Stenoza spinării - spitalul de ambulanță

Stenoza coloanei vertebrale lombare

stenoza spinala este o boală care implică o combinație de îngustare a canalului rahidian fie sub computer tomografie (CT) sau imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (RMN) sau cu raze X a coloanei vertebrale (spondylography) și simptomele clinice caracteristice. Când se efectuează RMN, persoanele cu vârsta peste 60 de ani sunt observate că 21% dintre aceștia au semne de radiografie a îngustării canalului spinal la nivelul lombar. Doar o treime (33%) a prezentat plângeri specifice stenozei.

Introducerea CT și RMN într-o practică clinică largă a dus la o creștere semnificativă a diagnosticului acestei patologii.

clasificare

Conform criteriilor anatomice
- stenoza centrală - o scădere a distanței de la suprafața posterioară a corpului vertebral până la cel mai apropiat punct opus al arcului la baza procesului spinos
- lateral stenoses - îngustarea canalului radicular și foramenului intervertebral până la 4 mm și mai puțin
Despre etiologie distinge
- stenoza congenitală sau idiopatică; achondroplasia
- stenoza dobândită
- stenoza combinată - orice combinație de stenoză congenitală și dobândită

epidemiologie

Stenoza congenitală se datorează caracteristicilor anatomice ale structurii coloanei vertebrale la om și se manifestă

scurtarea arcurilor vertebre
achondroplasia (creșterea grosimii arcului vertebrului, scurtarea piciorului și reducerea înălțimii corpului vertebral)
diastematomielia cartilaginoasă și fibrotică

Cauzele stenozei dobândite sunt diferite. Cele mai importante sunt:

deformarea spondilartrozei cu hipertrofia articulațiilor intervertebrale, formarea osteofiturilor marginale
o hermentizare osificată a discurilor intervertebrale
hipertrofia și osificarea ligamentului galben
Boala Forestier (hiperostoza idiopatică difuză de natură reumatoidă)
Boala lui Bechterew
spondilolisteză de origine degenerativ-distrofică
stenoza iatrogenică - formarea de aderări subarahnoide și / sau cicatrici postoperatorii
- "Stenoza oțelului" - introducerea de structuri metalice în lumenul canalului vertebral sau radicular

Stenoza centrală se produce datorită proceselor patologice în structurile anatomice formează un canal vertebral (în special, a discurilor intervertebrale articulatiilor intervertebrale, ligamentul galben, ligamentului longitudinal posterior), care conține geanta cerebrospinal care încorporează rădăcinile nervoase.

Stenoza laterală poate apărea în una sau mai multe dintre cele trei zone anatomice: zona de intrare (canalul lateral), zona de mijloc și zona de ieșire (foramen intervertebral).

Mecanismele fiziopatologice care determină apariția unor tulburări caracteristice se datorează unei combinații a trei grupuri de factori - creșterea presiunii epidurale, inflamația aseptică și ischemia. Apariția fiecăruia este cauzată de compresia cronică a structurilor neurovasculare ale canalului spinal.

Datorită compresiei cronice există o nepotrivire a fluxului sanguin către structurile neurale ale canalului vertebral. Nivelul sângelui de intrare scade și în consecință există ischemie a rădăcinii nervoase (cu stenoză laterală) și cauda equina (cauda equina) (în centrul). Cu stenoza combinată, există o combinație de ischemie atât cauda equina, cât și rădăcină nervoasă. Se remarcă faptul că fenomenul de ischemie determină procesele de demielinizare, formarea de aderențe între moale și Arahnoidă, dezvoltarea interstițiale fibroza si cicatrice adeziuni epidurita.

Nevoia de oxigen crește odată cu întărirea proceselor biochimice. Acest lucru explică faptul că plângerile de durere în spate și / sau picioare, slăbiciune în stenoza canalului spinal apar la mers.

Neconcordanța volumului structurilor neurovasculare cu volumul canalului spinal provoacă o creștere a presiunii epidurale și, ca o consecință, provoacă declanșarea procesului inflamator. Presiunea epidurala creste atunci cand mersul pe jos, ceea ce provoaca productia de impulsuri ectopice nervoase si se manifesta prin debutul senzatiilor dureroase

Când se îndoaie, înălțimea foramenului intervertebral este mărită cu 12%, în timp ce prelungirea este redusă cu 15%. Aceasta explică plângerea caracteristică, care constă în regresia durerii până la dispariția completă atunci când stați jos, îndoind în jos. Mai mult, pe baza acestui simptom, se efectuează un diagnostic diferențial între neurogen (cu stenoză a canalului spinal) și claudicare vasculară intermitentă. Deci, cu o claudicare neurologică intermitentă, spre deosebire de un bărbat vascular, o persoană poate lucra destul de mult pe o bicicletă staționară, nu vă plângeți când conduceți o mașină de mult timp.

Stenoza canalului vertebral ca o consecință a osteocondrozei

Stenoza cel mai frecvent dobândită a canalului spinal este ultima etapă a osteochondrozei coloanei vertebrale. Apariția sa este caracterizată prin faptul că, pe fondul segmentului vertebral motor instabil (etapa a treia a osteoartritei) dezvolta procese compensatorii menite stabilizarea acestuia. Acestea includ proliferarea țesutului osos sub formă de osteofite, artroza articulațiilor intervertebrale. Interfecțiile intervertebrale limitează atât canalul vertebral cât și zonele de intrare a rădăcinii nervoase, zona intermediară și foramenul intervertebral. În consecință, proliferarea articulațiilor intervertebrale conduce la o îngustare a formărilor anatomice de mai sus și, în consecință, la dezvoltarea stenozei.

În studiul unui grup de pacienți cu stenoză spinală la nivelul lombar, sa observat că plângerile principale sunt:

dureri de spate (95%)
sindrom de claudicație neurogenică intermitentă (91%)
dureri radiculare la unul sau două picioare (71%)
slăbiciune în unul sau două picioare (33%)

La pacienții care au observat o combinație de durere la picior și la spate, 70% au observat aceeași intensitate a durerii la nivelul piciorului și a spatelui inferior, 25% au avut dureri la nivelul picioarelor. În 58% din cazuri, durerea a fost într-un picior și în 42% a fost bilaterală. Majoritatea pacienților au avut radiculopatie cu mai multe rădăcini nervoase. Practic, atunci cand durerea se extinde stenoza spinarii canal in dermatomes L5 (91%) și SI (63%), cel puțin în dermatomes L1-L4 (28%).

Claudicația clară intermitentă este un simptom patognomonic, sugerând prezența stenozelor canalului vertebral înainte de efectuarea unor metode suplimentare de examinare. Se caracterizează prin apariția durerii la mers, care regresează atunci când se așează în jos sau trunchiul se îndoa înainte. După aceasta, o persoană poate trece din nou într-o anumită distanță înainte de apariția senzațiilor dureroase. În poziția de ședere, pacientul poate efectua orice activitate (o bicicletă de exerciții, conducând o mașină) fără durere. Intensitatea claudicației neurogene intermitente este estimată la o distanță (metri) pe care o persoană o poate trece înainte de apariția durerii.

diagnosticare

Diagnosticul de stenoză a canalului vertebral poate fi stabilit pe baza unei combinații de plângeri clinice și a îngustării lumenului canalului vertebral, în conformitate cu datele metodelor de cercetare suplimentare.

Îngustarea canalului spinal (dimensiunea anteropoaterioara mai mică de 12 mm) poate fi detectată în funcție de imagistica prin rezonanta magnetica, tomografie computerizata si radiografie (spondylography) coloana vertebrală.

Tratamentul stenozei spinale poate fi conservator și operativ.

Tratamentul conservator

Tratamentul conservator include numirea medicamentelor antalgice, vasculare, antiinflamatorii. Cu toate acestea, este insuficient eficientă în tratarea stenozei canalului spinal, deoarece duce la o îmbunătățire a bunăstării la 32-45% dintre pacienți.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al stenozei spinale are o serie de caracteristici. În primul rând, există mai multe tipuri de operații utilizate pentru stenoză:

laminectomie decompresivă
instalarea sistemelor de stabilizare
instalarea de sisteme de fixare inter-fixe

În al doilea rând, stenoza, canalul spinal este adesea combinat cu alte tipuri de patologie spinală, cum ar fi instabilitatea și discurile intervertebrale hernite.

Lamectomia decompresivă

laminectomie decompressive include structuri de rezecție care conduc la compresia rădăcinii nervoase și / sau cauda equina (cauda equina) abord posterior, și anume procesul spinos. arcuri de vertebre, ligament galben, articulații intervertebrale.

Din punct de vedere istoric, lamectomia decompresivă a fost primul tip de intervenție chirurgicală utilizată pentru a trata stenoza spinării.

În același timp, efectuarea de lamectomie decompresivă are o serie de deficiențe care duc la eficiența insuficientă. Deci, datorită acestei operații, există o îndepărtare a acelor structuri care formează a treia coloană de susținere a coloanei vertebrale, conform lui Denis sau a celui de-al doilea pilon al clavului de către Holdsworth. Rezultatul într-un număr mare de cazuri este dezvoltarea instabilității coloanei vertebrale, ceea ce conduce la rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului, un sindrom de coloane neutilizate a coloanei vertebrale. Diferite surse indică un risc de instabilitate de 13-43% după o laminectomie decompresivă.

Eficiența eficace a laminectomiei decompresive, datorată dezvoltării instabilității coloanei vertebrale, a dus la adăugarea ei, în multe cazuri, la stabilizarea operațiilor.

Operațiuni de stabilizare

Suporterii de fixare a coloanei vertebrale după laminectomie se referă la date biomecanice. Sa constatat că laminectomia conduce la o creștere a volumului de mișcare cu flexiune cu 16% (P. <0,05), экстензии на 14 % (Р <0,04) аксиальной ротации на 23 % (Р <0,03). При флексии натяжение фиброзного кольца диска после интерламинарной декомпрессии увеличивается на 20 %, а после ламинэктомии на 130 %.

Adăugarea de laminectomie decompresivă prin sisteme de stabilizare (anterioară sau posterioară) a îmbunătățit semnificativ rezultatele tratamentului chirurgical al stenozei spinale.

În același timp, utilizarea sistemelor de stabilizare nu este lipsită de defecte. Pe lângă posibilele complicații, în timpul instalării lor, există încălcări ale biomecanicii adiacente segmentelor motorului vertebral stabilizat, care se manifestă prin hipermobilitatea lor. Aceasta, la rândul său, conduce la dezvoltare, așa-numita "boală a unui nivel adiacent". Aceasta include dezvoltarea spondilolistezei, stenoza canalului spinal, fracturi, scolioza.

Eficiența insuficientă a laminectomy decompresie din cauza instabilității a coloanei vertebrale, dezvoltarea de „boli la nivel adiacente“, cu decompresie complementului instalarea sistemelor de stabilizare a condus la căutarea de metode alternative pentru tratamentul chirurgical al stenozei canalului vertebral.

Sisteme de fixare inter-fixe

Conceptul de stabilizare dinamică se bazează pe faptul că trigger stenoza canalului vertebral este reducerea înălțimii discului intervertebral datorită modificărilor degenerative, care, la rândul său, determină o redistribuire a sarcinilor axiale din față spre spate pilierii de susținere (70%). Utilizarea de fixare a interspinous dinamic reduce sarcina pe partea din spate pilierii de susținere și extinderea zonei canalului vertebral, ceea ce contribuie la reducerea sau dispariția lyumbalgicheskogo sindrom din cauza sindromului fateta.

Echipament pentru sisteme de montaj de fixare dinamică Interspinous este să frâneze decompresie (sistem Cophlex, Diam, WALLIS), urmată de stabilirea implanturilor interval Interspinous, care pe de o parte redusă din spate de sprijin pe coloană (de Denis) a coloanei vertebrale, iar pe de altă parte să păstreze posibilitatea de flexie și extensie ca și în segmentele de motor și vertebrale adiacente.

Eficacitatea intervențiilor chirurgicale pentru stenoza spinării, în care sunt combinate decompresia microchirurgicală și stabilizarea dinamică interstițială, este de 87%, permite scurtarea semnificativă a perioadei de restaurare a capacității de muncă.

Particularitatea sistemelor de fixare dinamică interstițială este posibilitatea efectuării atât a flexiei, cât și a extinderii segmentului motor vertebral, care împiedică dezvoltarea "bolii la niveluri adiacente" la pacienți

Atunci când implanturile sunt instalate în spațiul interstițial, sarcina asupra articulațiilor intervertebrale scade, de asemenea, și decompresia axială a rădăcinilor apare datorită creșterii înălțimii foramenului intervertebral. Reducerea sarcinii asupra articulațiilor contribuie la relaxarea aparatului ligament

Contraindicația utilizării stabilizării dinamice interstițiale este instabilitatea segmentului motor vertebral. Deoarece ele stabilizează numai pilonii din spate (conform lui Denis), efectul lor terapeutic pentru această patologie este insuficient.

Coflex (flexie Co-promovează) - - sinonim cu U-implant, DIAM (Dispozitiv de intervertebrale Motion Assisted), Wallis (Wall Inter Spinously plasat), X-Stop (Alungirea Stop), în momentul următor sistemelor interspinous fixare dinamice sunt utilizate în medicină In-Spațiu și Aperius.

Caracteristicile tratamentului chirurgical al stenozei combinate cu instabilitate

Cu o combinație de stenoză spinală cu instabilitate coloanei vertebrale, utilizarea sistemelor de fixare dinamică interstițială sau interstițială este inacceptabilă, deoarece va determina instabilitate și agravarea bunăstării pacientului.

În cazul instabilității în combinație cu stenoza canalului spinal, metoda preferată este utilizarea sistemelor de stabilizare (atât din față cât și din spate)

Caracteristicile tratamentului chirurgical al stenozei spinării în combinație cu hernie intervertebrală

Strângerea canalului spinal duce la apariția chiar a unei mici proeminențe a discului intervertebral, care traduce starea de subcompensare în decompensare. O creștere accentuată a manifestărilor clinice cauzate de discurile intervertebrale hernite indică o combinație a acesteia cu o îngustare a canalului spinal.

Această combinație necesită microdiscectomie, o caracteristică a căreia este o rezecție largă a structurilor osoase (articulația intervertebrală, jumătatea arcurilor vertebrei), determinând o îngustare a canalului spinal.

Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare