului primar și devin distincte în săptămâna 3-4 a dezvoltării intrauterine. Celulele primare de reproducere, care se găsesc în embrion timp de 1-4 zile de dezvoltare intrauterină, migrează la rudimentele gonadelor în săptămâna a 4-a și a 5-a. Înainte de săptămâna a 7-a, gonadele la femei și bărbați au o structură indiferentă.
Diferențierea gonadelor masculine este determinată de sexul genetic și depinde de interacțiunea dintre produsele unui număr de gene responsabile pentru determinarea și diferențierea sexului. Dacă genul genetic al fătului este de sex masculin (tip karyo 46, XY), atunci sub influența unui semnal codat pe brațul scurt # 933; -hromosomy (gena SRY) la 7 săptămâni de gestație începe diferențierea gonadelor de tip masculin: formarea celulelor Sertoli care produc hormonul Anti-Mullerian (AMH) și tubulii. La 8 - 9 - săptămâna celulele Leydig diferențiate cu același timp, începe secreția de testosteron de către acestea și cu 1 cu 4 - 1 8 - saptamani nivelurile de testosteron in ser fetal atinge nivelul mascul adult.
Diferențierea femelei embrionilor gonadei cu cariotip 46, XX începe la ora 8 - 9 - lea săptămână a dezvoltării fetale. De 9 - 1 3 - săptămâna parte oo-gony convertite în ovocite primare și de 1 1 - primari format foliculi saptamana (primordiali) - 1 6. Se crede ca in utero gonadelor la femei nu produc hormoni, precum și dezvoltarea sistemului de reproducere feminin este în absența oricăror efecte hormonale asupra așa-numita, sau modul în care indiferență neutră.
Genitalia internă a fetușilor de sex feminin și masculin se dezvoltă de la două la două perechi de conducte genitale, Mullerian și Wolffian. Până în a 8-a săptămână de dezvoltare intrauterină, structura organelor genitale interne la bărbați și femei nu diferă.
La fătul masculin, până în a 9-a săptămână de gestație sub influența AMH, care are un efect local, conductele mulleriene aproape dispar. La femele, în absența AMH, canalele mulleriene persistă și dau naștere la tuburile uterine, uterul și treimea superioară a vaginului.
Pentru a dezvolta conductele de lup, efectul testosteronului este necesar, iar concentrația locală ridicată este importantă. Barbat fetus conducte Wolffian da naștere la apendice testiculului, semevynosyaschemu și conductele Seme-improscand, veziculele seminale, care se dezvolta la 1 4 - lea săptămâni de gestație. În absența testosteronului, canalele Wolffian se regresează după a 10-a săptămână de dezvoltare, ceea ce se întâmplă atunci când se dezvoltă un tip de sex feminin.
Formarea organelor genitale interne și externe de tip feminin apare în absența oricărei influențe hormonale.
organelor genitale externe se dezvolta de file indiferente: tuberculul genital, falduri genitale, crestele genitale și sinusul urogenital. Pentru diferențierea organelor genitale externe de tip masculin trebuie să fie prezent în țesuturile țintă ale enzimei 5-a-reductaza, care transformă testosteronul în forma sa mai activa - 5-a-dihidrotestosteron (TPA). La feții de sex masculin după 1 0 - săptămâni de gestație de la pufăit sexual se dezvolta penis din pliurile genitale - partea proximală a uretrei, din crestele genitale - scrotul din materialul sinus urogenital - prostata si Cowper (bulbourethral) glandă. Principalele etape, până la formarea uretrei peniene, finalizat în 14-16 săptămâni ale dezvoltării fetale. În absența unui inhibitor de 5-a-reductaza, precum și în absența testosteronului, formarea organelor genitale externe are loc neutru - tip feminin.
Diferențierea organelor genitale externe de tip feminin are loc fără a influența orice hormon, iar stadiul său principal acoperă perioada cuprinsă între 17 mii și 20 mii săptămâni gestaiii. De la clitoris puf sexuale se dezvoltă din pliurile genitale - labiilor, de la crestele genitale - labiilor mari, de la sinusul urogenital - cea mai mică 2/3 din vagin.
După 20 de săptămâni de dezvoltare fetală testiculelor fetale masculine migrează în scrot, formarea canalului inghinal și embrionii de ambele sexe - creșterea și formarea finală a organelor genitale interne și externe.
Violarea diferențierii sexuale (intersexualism) cuprinde un grup de diferite etiologii congenitale și patogeneza bolii a sistemului de reproducere, în care există o nepotrivire de una sau mai multe componente care determină podea. Intersexualitatea poate fi diagnosticată la orice vârstă, dar cel mai adesea la naștere sau în timpul pubertății.
Din punct de vedere clinic, se pot distinge două forme de intersexualitate - cu o structură neregulată a organelor genitale externe, fără o anomalie a organelor genitale externe.
Hermaphroditism sau bisexual, intersexualism este una în care există o structură de anomalie congenitală a organelor genitale externe, care afectează determinarea de gen copil. Cea mai frecventă este la naștere, apare la o frecvență de 1: 1700-1: 2500 nou-născuți.
Etiologia. Deoarece gonadele diferențierea de sex masculin definit sexul genetic și depinde de produsele de reacție ale unui număr de gene implicate în determinarea și diferențierea sexului, în încălcarea acestei diferențieri proces de gonade de tip masculin, fie nu se produce sau se produce doar într-o mică parte a celulelor gonadei sau gonadele diferențiază și apoi regresia lor începe. În primul caz gonadelor înlocuit de țesut conjunctiv, în al doilea caz, în histologic conjunctiv tyazhe găsi semne de diferențiere a gonadelor de tip masculin, al treilea - testiculele rudimentare sau absente. Opțiuni hermaphroditism cauzate de dezvoltarea anormala a testiculelor, sunt denumite colectiv un hermaphroditism fals de sex masculin (LMG).
LMG este mai des formată cu aberații de cromozomi sexuali, iar cromozomul Y este neapărat prezent în caricatură; karyotypes mozaic, cum ar fi 45 # 935; / 46, # 935, # 933;, 45, # 935; / 46, # 935, # 935; / 46, # 935, # 933 ;; uneori cu sindromul Klinefelter (47, # 935; # 935; # 933;). Într-o serie de cazuri, pacienții au un set normal de cromozomi - 46, # 935; Dar există un defect genetic al enzimelor implicate în sinteza testosteronului, un hormon anti-Muller sau receptori pentru acești hormoni. Aceste boli sunt mai frecvent moștenite de tipul autosomal recesiv.
Preparate exogenă sau endogenă administrarea hiperandrogenism andro-gene efect de plumb la virilizare genitale feminine fatului, iar aceste variante sunt numite hermaphroditism false feminine hermaphroditism (LZHG).
LZHG format la copii cu un cariotip normal de sex feminin (46, XX), rar - în cazul în care sindromul Turner (45, X / 46, XX). Acesta poate fi format sub influența testosteronului și a altor hormoni androgeni, care patrund la fat prin placenta in timpul androsterome sindromului slab compensate rogenitalnom Andes mamelor primite în timpul sarcinii androgeni (testosteron in mastopatie) sau doze mari de progesteron, turinala.
90% din LFG sunt cauzate de producția excesivă de androgeni de către glandele suprarenale ale fătului feminin cu hiperplazie congenitală a cortexului suprarenale.
O formă rară de încălcare a diferențierii sexuale, datorată anomaliei sexului genetic, este hermafroditismul adevărat (IG). Cu această formă, același individ are gonade, atât femei cât și masculine, cu foliculi prezenți în țesutul ovarian și în țesutul testicular - tubul seminiferos.
Motivul pentru IG nu este clar. La pacienții cu cariotip mozaic de 46, XX / 46, XY (chimera), presupusa cauză este fertilizarea dublă a unui ou. La 80% dintre pacienți IG - cariotip 46, XX. Formele familiale cu cariotipul 46, XX sunt descrise, în legătură cu care se presupune absența genei represive testiculare. Posibilitatea unui mozaicism minim (prezența cromozomului Y numai în anumite linii ale celulelor germinative) este permisă.
Patogeneza. LMG se formează în prima etapă a dezvoltării sistemului reproducător, când gonadul primar este marcat și diferențiat. Testiculele obicei subdezvoltate într-o măsură mai mare sau mai mică, uneori intercalate cu șuvițe sunt celule Leydig, adesea variind in canalul abdominal și inghinală. Numai în sindromul feminizării testiculare se formează corect testiculele.
Diferențierea genitalului intern și extern de către tipul masculin este dependentă de hormon și, prin urmare, cel mai ușor de vulnerabil proces. În caz de încălcare a reglementării, sinteza, secretie, metabolismul hormonilor masculini sexuali (testosteron, antimyullerova hormonului digidrotesto-sterona), schimbarea sensibilitatea organelor țintă la acestea, administrarea exogenă de medicamente cu efect anti-androgene interne și organele genitale externe sunt formate anormal, și structura acestora depinde de activitatea funcțională a țesutului testicular în perioada prenatală și variază de la bărbați aproape normali până la bărbați aproape normali. Atunci cand deficit de testosteron organe interne sexuale masculine - veziculele seminale, apendice testiculului, deferent, glanda prostată nu este dezvoltat. În cazul în care offline și hormonul anti-Mullerian, sunt organe genitale feminine interne - derivate Mullerian - uter, pipe, treimea superioară a vaginului. Genitalia externă este întotdeauna anormală.
LHG se caracterizează prin virilizarea organelor genitale externe. Pacienții au cel mai adesea ovare și organe genitale interne în funcție de tipul de sex feminin. Gradul de virilizare a organelor genitale externe depinde de timpul expunerii, de durata și intensitatea acesteia. Excesul de androgen până la o săptămână de 4 săptămâni de gestație determină fuziunea lambilor labiilor-scrotali, după hipertrofia clitorisului de numai 14 săptămâni. Virilizarea se referă în principal la organele genitale externe, deoarece pentru diferențierea genitalității interne la tipul masculin este necesară o concentrație locală mare de testosteron.
Când IG are atât gonadelor masculine și feminine, izolate sau combinate într-un singur corp (ovotestis), a organelor genitale interne mixte - conducta de uter vagin încornorat obliterat pe partea unde există ovar, cordon spermatic, testicul appendage - pe partea laterală a testiculului. Genitalele externe sunt nedeterminate.
Imagine clinică. In toate formele de androginității tablou clinic este același: o structură anormală a organelor genitale externe ale femeii este aproape normal la aproape normale de sex masculin, care nu permite să se determine sexul copilului. tulburări de intensitate independent de sex genetic, forma hermaphroditism, și este determinată doar de gradul de tulburari hormonale. La femele determinat hipertrofia clitorisului, sinusul urogenital (deschiderea externă a uretrei și vaginului, care se deschide o gaură în picioare, suprafața posterioară, baza sau capul clitorisului), despicătură pudendal scurt, moshonkoobraznye labia. Pentru o descriere a aparatului genital la copii cu structura intersexuală a organelor genitale externe folosesc scala A.Prader (Fig. 21.1).
Fig. 21.1. Gradele de virilizare a organelor genitale externe (Prader # 913; 1971).
IIIstepen - clitoris cu un cap mare si prepuț, asemanator penisului, labiilor moshonkoobraznye, deschiderea totala a uretrei si vaginului - sinusul urogenital, care se deschide la rădăcina clitorisului prin tipul de hipospadias scrotal;
IVstepen - clitoris penisoobrazny cu uretra peniană, deschiderea pe suprafața fundului sau sub capul clitorisului, labiilor nu sunt diferite de scrot, fuzionat în midline;
Gradul V - clitorisul asemănător penisului nu se deosebește de penisul unui băiat de vârstă potrivită, cu o deschidere a uretrei pe vârful capului, iar la vârsta înaintată este determinată glanda prostatică.
La băieți, întreruperea formării organelor genitale externe constă în hipoplazie a penisului, perineului, hipospadiaselor stem, diviziunii și hipoplaziei scrotului. Ouăle nu sunt deseori detectate, dar uneori sunt palpate în canalele inghinale (de obicei hipoplazice).
Alte simptome sunt cauzate de o variantă clinico-patogenetică a bolii. S-ar putea să apară malformații, mai rar rinichi, stigmă disembriogenică. Într-o serie de defecte enzimatice (lipsesc 20,22-desmolase, 21-hidroxilaza, 17-hidroxilază) în timpul newborn ™ prezintă semne de insuficiență suprarenală acută sau cronică.
Diagnosticul hermafroditismului se stabilește numai pe baza faptului că structura anormală a organelor genitale externe, de obicei la naștere. În conversația cu părinții, este mai bine să evităm termenul hermaphroditism.
Diagnosticul diferențial al diferitelor forme de hermaphroditism în aparență organelor genitale externe nu este posibilă, cu toate acestea, din cauza necesității urgente de a rezolva problema alegerii pașaportului sexual este necesar în primele zile de viață, un număr de studii:
Stabilirea sexului genetic - determinarea cromatinei sexuale și a cariotipului. Acest studiu se realizează în structura anormală a organelor genitale externe în primele zile de viață. Uneori studiile deja citogenetice de formă hermaphroditism clarifică, de exemplu, sindromul Klinefelter, în unele variante de realizare, Nogo adevăruri hermaphroditism lui Turner sau. Cu karyotype 45, X; 45, Х / 46, ХХ și alte variante (în absența cromozomului Y) sex de tip pașaport - feminin.
A. Dacă cromatina sex pozitiv și a găsit cariotip normal feminin 46, X X. este mai întâi necesar să se excludă CAH, în special, cele mai frecvente (80%) Formula deficienței sale 21-hidroxilaza (p. 370). În plus, se realizează diagnosticul diferențial al altor forme de GNL (Tabelul 21.19).
B. Dacă cariotipului au cromozom Y (cariotip normal mascul 46.XY sau cariotip conținând cromozomului Y sau un fragment al acestuia), atunci pasul următor este un studiu cu ultrasunete a organelor pelvine sau re-nitografiya pentru a clarifica structura organelor genitale interne. Când structura organelor genitale masculine interne efectuat diagnosticul diferențial între tulburările de biosinteză testosteron, cu deficit de 5-a-reductaza și o formă incompletă de feminizare testiculară, când structura organelor genitale interne feminine - între dysgenesis testiculară și adevărat hermaphroditism.
În absența gonade palpabile în mod necesar petrec examinarea histologica folosind laparoscopia sau de diagnostic laparoto-misiune (vezi. Tabelul. 21.20). Activitatea funcțională a nivelului gonade bloc în tulburările steroidogenezei, sensibilitatea țesuturilor țintă la androgeni pot fi evaluate în studiul bazal și nivelurile de hormoni sexuali și substraturi pentru a acumula unitate și reacțiile organelor țintă la testosteron stimulate. Clarificarea nivelului tulburărilor biochimice (deficit enzimatic) este posibilă numai în centre specializate.
Tratamentul. In toate exemplele de realizare prezentate CAH terapia pe parcursul întregii vieți Glu-kokortikoidami și / sau mineralocorticoizi, astfel, transformată într-o ramură copil și patogenetic endocrinologică terapia prescrisă. corectia chirurgicala a organelor genitale externe să-și petreacă 2 ani la Neos complicație în forma și în 5-6 ani - la forma solteryayuschey de CAH.
Cu alte forme de hermafroditism, în funcție de sexul pașaportului ales, copilul este corectat chirurgical pentru organele genitale externe, gonadele disgenice sunt îndepărtate, sau băieții, dacă este posibil
duce la scrot. Tratamentul chirurgical este recomandabil pentru a petrece până la 2 ani. Terapia de substituție cu hormoni sexuali în funcție de sexul selectat, dacă este cazul, începe la vârsta pubertății. Este necesar ca copilul să fie educat strict în funcție de sexul ales, îndoielile privind corectitudinea sexului ales sunt inacceptabile.
Prognoza este favorabilă. Pacienții aflați sub condiția tratamentului corect se adaptează bine. În ceea ce privește fertilitatea, prognosticul pentru majoritatea pacienților este incert.
Trimiteți-le prietenilor: