Testul alginat ca criteriu de diagnostic pentru boala de reflux gastroesofagian
DS Bordin, A.A. Masharova, Т.S. Kozhurina
Institutul Central de Cercetare a Gastroenterologiei, Moscova
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o boală larg răspândită a sistemului digestiv. Studiile epidemiologice indică faptul că prevalența GERD (prezența de arsuri la stomac și / sau regurgitare, 1 timp de o săptămână sau mai mult în ultimele 12 luni), în Europa de Vest, America de Nord și de Sud, este de 10-20%, în țările din Asia-5% [1] , în Moscova - 23,6%, în orașele din Rusia (studiul MENEG) - 13,3% [2].
GERD - boala cronică recidivantă caracterizată prin Marcat (refluxată) în esofag conținutului gastric sau duodenal, care rezultă ca urmare a tulburărilor zonei esophagogastroduodenal funcția motorie-evacuare care manifesta simptome perturbând pacientului și / sau dezvoltarea complicațiilor [3]. Simptomele cele mai tipice ale GERD sunt arsuri la stomac si regurgitatie, dar cea mai frecventa complicatie - esofagita de reflux. In afara de esofagita de reflux, detectat la aproximativ 1/3 din pacienți, complicații ale GERD includ esofag Barrett și adenocarcinom esofagian. În acest context, diagnosticul la timp și tratamentul adecvat al GERD ca interventii care reduc riscul de populație de adenocarcinom esofagian.
O anumită confuzie este legată de termenii "regurgitare" și "eructare". Belching ar trebui să fie înțeleasă ca scăparea de gaze de la esofag sau stomac prin gură (râs cu aer). Dacă conținutul stomacului intră în esofag, faringe sau cavitatea bucală, vorbește despre regurgitare. Consensul de la Montreal recomandă să nu se acorde atenție atât frecvenței cât și prezenței unui simptom de îngrijorare pentru pacient [4].
Mecanismele formării unui sentiment de arsuri în stomac rămân neclare [9]. Se acceptă în general că excitarea chemoreceptorilor esofagului are loc atât cu acțiunea directă a refluxului de acid, cât și indirect prin intermediul mediatorilor inflamatori, ceea ce duce la apariția simptomelor. Sa demonstrat că incidența arsurilor la stomac direct depinde de gravitatea GER patologic, cu toate acestea, nu fiecare episod de reflux este însoțit de simptome. În consecință, cel mai adesea arsurile la stomac reprezintă o consecință a GER patologică, atât a conținutului acid cât și a conținutului duodenal [10]. Cu toate acestea, formarea unui sentiment de arsuri la stomac poate fi asociată cu motilitatea esofagiană deteriorată și sensibilitatea crescută a mucoasei sale față de fundalul inervației centrale și periferice [11]. Hipersensibilitatea esofagului poate fi o consecință a schimbărilor în starea mentală (anxietate, stres, depresie etc.), împotriva cărora pacientul consideră că efectele de intensitate scăzută sunt foarte dureroase [12]. Astfel, arsurile la stomac nu sunt numai subiective, ci pot apărea și sub acțiunea unor diverși factori, inclusiv cei care nu sunt asociați cu GER. Prin urmare, diagnosticul de GERD, bazat numai pe detectarea unui simptom, poate fi eronat.
Criteriile obiective pentru diagnostic ne permit să obținem metode instrumentale, dar nu toți pacienții. Deci, în timpul endoscopiei poate releva modificari in mucoasa esofagului distal, in special reflux esofagita, care determină specificitatea sa ridicată. Cu toate acestea, majoritatea pacienților au plâns de arsuri la stomac si alte simptome asociate cu reflux mucoasei esofagiene macroscopic nu sa schimbat, ceea ce face esophagogastroduodenoscopy (EGD) insensibil pentru a diagnostica forme endoscopic negative ale GERD. În consecință, prezența modificărilor endoscopice în examinarea esofagului permite diagnosticarea GERD, dar absența acestora nu exclude această boală.
Deoarece patogeneza GERD se bazează pe GER patologic, detectarea și cuantificarea acesteia ar putea fi un criteriu fiabil pentru diagnosticare. Cel mai răspândit a fost monitorizarea zilnică a pH-ului esofagului. permițând să se evidențieze refluxul de acid patologic (pH<4,0) и оценить его связь с симптомами болезни. Наиболее значимыми критериями ГЭР являются процент времени с рН<4 в пищеводе (в норме не превышает 4,2%) и индекс DeMeester (в норме меньше 14,72). Однако следует признать, что нередко встречаются больные с изжогой и рефлюкс-эзофагитом, у которых показатели рН-мониторинга находятся в пределах нормальных значений [13]. Так, в нашей клинике при рН-мониторинге у 250 больных с ГЭРБ патологический ГЭР был выявлен лишь в 61,6%. Вот почему приведенные общепринятые количественные критерии ГЭР подвергаются критике. Прежде всего сомнения вызывает показатель рН<4 как граница «нормы закисления пищевода» и сама концепция «нормы кислотности» для пищевода. Известно, что функция пищевода заключается в транспорте веществ с широким диапазоном рН в желудок, поэтому в норме среда пищевода в кратчайшие сроки должна становиться нейтральной. В этой связи использование какого-либо значения рН в качестве критерия, разграничивающего норму и патологию, не имеет физиологического смысла для пищевода, и скорее важна длительность экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе [14].
În consecință, ca și în evaluarea datelor EGDS, detecția GER patologică și legarea refluxului cu simptome în monitorizarea pH-ului reprezintă un criteriu de diagnostic pentru GERD, dar absența unor astfel de factori nu permite excluderea acestei boli.
Conștientizarea evidente defecte tehnice și metodologice de monitorizare a pH-ului a fost o condiție necesară pentru dezvoltarea de noi tehnologii de monitorizare de reflux - combinată cu canale multiple intraluminala impedanță-pH-monitorizare. ceea ce face posibilă identificarea, împreună cu alkalescent acide și slab acid, precum și reflux lichid și gaz, pentru a evalua nivelul și durata efectelor de propagare de reflux asupra mucoasei esofagiene gastrice [15]. Probabil, această tehnică va putea să ocupe locul vacant al "standardului de aur" în diagnosticul GERD, dar până în prezent nu este disponibil pe scară largă.
Semnificația patogenetică a disfuncției barierului antireflux (sfincterul esofagian inferior - NPC) și clearance-ul inadecvat al esofagului cu GERD este universal recunoscut. Evaluați presiunea SNP și identificați motilitatea esofagiană ineficientă (EFS) permite manometria esofagiană [16]. NMP este definit ca fiind prezența unei amplitudine scăzută (<30 мм рт. ст.) или не проведенных в дистальный пищевод 30% и более сокращений в ответ на болюс (5 мл воды). Однако при обследовании 250 больных с ГЭРБ в ЦНИИГ низкое давление НПС (≤10 мм рт. ст.) было выявлено лишь у 67 (26,8%), НМП – у 23 (9,2%). Поэтому манометрия пищевода является методом не столько диагностики ГЭРБ, сколько дифференциальной диагностики с первичными и вторичными (при системных заболеваниях, таких как склеродермия, сахарный диабет и др.) поражениями пищевода.
În afară de aceasta, testele instrumentale sunt invazive, scumpe și nu sunt întotdeauna disponibile. Acesta este motivul pentru un criteriu suplimentar pentru diagnosticul GERD este evaluarea tratamentului proces și în testul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sunt utilizate pe scară largă ca un test de diagnostic [17, 18]. Reluarea simptomelor până în a 7-a zi de tratament este considerată ca confirmarea diagnosticului de GERD. Sa demonstrat că sensibilitatea testului omeprazol in diagnosticul GERD este de 80% (95% CI - CI 66,7-93,3%), specificitate - 57,1% (95% CI 20,5-93,8%) [ 19]. Cu toate acestea, rezultatele testelor cu IPP sunt luate în considerare nu mai devreme de ziua a șaptea a tratamentului, ceea ce reflectă caracteristicile farmacocineticii IPP. Datorită timpului de înjumătățire scurt (T1 / 2), efectul lor antisecretor se dezvoltă relativ încet. Prima primire a PPI blochează acele pompe de proton care sunt active în acest moment, a doua metodă fiind cele care au devenit active după administrarea primei doze etc. Acest proces este repetat ciclic până la atingerea echilibrului dinamic, când în medie aproximativ 70% din pompe sunt blocate în a treia zi de la primirea PPI [20]. Din același motiv, IPP sunt medicamente pentru a preveni, mai degrabă decât să oprească, arsurile la stomac.
Mijloacele de "prim ajutor" pentru arsurile la stomac sunt antacidele și preparatele de acid alginic (alginați) [21]. Alginatele, atunci când sunt ingerate, formează rapid o barieră de gel alginat pe suprafața conținutului stomacului, prevenind astfel apariția GER. Atunci când se evaluează efectul unei singure doze de alginate la pacienții cu GERD, am aratat ca un preparat combinat care conține alginat de sodiu, - Gaviscon în ameliorarea pirozis după o medie de 3,3 minute, Gaviscon forte - după 3,6 min [22]. Pe baza acestui fapt, am emis ipoteza că o singură doză de alginat poate fi folosit ca un test rapid pentru diagnosticul GERD, dintre care patogeneza este GER patologic.
Au fost examinate 123 pacienți (46 bărbați și 77 femei, vârsta 43,6 ± 15,5 ani) cu simptome de GERD. Pacienții care au prezentat arsuri la momentul studiului au luat 20 ml suspensie de Gaviscon (Rekitt Benckiser Helzer Limited, Marea Britanie). Testul a fost considerat pozitiv dacă arsurile la stomac au fost legate, negative - dacă acestea persistă.
Diagnosticul GERD cu tabloul clinic, monitorizarea pH-ului de zi cu zi a datelor de endoscopie ( „Gastroskan-24“, Rusia), care a fost efectuat la pacienți cu formă endoscopic negativa a bolii si manometry esofagian ( „Gastroskan-D“, Rusia). Pentru a evalua rolul dezaptatsii mentale ca factor independent în formarea de senzații de arsuri la stomac (mecanismul nereflyuksny) Testarea psihodiagnostic a fost efectuat. Conform mărturiei consultat specialiști (cardiolog, neurolog, psiholog, endocrinolog) și atribuite pentru a le studia. Pacienții care au primit tratament cu doze standard de IPP, a cărui eficiență a fost un criteriu suplimentar, confirmând diagnosticul pacienților cu formă endoscopic negativă a bolii.
La pacienții cu diagnostic confirmat al GERD rezultatul testului alginat a fost considerat ca fiind adevărat pozitiv (SP), în cazul în care arsurile la stomac a fost decupată și fals negative (FN), în cazul în care persistă arsuri la stomac. La pacienții cu diagnostic neconfirmat de GERD, dar cu încetarea arsurilor la stomac în timpul tratamentului cu alginat, testul a fost considerat ca fiind fals pozitiv (LP); în cazul în care stomacul a persistat - ca un adevărat negativ (IO). Pentru a evalua valoarea de diagnostic a testului alginat utilizat următorii indicatori: sensibilitatea de diagnostic (TM), Specificitatea de diagnosticare (DS), valoarea predictivă pozitivă, valoarea predictivă negativă, acuratețea generală a testului. Calculul a fost realizat conform formulelor: ДЧ = ИП / (ИП + ЛО); DS = IO / (IO + LP); valoarea prognostică a rezultatului pozitiv = IP / (IP + LP); valoarea prognostică a rezultatului negativ = IO / (LO + IO); precizia generală a metodei = (IP + IO) / (IP + LP + LO + IO).
Administrarea administrației Gaviscon a oprit arsurile la 91 pacienți (78,9%), 87 dintre aceștia având diagnosticul de GERD (un test pozitiv al alginatului pozitiv). La 4 pacienți cu arsuri la stomac, diagnosticul de GERD nu a fost confirmat (test fals pozitiv). În cadrul unui examen efectuat la un pacient cu diabet zaharat, a fost identificată motilitatea esofagiană ineficientă, care a fost privită ca o leziune secundară a esofagului, iar 3 pacienți au avut achalasie cardiacă.
După o singură doză pirozis Gaviscon menținută la 32 (26%) pacienți (sonda negativă). În 29 dintre ele diagnosticul de GERD nu a fost confirmată (adevărat test negativ). Într-un studiu de 3 pacienți a fost identificat achalaziei, de la 3 - difuze spasmului esofagian in 6 - angina pectorala, care se manifestă printr-o senzație de arsură în piept cu un efect pozitiv atunci când se iau nitrați, 4 pacienți diagnosticați cu „osteocondrozei coloanei vertebrale toracice cu sindrom radicular, și un efect pozitiv asupra tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. " 13 pacienți cu un rezultat negativ în cazul modificărilor endoscopiei mucoasei esofagiene au fost identificate, la monitorizarea patologice ERT nu se observă pH zilnic, au fost observate anomalii manometrice. Atunci când semnele de testare psihodiagnostic severe neadaptării mentale, astfel încât acestea cel mai probabil cauza formarea de sentimentul de arsuri la stomac au fost identificate mecanisme nereflyuksnye. Această ipoteză a fost confirmată printr-un tratament ulterior ineficiența IPP și efectul pozitiv al terapiei psihotrope.
La 3 pacienți cu care nu este andocat atunci când se iau alginat diagnosticul de arsuri la stomac GERD nu este pusă la îndoială, deoarece endoscopie a fost diagnosticat esofagita de reflux.
Au avut un rezultat fals-negativ al testului alginat. Tratamentul ulterior al PPI la acești pacienți a fost eficace.
Parametrii care caracterizează valoarea diagnosticului testului de alginat pentru diagnosticarea GERD sunt prezentate în tabel.
Astfel, in diagnosticul GERD primar printre primii care trage un pacient cu arsuri la stomac se poate baza pe o evaluare detaliată a simptomelor, pentru a identifica modificări ale mucoasei esofagiene la endoscopie și pe baza rezultatelor testului sau testul de alginat cu IPP (vezi. Figura).
Trimiteți-le prietenilor: