Transplantul hepatic se referă la operații care "nu iartă" chirurgul de erori tehnice. Există o amenințare constantă de sângerare perioperatorie, complicată de coagulopatia disponibilă în disfuncția grefei. Orice eroare tehnică gravă, aproape sigur duce la complicații, și mai mult - la o cascada de complicatii, dintre care cele mai grave sunt transplant devascularization cangrena si fistule biliare, sau obstrucție.
Manifestările clinice ale majorității complicațiilor tehnice pot imita respingerea. Dacă complicația tehnică este greșit considerată respingere, o creștere nejustificată a imunosupresiei duce la o creștere a riscului asociat acestei erori. Prin urmare, se poate gândi la respingere numai după ce integritatea anatomică a transplantului a fost stabilită cu ajutorul metodelor de diagnostic adecvate.
Tromboză arterială hepatică
Tromboza arterială hepatică este cea mai frecventă complicație tehnică care duce la insuficiența grefei sau moartea. În plus față de factorii tehnici, tromboza poate fi cauzată de perfuzarea excesivă intra- și perioperatorie a factorilor de coagulare și a trombocitelor. După transplantul de ficat, apare uneori deficiență de proteină C, care este un anticoagulant natural și este produs de ficat.
În majoritatea cazurilor, tromboza arterială hepatică apare în primele ore sau zile după transplantul de ficat. Doppler cu ultrasunete poate diagnostica această complicație, dar la copii această metodă oferă date insuficient de fiabile. În plus, în cazurile de respingere, artera hepatică este dificil de observat în studiul Doppler, deoarece curentul arterial este încetinit. Diagnosticul este posibil numai cu ajutorul arteriografiei. Frecvența trombozei arteriale hepatice în timpul transplantului hepatic la copii este de 5 până la 30%, iar acest indicator este aproape invers proporțional cu dimensiunea copilului.
Aproape într-o treime din cazuri, tromboza arterei hepatice este asimptomatică. Dacă există manifestări clinice, distingeți apoi trei variante ale simptomatologiei, care uneori se suprapun una pe cealaltă: o formă fulger de insuficiență hepatică cu gangrena ficatului, care necesită re-transplant imediat; complicații biliari, cum ar fi scurgerea prelungită a stricturii biliare sau biliare; și episoade de bacteremie cronică cu abcese hepatice definite sau fără ele.
Deși factorii non-chirurgicali pot fi importanți, rolul apariției unor erori tehnice aparent nesemnificative în etiologia trombozei arterei hepatice nu poate fi subliniat. Este recomandabilă administrarea perioperatorie a heparinei și inhibitorii agregării plachetare. La sugari și copii mici, administrăm în mod obișnuit aceste medicamente pe parcursul perioadei de spitalizare.
Complicații biliari
Complicațiile biliari precoce și tardive au fost anterior un pericol major în transplantul de ficat. Amenințarea lor a slăbit semnificativ prin îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale, în special datorită încetării aplicării substituției unui transplant de vezică biliară și a colecistoenterostomiei. În prezent, este utilizată numai reconstrucția tipului de anastomoză Py-Y tip duct-in-duct sau duct-non-funcțional. Un alt factor care contribuie la reducerea numărului de complicații este îmbunătățirea metodelor de conservare a ficatului.
Cu toate acestea, frecvența complicațiilor din tractul biliar este de 10-15% până în prezent și determină, potrivit statisticilor mondiale, de la 2 la 10% din rezultatele letale în transplantul de ficat. Practica transplantului modern este considerat că ori de câte ori complicații acolo biliare ar trebui să apară suspiciunea de tromboză a arterei hepatice, alimentarea cu sânge principal, deoarece canalul biliar este un transplant de sange.
Disfuncția primară a grefei
Aproximativ 10 până la 15% din alogrefeele hepatice trebuie înlocuite în primele 2 luni după transplant, datorită funcției insuficiente. În cazuri rare de absență completă a funcției alogrefă, destinatarul poate trăi doar câteva ore și chiar mai puțin dacă nu se efectuează transplanturi repetate. Cea mai comună cauză a acestei complicații este eroarea în funcționarea donatorului sau a beneficiarului, dar există și alte motive care pot duce la un transplant perfect tehnic.
Dacă transplantul provine de la un donator care are sânge incompatibil cu destinatarul, cauza acestei complicații poate fi respingerea umorală (discutată mai jos). Ar trebui să fie suspectat și endotoksemiyu, care este capabil să activeze aceiași mediatori care participă la reacțiile imunitare umorale. Disfuncția primară sau lipsa funcției de grefă pot fi, de asemenea, asociate cu un număr de alți factori insuficient cunoscuți, inclusiv cei cu erori la tratament.
Probleme imunologice
operațiune perfect executată este doar începutul lungimea traseului într-o viață, care poate fi trece cu succes numai dacă menține în mod continuu supraviețuirea grefei în lupta împotriva forțelor naturale, care vizează distrugerea prin intermediul respingere, infecție sau pierderea de sânge și fluxul de bilă. În respingerea pe termen lung va ramane cea mai frecventa cauza de pierdere a grefei.
Este cunoscut din observațiile animalelor că ficatul, în comparație cu alte organe, este protejat în mod natural de respingerea umorală și celulară. Cu toate acestea, în practică, a rămas o ipoteză teoretică, care a demonstrat lipsa persistentă de transplanturi de ficat de succes, atâta timp cât apariția în 1980 de ciclosporină A nu a fost posibil să se efectueze imunosupresia complexe și puternic. Din motive practice, este indicat să se distingă trei forme de respingere: (i) umoral sau hiperactiv, (2) acut sau celular și (3) cronic.
Refuzul umoral
Termenul de respingere umorală se referă la tipul de respingere care este cauzat de anticorpii anteriori. Rezistența ficatului la anticorp antigrafit este confirmată de faptul că transplantul de ficat poate fi adesea efectuat cu succes în prezența incompatibilității cu ABO. Cu toate acestea, plata pentru încălcarea regulii ABO-compatibilitate este o creștere a frecvenței pierderii grefei. Utilizarea unei grefe incompatibile ABO poate fi justificată numai în situații extreme extrem de rare. Anticorpii împotriva transplantului se referă la izoaglutininele IgG și IgM, care pot provoca coagularea cu obstrucția rețelei microvasculare.
Dacă ficatul este expus la anticorpi citotoxici, atunci poate să apară același eșec al grefei microvasculare care apare la transplantul de inimă și rinichi, deși acest proces este mai puțin frecvent și mai lent la transplantul de ficat. La șobolani și maimuțe, care au avut succes transplanturi repetate ale pielii donatoare, sa observat transplantul de ficat timp de mai multe ore. Examinarea morfologică a evidențiat depunerea imunoglobulinei, arterită și necroza ischemică a grefei.
Observații similare au fost observate la om, deși acest tip de respingere fulminantă nu este neapărat legată de prezența anticorpilor anti-precursori citotoxici. Cu toate acestea, un test citotoxic pozitiv încrucișat agravează prognosticul. Deși poate să apară respingerea umorală, rezistența relativă a ficatului la acest proces este indiscutabilă și rămâne inexplicabilă. Un transplant hepatic poate neutraliza anticorpii existenți prin expunerea la celulele Kupffer sau secreția de antigene solubile de clasa 1 ale complexelor histocompatibilității mari (HCG) care neutralizează sau modifică anticorpii.
Costul efectuării unui transplant de ficat cu un eșantion de cruce limfocitotoxic pozitiv este o incidență de 30% a eșecului grefei timpurii. În ciuda acestui fapt, nu credem că, cu un eșantion pozitiv încrucișat, ar trebui să i se refuze un transplant dacă este nevoie urgentă de acest lucru. Pacienții care au o gama larga de anticorpi citotoxici reacționează, de obicei, împotriva oricărui donator și, prin urmare, în cazul în care indicația pentru transplantul de ficat au absolut si urgente, atunci ei pot doar mor așteptând un donator cu o sondă transversală negativă.
Rejet acut sau celular
Rejetul acut sau celular este caracterizat prin invazia celulelor mononucleare, care sunt concentrate intens în sistemul portal. Obiectele principale ale distrugerii sunt căile biliare intrahepatice, dar, în plus, arterele și venele sistemului portal sunt deteriorate. Ca urmare, există o scădere a fluxului total de sânge hepatic, caracteristic respingerii. Vasele centrale pot fi, de asemenea, afectate, ceea ce duce la obliterarea endoflebitei și la stoparea ulterioară a fluxului sanguin, ca și în sindromul Budd Chiari. Există edeme ale transplantului, colestază intrahepatică și leziuni parenchimatice de diferite grade.
Tratamentul activ poate duce la eliminarea acestor simptome. În absența tratamentului adecvat, se produce distrugerea timpurie a transplantului și, în cazul unui tratament insuficient, se produce respingerea cronică.
Reacție cronică
Reacția cronică se caracterizează prin ocluzie arterială, dispariția canalelor biliare intrahepatice (sindromul de extincție a ductului biliar) și a fibrozei de diferite grade. În mod tipic, prezența unor zone rare, dar situate în zonele "strategice importante", infiltrate celulare în sistemul portal. Anumite roluri sunt jucate de anticorpi. Reacția cronică se manifestă cel mai adesea prin icterul obstructiv, care poate progresa până la insuficiența hepatică după perioada inițială de siguranță relativă a funcțiilor hepatice sintetice și a altor tipuri.
Refacerea umorală se manifestă clinic în primele ore sau zile după transplant. Rejetul acut are loc în orice moment, dar mai des de zile sau săptămâni după transplantul de ficat. Simptomele respingerii cronice, observate de obicei în timpul biopsiei, sunt observate luni și ani după transplant, dar există rapoarte despre dezvoltarea acestei complicații în 3-4 săptămâni. Încercările unei astfel de divizări clare sunt greu de recomandat, deoarece respingerea acută poate urma umoral subletal și cronica este, de obicei, rezultatul unei respingeri acute insuficient tratate sau netratate în general.
Reacția "grefă versus gazdă"
Un transplant hepatic nu este doar un obiect de atac imun, ci este, de asemenea, capabil să sporească răspunsurile imunologice îndreptate împotriva gazdei, ceea ce duce la dezvoltarea unei reacții "grefă contra gazdă" (GVHD). Frecvența GVHD nu este cunoscută cu exactitate, deoarece răspunsul poate fi ușor și, prin urmare, dificil de recunoscut.
Un tip special de GVHD este varianta acestei complicații care apare după transplantul de ficat de la un donator cu un grup de sânge compatibil, dar nu identic (de exemplu, de la un donator cu 0 grup la un recipient cu grupa A). În această situație, hemoliza poate fi cauzată de izoaglutininele produse de elementele limfoide în transplant sau care migrează din ele, care leagă și distrug celulele roșii din sângele primitorului.
KU Ashcraft, Т.М. titular
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: