Primele simptome ale chilotoraxului sunt, de obicei, datorate prezenței lichidului în cavitatea toracică, care conduce la apariția dispneei. Durerea pleurală și febra sunt rare, deoarece chiliul nu irită pleura. În chilotoraxul traumatic, se observă de obicei o perioadă latentă (2-10 zile) din momentul rănirii la formarea de efluziune pleurală [12]. După ruperea canalului toracic PROIS-plimbari acumulare extrapleural limfei în mediastin, formând astfel un toc, care se manifestă ca-ing volumul formării spatele mediastin [16]. Poate-zoyti decalaj produ pleura mediastinal, rezultând în chyle intră în cavitatea pleurală, provocând comprimarea primului și ușor scurtarea bruscă a respirației. În unele cazuri, descoperirea chylomului în cavitatea pleurală este însoțită de hipotensiune, cianoză și dispnee pronunțată [16]. După descoperirea razelor X de chilom, acesta nu mai este vizibil.
Cu chilotoraxul non-traumatic, simptomele încep să se manifeste treptat. Cu chilotoraxul congenital la nou-născut în primele zile de viață, se dezvoltă o tulburare de respirație (respirație respiratorie). În 50% din cazuri, simptomele apar în primele 24 de ore, până la sfârșitul săptămânii 1, simptomele sunt observate la 75% dintre pacienți [14].
Principala amenințare pentru pacient în caz de chylothorax, constă în dezvoltarea de epuizare din cauza unei pene de curent. Deoarece în canalul toracic pentru fed zilnic 2500 ml de lichid care conține cantități mari de proteine, grăsimi, electroliți și limfocite, ca urmare a zilnic-TION retrasă o cantitate chil la drenarea sau pacient thoracentesis repetate pot rezulta epuizat rapid. În plus, se dezvoltă limfopenie și starea imunologică este afectată. Până în 1948, când g. Lampson [3] există ligaturarea conductă cu succes viespe-toracica, letalitate bolnăvicios-torace a fost de 50%. In tratamentul pacientilor cu chylothorax ar trebui să meargă de la un tratament conservator pentru chirurgi cal înainte de violare a dezvolta starea imunologică și epuizare.
Fig. 43. Cristale de colesterol.
Cristalele poliedre mari sunt tipice pentru epuizii care conțin colesterol. Revărsatul pleural al pacienților cu etiologie reumatoidă.
studiul lipoproteinelor cu lichid pleural. În cazul detectării chilomicronelor, se confirmă diagnosticul de hilotorax [4]. La unii pacienți cu pseudocolhylorax, conținutul de trigliceride din lichidul pleural depășește 250 mg / 100 ml [17]. Diferențierea dintre chilotorax și pseudochlorotorax nu este, de obicei, complicată. În caz de chilotorax, boala începe acut și pleura nu se schimbă, cu pseudochlorotorax, datorită existenței prelungite a efuziunii pleurale, se observă îngroșarea pleurei [17]. Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, este necesar să se studieze fluidul pleural pentru prezența chilomicronelor.
Cu chilotorax, lichidul pleural nu are întotdeauna o culoare caracteristică a laptelui. În cazurile de chilotorax congenital, lichidul pleural va fi inițial seros și va deveni chylos doar după ce copilul a început să hrănească bebelușul [14]. Deoarece în chylothorax este cel mai probabil un fel de efuziune Pleven-eral la nou-născuți, definiția conține depuneri de trigliceride în lichidul pleural și dacă poproteidov-studiu necesare pentru toate nou-nascuti cu revărsat pleural.
Utilizarea unui colorant lipofil. Un alt test pentru diagnosticarea chylothorax este o masă grasă cu un colorant lipofil și ulterior (după 30-60 min) thoracentesis-vypol nenie pentru a determina dacă plevu-tral culoare lichid schimbat [181. Cea mai frecvent folosită vopsea este Drogul și Cosmeticul Verde N6, realizat pe baza unui mol de cărbune. Un gram din acest colorant este amestecat bine cu 4 kg (113,39 g) de unt și apoi se răspândește acest amestec pe pâine. După 30-60 de minute după ce pacientul a mâncat acest sandwich, produce o toracocenteză. Cu chilotorax, lichidul rezultat va fi verde. Am folosit acest test la 6 pacienți. În același timp, a fost cel mai dificil pentru noi să sugerăm pacientului să mănânce această masă verde dezgustătoare. Deoarece diagnosticul de chilotorax poate fi stabilit, de obicei, cu ușurință pe baza definiției lipoproteinelor și a trigliceridelor, nu mai folosim acest test pentru chilotorax suspectat.
Chylothorax reprezintă un pericol pentru pacient, deoarece toracentezei si pleural drenaj repetate este pierdut excretat afișat un număr mare de proteine, Ms-șanț, electroliți și limfocite, ceea ce poate duce la pacient scheniyu istoricizate și deficit imun. În trecut, aproximativ 50% din cazurile de chilotorax au condus la un rezultat letal. În cazul în care managementul pacienților cu chylothorax trebuie să utilizeze măsuri eficiente, de exemplu, cum ar fi legarea canalului toracic, și să le aplice la durere-TION va fi prea epuizat pentru a avea o intervenție chirurgicală. Având în vedere că abordarea terapeutică a pacienților cu diferite tipuri de chylothorax este același lucru, considerăm separat tratamentul pacienților cu traumatice, non-traumatice si congenitale bolnăvicios-torace.
Cilotoraxul traumatic. Tratamentul pacienților cu traumatice chylothorax-ski are ca scop eliminarea dificultăți de respirație în mijlocul îndepărtării chil-stvom, prevenind deshidratarea, aprovizionare-Secu chenie și reducerea ratei de chil. Excizia chilusului este cel mai bine realizată prin drenaj prin metoda toracostomiei. Deoarece chylusul este un fluid bacteriostatic [3], probabilitatea de a dezvolta o infecție intrapleurală în timpul drenajului este mică. Datorită drenajului, plămânul este în mod constant în stare îndreptată, ceea ce exclude posibilitatea formării unei linii de ancorare. Drenajul asigură un contact între pleura viscerală și parietală și poate promova pleurodoza
Cu chilotoraxul traumatic apare adesea apariția spontană a defectului canalului toracic. Probabilitatea de închidere este mai mare cu sosirea minimă a chilusului. În ultimul caz, pierderile de nutrienți și electroliți sunt, de asemenea, reduse. Sosirea chilusului este redusă prin stoparea aportului oral al alimentelor și prin aspirația constantă a conținutului stomacului, astfel încât tractul gastrointestinal este maxim purificat [19]. În plus, pacientul trebuie să respecte odihna patului, deoarece orice mișcare a membrelor inferioare crește fluxul limfei [20].
Fatal în cazul chylothorax este de obicei cauzată de o epuizare de consum, deshidratare sau infecție de dezvoltare din cauza eșecului munologicheskoy im. Prin urmare, este necesar de putere-ing caracterul adecvat al pacientului, cel mai bun de hyperalimentation parenteral. Ca sursă de grăsime este recomandat să folosiți trigliceride cu lanț mediu [20], deoarece sa observat că trigliceride cu lanț mediu (zece sau mai mulți atomi de carbon) sunt absorbite în vena portă și pas cu pas în fluxul sanguin în mod direct și nu prin intermediul canalului toracic. În cazul în care un pacient cu chylothorax tratați oral cu mese, grăsimea ar trebui să fie cu siguranță, sub formă de trigliceride cu catenă medie ei. Deoarece fluxul chil este minim, în cazul în care tractul gastro-intestinal este inactiv, pacienții cu hilotorak-Som este recomandat să păstrați pe nutriție parenterală, având în vedere ESPE cial faptul că, în prezent, în cele mai multe centre medicale au o experiență considerabilă în metoda parenterală hyperalimentation nutriție-picior.
În cele mai multe cazuri de chilotorax traumatic, aproximativ 7 zile după introducerea drenajului, cantitatea de chylus eliberată este redusă semnificativ sau întrerupt complet. Dacă, după 7 zile de drenaj, eliberarea de chi-lus nu se oprește și nu scade, aceasta indică un tratament mai intens al pacientului. Adier și Levinsb au raportat 2 pacienți care au obliterat cavitatea pleurală și s-a obținut eliminarea chilotoraxului ca urmare a administrării intraplerale a talcului [21].
Dacă după 7 zile de selecție chil nu este terminată, se recomandă pleurodeza pentru a asigura drenaj prin-Introducere STi în cavitatea pleurală a tetraciclinei în doză de 20 mg / kg, NE-eficiente-guvernare agent sclerozante [22]. Metoda de administrare a tetraciclinei este aceeași ca și pentru revărsatul pleural malign (vezi capitolul 7). Dacă pentru unii prichi-ne medicul abținut de la utilizarea de tetraciclină, iar dacă după introducerea de selecție tetraciclină chil continuă, trebuie luată în considerare o toracotomie proces cu legarea canalului toracic.
Eficacitatea ligării canalului toracic în tratamentul chilotoraxului a fost demonstrată mai întâi de către Lampson [3]. Probabil, datorită multitudinii de anastomoze între diferitele vase limfatice și șuvițele limfovenoase, legarea canalului toracic nu are un efect negativ asupra pacientului [1,2].
În cazul chilotoraxului unilateral, toracotomia trebuie efectuată pe partea efuziunii [19], cu bila bilaterală pe partea dreaptă, deoarece din această parte canalul toracic este mai sus în trepte [19].
În timpul operației este necesar să se găsească locul perforării canalului toracic și să se efectueze legarea pe ambele părți ale lui 1191. Totuși, în multe cazuri nu este posibil să se detecteze defectul, deci se recomandă ligarea canalului toracic. Pentru a facilita detectarea intraoperatorie a defectului canalului toracic, sa dezvoltat o tehnică specială. Probabil că cel mai bun mod este să injectați Evans albastru într-o doză de 0,7-0,8 mg / kg în țesuturile subcutanate ale piciorului, doza totală de colorant nu trebuie să depășească 25 mg. După 5 minute, chillul va deveni albastru (19). Cu 3-4 ore înainte de operație, pacientului i se poate da mâncare unt sau smântână. Totuși, în acest caz, înainte de anestezie, stomacul poate fi umplut, apoi conținutul său este îndepărtat prin tubul nazogastric prin aspirație [19].
Dacă, din orice motiv, toracotomia nu reușește să lege canalul toracic, pleuralctomia trebuie efectuată pentru obturarea cavității pleurale [2].
Dacă fluxul chilusului prin drenare nu încetează și pacientul devine din ce în ce mai epuizat, toracotomia nu poate fi amânată. Într-o serie de observații, toți cei trei pacienți cu chilotorax traumatic care au suferit toracotomie au murit în perioada postoperatorie [5]. Rata mortalității a fost cauzată de epuizarea pacienților până la efectuarea operației.
^ Chilotorax non-irațional. Tratamentul pacienților cu chilotorax netraumatic urmărește aceleași obiective ca și tratamentul pacienților cu chilotorax traumatic. Cu toate acestea, este necesar să se stabilească cauza chilotoraxului netraumatic. După cum se poate observa din tabel. II, cea mai frecventa cauza a cholotoraxului non-traumatic este limfomul. Având în vedere că în prezent limfomul poate fi tratat cu radiații și chimioterapie, trebuie depus toate eforturile pentru ao identifica. Foarte des, pacienții cu limfom și chilotorax nu au alte simptome de limfom. Pentru a identifica limfadenopatie mediastinală la toți pacienții cu non-traumatică chylothorax necesară Tomografia computerizată a mediastinului. Femeile trebuie să-ceas curse probabilitatea de lymphangiomyomatosis pulmonare în cazul în care există, de asemenea, se infiltrează în parenchimul (a se vedea. Mai târziu în acest capitol).
Măsurile inițiale pentru chilotoraxul netraumatic ar trebui să fie aceleași ca la chilotoraxul traumatic. Pacientul este administrat drenaj zholudochno tractului Dol-soții să fie liber, iar puterea este furnizată de hyperalimentation parenteral. Dacă chilotoraxul este cauzat de un prejudiciu minor, atunci într-o săptămână aceste măsuri se termin, de obicei, cu recuperarea pacientului. În cazul în care tomografia computerizată Nye mediastin a relevat nici o limfadenopatie sau alt proces în vrac, tratamentul este doar TION Draenei. In grupul de 35 pacienți cu tumori chylothorax induse, în orice caz, tratamentul cu miez-nirovaniya și înțepăturile repetate nu pleural a fost NYM cu succes [5]. Dacă după 7 zile de debit de scurgere chil încetează sau Tomografia computerizată a relevat tumora, pacientul ar trebui să toracotomie proces. În timpul funcționării VRE-ring mediastin examinate cu atenție pentru a identifica neoplasme-ment, în special limfoamele și duct clorhidric ligaturat-san.
Dacă se cunoaște că la un pacient cu limfom sau cu cancer metastatic nu este indicată tahometria de drenaj și de studiu, deoarece la acești pacienți chilotoraxul este bine tratat prin iradiere mediastinală. Roy și colab. [5] au raportat că în 68% din cazurile de limfom și 50% din cazurile de radioterapie de cancer metastatic, mediastinul a permis eliminarea chilotoraxului pentru restul vieții pacientului. Dacă radiația și chimioterapia nu asigură eliminarea chilotoraxului la acești pacienți, nu este prezentă și toracotomia probantă în legătură cu un prognostic foarte slab [5]. Cu toate acestea, dacă chilotoraxul dă simptome clinice, ar trebui să încercați să evacuați cavitatea pleurală prin introducerea unui agent de scleroză, de exemplu tetraciclină.
^ Chilotorax congenital. Chilotorax la copiii mici poate fi fatal. Rata mortalității a fost de 30% într-un grup de 10 pacienți cu hilot-rax congenital [23]. Moartea a fost rezultatul epuizării și infecției secundare la toți pacienții, toracocenteza fiind efectuată de mai mult de 14 ori. La 5 copii (50%) după 1-3 toracocenteze, nu sa observat recurența chilothoraxului. Toți cei 7 pacienți supraviețuitori nu au prezentat anomalii. În legătură cu datele prezentate în această lucrare, putem recomanda următoarea schemă de management al copiilor cu chilotorax congenital. La început copilul trebuie tratat conservator, aplicând a doua toracocenteză. Dacă după a treia observație, având în vedere toracentezei recurență, introduceți drenaj la baza o lumină din spate și începe nutriție parenterală. Dacă în următoarele trei zile cu privire la eliberarea de drenaj chil încetează sau recidivă în timpul tranziției la dieta orală, ar trebui să ia în considerare o toracotomie proces cu legarea canalului toracic. [24]
Limfangiomiomatoza plămânilor este o boală rară caracterizată prin proliferarea fibrelor musculare netede în zonele peribronchiene, perivasculare și perilimfatice ale plămânului [25-27]. În 1977, au existat doar 67 de cazuri de această boală [27]. În cele mai multe cazuri, proliferarea perilymfatică conduce la obstrucție limfatică și chilotorax [27]. Cu această boală, pot apărea, de asemenea, infiltrarea ganglionilor limfatici mediastinali și a spațiului retroperitoneal cu celule musculare netede imature, ceea ce poate provoca o perturbare și mai mare a drenajului limfatic. Canalul toracic în astfel de cazuri poate fi șters sau extins [25]. Germinarea fibrelor musculare netede în spațiul perivascular poate provoca obstrucția venulelor plămânilor și poate duce la hemoragie pulmonară, hemoptizie și hemosideroză a plămânilor. Proliferarea fibrelor musculare netede peribronchiene poate provoca obstrucția parțială sau completă a căilor respiratorii, formarea chisturilor și taurilor și, într-un număr semnificativ de cazuri, dezvoltarea pneumotoraxului [27].
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: