Pneumonie comună severă
MD SN Avdeev, Academician al Academiei de Științe Medicale din Rusia, Prof. A.G. Chuchalin
Institutul de Cercetare a Pulmonologiei al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova
Pemia este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase umane. Incidența pneumoniei în Europa variază de la 2 la 15 cazuri la 1000 de persoane pe an [1]. Această cifră este semnificativ mai mare la vârstnici - 25-44 la 1000 persoane-ani la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, și până la 68-114 per 1000 de persoane pe an la pacienții vârstnici din casele de ingrijire medicala, case de îngrijire [3]. Pacienții cu pneumonie cel mai adesea nu trebuie să fie spitalizați (aproximativ 80% din toate cazurile). Mortalitatea totală pentru pneumonie este de aproximativ 20-30 de cazuri la 100 mii de oameni pe an. Pneumonia se situează pe primul loc printre cauzele mortalității cauzate de bolile infecțioase și pe locul 6 - printre toate cauzele mortalității.
Clasificarea modernă, în funcție de condițiile de boală, pneumonie este clasificată în două grupe mari: comunitare dobandite si nosocomiale (spital) pneumonie [2]. Această abordare este justificată de diferiți factori cauzali ai pneumoniei și de diferitele abordări ale alegerii terapiei cu antibiotice. Separat, pneumonia este izolată la pacienții cu defecte severe de imunitate și pneumonia de aspirație [2]. Pneumonie, care apar pe fondul de ventilație mecanică, de asemenea, au propriile lor caracteristici, legate de alegerea abordărilor de diagnostic și terapeutice, care de multe ori duce la izolarea acestui tip de pneumonie in randul grupului de pneumonie nozocomiale (pneumonie asociate-respirator).
Clasificarea pneumoniilor pe baza severității lor este utilizată în aproape toate documentele de referință cunoscute pentru gestionarea pneumoniei comunitare [2,4-7]. Această abordare permite rezolvarea problemei locului optim de tratament și alegerii inițiale a terapiei antibacteriene empirice.
Pneumonia comunitară poate fi împărțită în mod condiționat în 3 grupe:
1) pneumonie, care nu necesită spitalizare,
2) pneumonie care necesită spitalizare într-un spital,
3) pneumonie care necesită spitalizare în unitățile de terapie intensivă [8].
Pneumonie care nu necesită spitalizare - cel mai mare grup, reprezentând 80% din toți pacienții cu pneumonie, acesti pacienti au pneumonie usoara si poate beneficia de un tratament pe o baza in ambulatoriu, mortalitatea nu depășește 1%.
Pneumonia care necesită spitalizare - acest grup este de aproximativ 20%, pacienții prezintă boli cronice de bază și simptome clinice severe, riscul de mortalitate al pacienților spitalizați atinge 10%.
Criterii pentru pneumonie comunitară care necesită admitere în spitale:
• Vârsta> 70 de ani
• prezența bolii cronice de dezactivare (BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență hepatică cronică sau renală, diabet zaharat, alcoolism sau dependență de droguri, condiții de imunodeficiență, inclusiv HIV)
• Lipsa răspunsului la terapia antibiotică anterioară în decurs de 3 zile
• Reducerea nivelului de conștiință
• Rata respiratorie> 30 pe minut
• Sepsis sau infecții metastatice
• Implicarea mai multor lobi în proces
• efuziune pleurală semnificativă
• Leucopenie (<4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20.000 celule / mm3)
• Anemie (hemoglobină <90 г/л)
• Insuficiență renală acută (sânge de uree> 7 mmol / L)
Criterii pentru pneumonie comunitară care necesită spitalizare în unitatea de terapie intensivă:
• insuficiență respiratorie acută:
hipoxemie (PaO2 / FiO2 <250 мм рт.ст. или <200 мм
Hg la pacienții cu BPOC);
semne de oboseală a diafragmei;
nevoie de ventilație artificială
șoc (tensiunea arterială sistolică <90 мм рт.ст. или
tensiunii arteriale diastolice <60 мм рт.ст.);
necesitatea vasopresoarelor mai mult de 4 ore;
diureza <20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
• insuficiență renală acută care necesită dializă
Pacienții cu aceste caracteristici sunt definite ca pacientii cu severa pneumoniei comunitare (TVP) și ar trebui să fie livrate la unitatea de terapie intensivă [4]. Pneumonia severă ocupă un loc special în seria de pneumonii, deoarece necesită o abordare calitativ diferită față de diagnostic și terapie [9]. pneumonie severa frecvent asociate cu adăugarea bacteremic, printre factorii cauzali au un rol important aici microorganisme, cum ar fi Legionella spp .. bacteriile Gram-negative și Pseudomonas aeruginosa (Tabel. 1). Lethalitatea TVP poate ajunge la 25-50% [9].
Factorul determinant predominant pentru pneumonia severă a comunității rămâne S. pneumoniae (15-35%). Al doilea cel mai frecvent, in functie de cercetare internațională, este Legionella pneumophila (aproximativ 10%) în țara noastră, cel mai probabil, locul al doilea este ocupat de Haemophilus influenzae (aproximativ 10%) [1,10]. În plus, spre deosebire de pneumonie cu severitate ușoară și moderată, în TSS o proporție relativ mare de agenți patogeni este Staphylococcus aureus. Bacterii gram-negative, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Infecțiile virale sunt responsabile de 5% din totalul TVP-urilor, cel mai important fiind virusul gripal. Pneumonia virală are o predominanță sezonieră, în principal în timpul iernii. Înțeles microorganisme atipice când RTA este mică, deși este descris cazuri severe de pneumonie cauzate de Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae.
În ultimii ani, creșterile rapide ale rezistenței agenților patogeni ai pneumoniei la medicamentele antibacteriene au fost observate la nivel mondial. Cota de pneumonie cauzată de tulpinile de S. pneumoniae a crescut semnificativ. rezistente la penicilină și cefalosporine. Un studiu major asupra viabilității agenților patogeni respiratorii la antibiotice Alexander Project a relevat prezența tulpinilor rezistente la penicilină S.pneumoniae în unele regiuni (Franța, Spania), până la 51,4% din cazuri, rezistența la eritromicină S.pneumoniae și cotrimoxazol atins, respectiv, 45 , 9 și 60,6% [11,12].
problema S.pneumoniae rezistenței la antibiotice din Rusia nu este atât de relevant ca în Occident: potrivit unui studiu multicentric „Pegasus-1“, moderat rezistent la tulpinile de penicilină de pneumococi au fost detectate la 9% [13], dar trebuie amintit faptul că rezistența tulpinilor variază considerabil în fiecare regiune. Factorii de risc pentru dezvoltarea rezistenței la antibiotice pneumococice sunt: vârsta pacienților peste 60 de ani și mai puțin de 7 ani, prezența unor boli concomitente, terapia cu antibiotice anterior, ramane in casele de ingrijire medicala.
O problemă semnificativă este rezistența la preparate antibacteriene de Pseudomonas aeruginosa. Potrivit cercetării din Moscova, rezistența la P.aeruginosa a fost de 55% ceftazidimă, cefepiinului la - 47% la 60% gentamitsinu-, ciprofloxacin - 45%, au avut o rezistență mai mică împotriva P.aeruginosa la imipenem - 12% [13 ].
Evaluarea severității pneumoniei
Evaluarea obiectivă a severității stării pacientului este un instrument necesar pentru luarea deciziilor cu privire la tactici de gestionare a pacientului, transportul acestuia, plasarea optima a terapiei pacientului (un departament specializat, o unitate de terapie intensiva), au comparat rezultatele în funcție de metodele de tratament, calitatea de ingrijire.
Cea mai presantă problemă în evaluarea inițială a pacientului cu pneumonie este problema în cazul în care pacientul ar trebui să primească un tratament: in casa (de exemplu, spitalizarea nu este necesar), într-un departament de spital sau în unitatea de terapie intensiva.
Utilizând acest algoritm, este posibilă clasificarea pacienților în funcție de factorii de risc disponibili. Cu cat mai multe puncte are un pacient, cu atat este mai probabil un prognostic slab. Pacienții din clasele de risc I, II și III prezintă un risc scăzut de mortalitate (mai puțin de 5%) și pot beneficia de terapie (antibiotice per os sau parenteral) în comunitate. Pacienții din clasele IV și V au un risc mai mare de mortalitate (până la 30%) și trebuie să fie luați în spital și să primească terapie parenterală. Pacienții care aparțin clasei V, de regulă, au pneumonie severă și necesită terapie intensivă.
Evaluarea pacienților cu pneumonie la scala Fine se realizează în două etape. În prima etapă de determinare a pacienților cu risc foarte scăzut de mortalitate (clasa I): vârsta pacienților mai puțin de 50 de ani, lipsa de co-morbidități, lipsa de încălcări esențiale. În a doua etapă, valoarea numărului de puncte pe baza datelor privind vârsta, prezența unor boli concomitente, tulburări funcționale vitale, precum și epidemiologie, laborator, gasometric și date radiografice, stratificarea pacienților din clasele II-V (Fig. 1, a se vedea tabelul. 2) . Datele privind durata de spitalizare si a mortalitatii la pacientii cu pneumonie dobândită în comunitate în evaluarea scalei fine sunt prezentate în tabelul. 3 [14].
Fig. 1. Algoritmul de evaluare a riscului la pacienții cu pneumonie comunitară [14]
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: