Flegmonul nonclostridial anaerob

Prof. EI Brekhov,
Membru corespondent. RAMS A.M. Svetuhina,
candidații med.nauk I.S. Baginskaya și A.V. Khokhlov,
doctor med.nauk A.B. Earth, A.A. Vorobyov

Flegmon anaerobic non-clostridial






E.l. Brekhov, A.M. SvetukhIn. I.S. Baginskaya, A.V. Khokhlov, A.B. Zemlyanoy, A.A. Vorobiev

Astăzi problema infecțiilor anaerobe încă ocupă un loc special în chirurgie purulentă, din cauza severității excepțională a bolii, o rată ridicată de progresie a procesului necrotic supurative, ce se intinde pe zone mari ale tesuturilor moi. Aceasta, la rândul său, determină dezvoltarea răspunsului inflamator sistemic severe, sepsis și disfuncție multiplă de organe, ca urmare a deficiențelor, cauzând prognosticul slabă a bolii. inflamația purulentă anaerobă a țesuturilor moi ale extremităților de multe ori duce la invaliditate profunde. Mortalitatea în dezvoltarea infecțiilor anaerobe ostfetsya înfășurate niveluri extrem de ridicate și constituie 14-80% [1]. În prezent, o mare importanță este atașat non-forme clostridiană de microorganisme anaerobe, care in 88-95% dintre pacienții implicați în dezvoltarea unui proces infecțios acut. Cea mai frecventă infecție anaerobă non-clostridiană provoacă obligã anaerobi, în curs de dezvoltare și își exercită efectul patogen al concentrațiilor anoxice sau scăzute de oxigen. Cu toate acestea, să fie conștienți de existența unui grup mare de anaerobi facultativi, inclusiv familia Enterobacteriaceae de bacterii (Klebsiella, Escherichia, Proteus, și altele.), Care în cazul comutatorului hipoxie interstițial din aerob la cale anaerobă și poate provoca dezvoltarea proceselor inflamatorii, clinice și patomorfologic identic cu dezvoltarea în prezența anaerobelor tipice. In majoritatea cazurilor (92-98%) în timpul dezvoltării acestor procese infecțioase înfășurate anaerobi identificate în asociere cu microorganisme aerobe (Streptococcus, Staphylococus și colab.) [1], care prezintă patogenitate pronunțată și severitatea agravant al bolii. Una dintre cele mai cuprinzătoare la data clasificării infecțiilor anaerobe în chirurgia da AP Kolesov și colab. [2, 3].

Lucrarea prezintă o observație clinică a spontane phlegmon mixte endogene dobândită în comunitate anaerobă a spațiului retroperitoneal și țesuturilor moi ale coapsei drepte, care este cauzată de o fermentație anaerobă facultativ Gram negativ de Klebsiella Baghetă fel, asociat cu microflora aerobă bacteriene patogene, și se continuă cu TION inflamator exprimat intoxicație generală și dezvoltarea sepsis.

Pacientul Ts 26 ani, pe un fond de bine a observat un debut acut fizic al bolii cu apariția durerii la nivelul abdomenului inferior, însoțite de greață, xerostomie, creșterea temperaturii corpului la 38,6 ° C Efectuarea unui tratament independent - a luat medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. În a 3-a zi de la debutul bolii din cauza ineficienței și starea generală de sine deteriorarea ea a fost internată în secția chirurgicală a orașului unuia dintre Moscova spitale clinice în cazul în care suspectate peritonită. În ordine urgentă, pacientul a fost operat - a fost efectuată o laparotomie mediană diagnostică. La revizuirea organelor unei cavități abdominale a bolilor chirurgicale acute nu este dezvăluită. În proiecția părții laterale drepte a spațiului retroperitoneal, a fost umflarea și umflarea peritoneului parietal. Situația clinică intraoperatorie a fost evaluată ca o flegmonă retroperitoneală (anaerobă?). Rana laparotomică a fost strat-cu-strat bine închis. S-a făcut lombotomia cu latura dreaptă: a fost deschis spațiul retroperitoneal, s-a efectuat blocarea și scurgerea țesutului retroperitoneal. În perioada postoperatorie, a fost efectuată perfuzia și terapia cu antibiotice, dar starea pacientului sa înrăutățit. În a doua zi a perioadei postoperatorii, edemul membrelor inferioare drepte a fost observat să crească la nivelul femuralului, însoțit de senzații dureroase în absența altor semne locale de inflamație. În acest sens, o deschidere și drenaj a flegmonului drept al coapsei a fost efectuată pe suprafața mediană în treimea mijlocie a coapsei drepte, cu o lungime de până la 20 cm. În ciuda măsurilor luate, starea pacientului a continuat să se înrăutățească progresiv și, din acest motiv, a fost transferat la departamentul de chirurgie purulentă a Spitalului Clinic nr.1 pentru tratament ulterior.

În departamentul de chirurgie purulentă, pacientul a intrat într-o stare gravă în a 6-a zi după debutul bolii. A existat o conștiență confuză, o paloare marcată a pielii, o respirație rapidă crescută la 30 pe minut, tahicardie de până la 120 bătăi pe minut la presiunea arterială normală, limbă uscată. Abdomenul este mărit în volum, simetric, nu participă la actul de respirație, palparea este intensă și dureroasă în toate departamentele. Un simptom pozitiv de efleuraj pe ambele părți fără tulburări disuritice. Pe peretele abdominal anterior: rana postoperatorie cu suturi - laparotomie mediană; în partea dreaptă - o plagă lombotomie deschisă postoperatorie, prin care s-au îndepărtat două drenajuri de clorură de polivinil. La examinare, s-au observat edeme pronunțate, hiperemie și hipertermie locală din regiunile laterale și ilio-inghinale drepte și regiunea coapsei drepte. Mărimea membrelor inferioare drepte a fost mărită în volum la 5,0 cm la nivelul femurului și până la 1,0 cm la nivelul treimii superioare a tibiei în raport cu partea inferioară stângă, nemodificată.

În ziua de admitere la o procedură de urgență endotrahe- cial sub anestezie a fost realizată anaerobă extensivă debridare Celulită suprafață laterală dreapta peretelui abdominal anterior și coapsa dreaptă. Când audit răni postoperatorii suprafață laterală dreaptă a peretelui frontal abdominal (lumbotomy dreapta) și suprafața medială a coapsei drepte a atras atenția asupra prezenței regiunilor de margine de piele pete violacee de scurgere cianotice o diferențiere clară a granițelor cu o tendință de formare a schimbărilor necrotice umede. Partea de jos rana postoperatorie lyumbotomicheskoy a fost prezentat marginea inferioară a lobului drept al ficatului și o porțiune din porțiunea ascendentă a colonului, acoperite cu suprapuneri brinoznymi FI-. țesut moale peretelui abdominal anterolateral au fost impregnate cu turbiditate exsudat seros ascuțite miros putrezit. Formarea subcutanată țesut adipos și fascial în regiunea din dreapta rănilor postoperatorii de femur a avut un aspect monotone off-gri, cu tromboză vasculară mi priznaka-, au fost impregnate serozno- turbiditate exudat purulent galben, care a făcut în cantități mici în rana si de asemenea a avut un miros putrezit ascuțite (Figura . 1).







extensie acces lyumbotomicheskogo postoperatorii medial și în jos paralel cu zona inghinală dreaptă a fost efectuat in timpul tratamentului chirurgical si cu necrectomiei reajustarea ulterioare astuparea și plăgi postoperatorii (acces Pirogov), urmată de deplasarea peritoneului parietal medial. Atunci când auditul retroperitoneal pelvine klet- Kamceatka remarcat livrare turbiditate exudat seros miros respingător ascuțite, răsaduri de retroperitoneale de pe canalul din partea dreaptă. Rana postoperatorie a suprafeței mediane a coapsei drepte este de asemenea extinsă la întreaga lungime a articulației genunchiului. Sa observat apariția unei descărcări abundente turbid sero-purulente cu caracteristici similare menționate mai sus. Fenomene pronunțate de celulită, fasciita, miozite, edem extinse care rezultă mușchii coapsei și o multitudine de vase venoase mici trombozată marcate cu audit considerate ca patognomonice CAL semne clinice intraoperator infecție anaerobă non-clostridiană. În plus, în regiunea coapsei drepte, au fost realizate două incizii percutanate periferice luminoase de-a lungul suprafețelor anterolaterale și posterioare.

Studiul bacteriologic al detașării plăgii a evidențiat creșterea rodilor de fermentație gram-negativă facultativ-anaerobi din genul Klebsiella.

Astfel, severitatea stării pacientului datorită prezenței anaerob anticelulita extensivă non-clostridică dezvoltare pronunțată intoxicație cu răspuns inflamator sistemic (hipertermia stabilă la 38,5-39,5 ° C, ritm cardiac la 120-140 pe minut; consum leucocitoza cu o schimbare pronunțată formula leucocitelor înainte de apariția mielo- și promiliocitelor, o granularitate toxică pronunțată a neutrofilelor). Cu creșterea insuficienței respiratorii, pacientul a fost intubat și transferat la suport respirator (IVL).

Tratamentul suplimentar a fost efectuat în condiții de terapie intensiva, unde pentru a continua metabolice, tulburări respiratorii și circulatorii în scopul ventilației și o traheostomie adecvată reajustare pe termen lung a fost efectuat arbore traheobronșic.

Când re-chirurgicale tratamentul plăgilor postoperatorii în coapsa dreaptă la fundal conservate fasciita fenomene, miozită edeme și modificări necrotice extinse efectuate locuri de excizie rezultate musculare coapsei formațiuni fasciale. Ca urmare, studiile fologicheskih patomor- urgente au fost focare de necroză diferențiată a fibrelor musculare cu acumulări focale de neutrofile in jurul cele mai recente și difuze infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare și epi perimysium.

Cu toate acestea, în ciuda tratamentului, atunci când efectuează tratamente chirurgicale reper ulterioare nou identificate și confirmate prin congelate semne de secțiune distrofie, necrobioză și necroza fibrelor musculare din zona șoldului fața suprafeței mușchilor (m. Sartorius, m. Rectus femoris, m. Adductor longus), în Acestea din urmă au fost excluse.

În timpul necrectomiei punct de reper în partea plagilor post-operatorie și ilio-dreapta satisface drenaj inghinală și conectarea spațiului retroperitoneal, pelvis și grăsime abdomen. Păstrarea plăgii și zona din dreapta lateral ilio-inghinală a fost complicată de episoade repetate eventrație bucla intestinului subțire printr-un defect al peritoneu parietal, care, în viitor, ca ameliorarea inflamației și a curăța rana a fost închisă prin plasarea cusăturile secundare ulterioare (Fig. 2).

Când suntem în continuare o stare grav bolnav cauzate de sepsis, din cauza progresia fasceita necrozanta supurative și miozită cu impregnare intermuscular, răspândirea la periostul femurului, și implicarea în procesul de fibra paravasal de-a lungul. et. femoris, și apariția unor inchistate purulente în focarele spațiile intramusculare dreapta coapsă un consiliu discutat despre posibilitatea intervenției chirurgicale radicale - dezarticularea a coapsei drepte. Cu toate acestea, acesta din urmă considerat inadecvat și periculos în legătură cu răspândirea procesului necrotice purulente în mușchiul iliopsoas dreapta. Prioritatea a fost selectată abordarea chirurgicală activă la punerea în aplicare a focii necrotic reper și sanations necrectomiei purulentă, împotriva terapiei masive de perfuzie transfuzie antibacteriană și intensiv prin metode extracorporale de detoxifiere extinse hemofiltrare.

Așa cum drenarea și efectuarea componentelor abdominale in timpul tratamentului chirurgical în etape și pansamente zilnice postoperatorii rani dreapta coapsa, partea dreapta si vintre iliac utilizate ca materiale de înfundare cu unguent polietilenglicol „Levomekol“, „Dioksikol“), și modern ocluziv golire interactivă înseamnă pe bază de polimeri absorbanți și fibre textile de calciu-alginat activ [6].

Pentru a evalua starea țesutului moale și structurilor anatomice ale coapsei drepte și inghinală iliac drept implicate în procesele inflamatorii, a efectua ultrasunete dinamic si tomografie computerizata, care dezvaluie ca semne ale modificărilor Boc-inflamatorii și postoperatorii, precum și prezența mezhmiofibrillyarnyh și probleme interfasciale în zona interesată.

Tactica aleasă de tratament a permis încetarea treptată a progresului procesului larg răspândit purulent-necrotic, stoparea inflamației și realizarea purificării suprafețelor extinse ale plăgilor. În acest sens, tratamentul spitalicesc 40-a zi a fost inițiată de punct de reper închiderea rănilor postoperatorii dreapta rației de șold regiunea inghinală ileo-dreapta și cu îmbinări de amortizare la distanță. In ziua a 47-a fost produs autodermoplastie extensivă (până la 350,0 cm2) defect rana drept anterior suprafața coapsei liberă grefa de piele perforată (Fig. 3 și 4).

In timpul reperului masuri chirurgicale efectuat continuu examenul bacteriologic al rănii, care a relevat asocierea anaerobe facultative bacili gram negativi fermentează genul Klebsiella nonfermentative tije aerobe gram-negative genului Pseudomonas (P. aeruginosa), precum și gram-pozitive coci genul Staphylococcus (S. aureus), prezentând rezistența multidrugătoare exprimată la majoritatea grupurilor de preparate antibacteriene. Această asociere de bacterii patogene, în opinia noastră, a agravat severitatea și persistența procesului de plagă patologică.

Grele și starea neblagopriyany pacientului rezultatul bolii prognoza determină în mare măsură dezvoltarea de sepsis, metabolice, imune, tulburări circulatorii manifestări dezechilibru electrolitic, hipo- și disproteinemie, respiratorie și insuficiență renală subcompensat și disponibilitatea pe scară largă a procesului-pyo necrotice și persistente lungi defecte extinse ale plagilor țesuturile moi.

Pentru a realiza starea generală a stabilizării pacientului, permite anaerobi facultativi mixte, de relief terapie complex proces-pyo necrotic comun și prelungit folosind extracorporală 7 sesiuni de detoxificare TION și suportul respirator prelungit în timpul celor 29 de zile necesare exploatație reper 26 și tratamente chirurgicale necrectomiei, efectuată sub anestezie generală în TE chenie 47 zile, 19 l de proaspăt înghețat în plasmă, 2 l de soluție 20% și 2 l plazbumina eritrotsitnoy masă pentru transfuzia de sânge cu substituție plasmatică și componentă. tratament complet activă și de îngrijire pentru 68 de zile (inclusiv 47 de zile, sub departamentul nimatsionnogo verificate motivele) a permis, datorită perseverenței și credința medici si asistente medicale ale personalului spitalului pentru a realiza recuperarea pacientului și să-l transfere la un centru de reabilitare.

Astfel, tratamentul pacienților cu forme severe de infecție anaerobă non-clostridială necesită o abordare individuală, etiologică și patogenetică bazată pe tactici chirurgicale active. Acest lucru necesită un control permanent al bacteriologic fisionabil Rana relativă pentru detectarea timpurie a asociațiilor microbiene, agravând severitatea și persistența cursului patologic al vindecării rănilor și corectarea adecvată a terapiei anti-bacterian.

Executarea cercetării urgente histologice în perioada intraoperatorie, și în timp util cu ultrasunete dinamic si tomografie computerizata permit să se determine în mod fiabil viabilitatea țesutului implicat în procesele inflamatorii, și de a determina amploarea leziunii pe spații interfascial și inter-fibrilare zona în cauză.

Tratamentul anaerobic al pacienților cu infecții ale țesuturilor moi (inclusiv cele cauzate de anaerobi facultativi) ar trebui să fie efectuate în secții și spitale de specialitate, medicii care au experiență suficientă și capacitățile de diagnostic și logistice necesare, permițând fără obstacole, la momentul potrivit și în întregime pentru efectuarea măsurilor medicale-diagnostic.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: