Secțiuni de medicină: Cardiologie
Informații generale
Descriere scurtă
privind Comisia de experți pentru dezvoltarea sănătății
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
Infectios Endocardita - o inflamatie polypous-ulcerative infecțioasă a endocardului, însoțite de formarea la ventilele și vegetațiilor structuri subvalvulare, degradarea lor, disfuncția și eșec formării valvei [1].
I. INTRODUCERE
Titlul: Endocardita acută și subacută (endocardită infecțioasă)
Codul din MKK-10:
Q37.6 Endocardita de candidoză
(I39.8) I01.1 Endocardita reumatică acută
I33 Endocardita acută și subacută
I38 Endocardită, supapă nespecificată
I39 Endocardita și boala cardiacă la bolile clasificate în altă parte
Reducerile utilizate în protocol:
- Endocardita endocrită cu culturi sanguine pozitive. Agenții cauzali sunt cel mai adesea stafilococi, streptococi și enterococci.
- Endocardita endocritică cu culturi sanguine negative datorită tratamentului prealabil cu antibiotice.
- Infectios endocardia cu culturi de sânge negativ, adesea asociate cu culturi negative, de sânge (pitatelno- streptococi varianta defect, grupa bacilii gram-negativi HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, corrodens Eikenella, Kingella kingae și K. denitrificans; Brucella și fungi).
- Endocardita infecțioasă cu culturi de sânge negative Bartonella spp. Chlamydia spp. Brucella spp. Legionella spp. Nocardia spp. toate ciupercile, cu excepția Candida spp. (în special Aspergillus spp.) sunt clasificați ca agenți patogeni rare ai IE care nu cresc în medii normale sau necesită diagnostic serologic.
- Endocardita infecțioasă cu asociere polimicrobiană cu IE este rară și se observă în principal la dependenții de droguri.
Clasificarea endocarditei infecțioase [1]
IE în funcție de localizarea infecției, prezența sau absența unui dispozitiv intracardiac (material):
- IE din stânga față de supapa nativă
- IE stânga a supapei protetice (IEPC):
Early IEPC: <1 года после клапанной операции
IEPC mai târziu:> 1 an după operația valvulară
- IE spre dreapta
- IE, asociat cu dispozitive intracardiace (pacemaker temporar sau cardioverter-defibrilator)
În funcție de forma de achiziție:
- IE, datorită îngrijirii medicale
- Nosocomial: IE, care se dezvoltă la pacienții internați în spital mai mult de 48 de ore înainte de apariția semnelor / simptomelor IE
- non-comorbid: semnele / simptomele IE se dezvoltă în mai puțin de 48 de ore de la tratamentul pacientului pentru asistență medicală și se definește ca fiind:
- asociat cu îngrijirea la domiciliu sau terapia intravenoasă, hemodializa sau transfuzia de sânge pentru mai puțin de 30 de zile înainte de dezvoltarea primelor manifestări ale IE;
- asociate cu spitalizare de urgență cu 90 de zile înainte de primele manifestări ale IE;
- IE, dezvoltat la persoane care trăiesc în casele de îngrijire medicală sau care stau mult timp în aziluri de pacienți cronici
- IE dobândită în Comunitate: semnele și / sau simptomele IE se dezvoltă în 48 de ore de la un pacient fără criterii de infecție dobândite ca urmare a furnizării asistenței medicale
- IE asociată cu administrarea intravenoasă a medicamentelor (utilizatori de droguri): IE la un dependent de droguri intravenos activ fără alte surse de infecție.
- IE cu febră persistentă și cultură sanguină pozitivă
Semne morfologice de inflamație activă, detectate în timpul intervenției chirurgicale
- Pacient care încă primește tratament antibacterian
- Dovezi histopatologice ale EI activă
- Recurgerea: episoade repetate de IE cauzate de aceleași microorganisme mai puțin de 6 luni după infecția primară
- re-infecție: infecție cu alți agenți patogeni; repetate episoade de IE cauzate de aceleași bacterii mai mult de 6 luni după infecția primară
Clasificarea clinică în funcție de curent [6]:
- acut curent - până la 2 luni
- fluxul subacut de la 2 la 6 luni
- curs cronic pentru mai mult de 6 luni
Gradul de severitate al EI se stabilește pe baza unei evaluări a stării clinice obiective a pacientului și a prezenței complicațiilor.
Studiul histopatologic rezetsirovanyh valve tisulare sau fragmente embolice ramane standardul de aur pentru diagnosticul de IE și poate servi ca un ghid pentru alegerea terapiei antibacteriene, identificarea agentului patogen prin intermediul unor coloranți speciali sau metode imunohistologice.
Metode de biologie moleculară
PCR permite detectarea rapidă și precisă a agenților patogeni rare și non-cultivatori la pacienții cu IE. Se recomandă efectuarea PCR a supapelor tăiate sau a materialului embolic la pacienții cu culturi de sânge negative care suferă o intervenție chirurgicală a valvelor sau embobectomie.
Instrumente de cercetare instrumentale
În diagnosticul, tratamentul și urmărirea, TTE / EST este importantă.
Există trei criterii ecocardiografice principale în diagnosticul IE:
3. O nouă insuficiență a supapei protetice.
Datele privind identificarea semnelor anatomice și ecocardiografice ale endocarditei infecțioase sunt prezentate în Tabelul 2.
Tabelul 2. Semnele anatomice și ecocardiografice ale endocarditei infecțioase
s - terapia de 6 săptămâni a EPA.
d- sau amoxicilină în aceleași doze ca și ampicilina.
e preferabil pentru tratamentul ambulatoriu.
f - Dozele la copil nu trebuie să depășească dozele adulte.
funcționale și de ser h -Pochechnaya concentrațiile de gentamicina trebuie monitorizate săptămânal. Atunci când o singură doză se administrează o dată pe zi, de pre-doză (concentrația minimă de medicament) trebuie să fie mai mică de 1 mg / l, iar concentrația serică maximă a dozei (vârf prin 1 oră după injectare) ar trebui să fie ≈ 10-12 mg / l.
Concentrația serică de vancomicină trebuie să ajungă la doza maximă de 10-15 mg / l la concentrația minimă și 30-45 mg / l (concentrația maximă după o oră după ce perfuzia este completă).
Tabelul 5. Terapia antibacteriană a endocarditei infecțioase provocată de Staphylococcus spp.
a - Administrarea suplimentară de gentamicină nu a fost demonstrată în mod oficial. Utilizarea acestuia este asociată cu o toxicitate crescută și, prin urmare, nu este necesară.
b - dozele copiilor nu trebuie să depășească adulții.
c - concentrațiile plasmatice minime de vancomicină trebuie să ajungă la 25-30 mg / l.
d - Rifampicina crește metabolismul hepatic al warfarinei și al altor medicamente. Se presupune că rifampicina joacă un rol special în infecția dispozitivelor protetice, deoarece facilitează eradicarea bacteriilor cu materiale străine implantate. Rifampicinul trebuie utilizat întotdeauna în asociere cu alți agenți anti-stafilococici eficienți pentru a minimiza riscul apariției mutațiilor rezistente.
e. Deși efectul clinic al gentamicinei nu a fost dovedit, se recomandă folosirea acesteia, ca mai înainte, pentru EPA. Funcția rinichilor și concentrațiile serice ale gentamicinei trebuie monitorizate o dată pe săptămână (de două ori pe săptămână la pacienții cu insuficiență renală). Când medicamentul este administrat în trei doze divizate, concentrația minimă trebuie să fie <1 мг/л, а максимальная (пиковая, через 1 час после инъекции)- 3-4 мг/л.
Tabelul 6. Terapia antibacteriană a endocarditei infecțioase provocată de Enterococcus spp.
c-multirezistente la aminoglicozide, beta-lactamice și vancomicină: a sugerat alternative, plus linezolid 2 x 600 mg / zi / sau oral, timp de 8 săptămâni (IIa, C) (monitorizarea toxicității hematologice) kvinopristin - dafopristin 3 x 7,5 mg / kg / zi timp de 8 săptămâni (lla, C),) combinație β-lactamic care cuprinde imipinem plus ampicilina sau ampicilina plus tsefriakson pentru ≥ 8 săptămâni (IIb, C).
Monitorizează nivelul concentrațiilor serice ale aminoglicozidelor și ale funcției renale, așa cum se arată în Tabelul 5.
f-Dozele la copii nu trebuie să depășească adulții.
g - La pacienții cu alergie la β-lactame. Controlați concentrația serică de vancomicină așa cum se arată în Tabelul 5.
Tabelul 7. Terapia antibacteriană a endocarditei infecțioase culturale-negative
Doxiciclina (200 mg / 24 ore)
plus co-trimoxazol (960 mg / 12 ore) plus Rifampicină (300-600 mg / 24 ore) pentru> 3 luni b pe cale orală
Tratamentul are succes în titrul de anticorpi <1:60
Coxiella burnetti (agent cauzator al febrei Ku)
Doxiciclină (200 mg / 24 ore) plus hidroxiclorochină
(200 până la 600 mg / 24 de ore) cu administrare pe cale orală sau pe cale orală
Doxiciclina (200 mg / 24 ore)
plus fluorochinolonă (levofloxacină, 400 mg / 24 ore) pe cale orală (tratament> 18 luni)
Tratamentul are succes în titrul de antifază IgG I <1:200, а титр IgA и IgM <1:50
Ceftriaxona (2 g / 24 ore) sau Ampicilină (sau Amoxicilină) (12 g / 24 ore) IV
Doxiciclină (200 mg / 24 ore) oral timp de 6 săptămâni plus
Gentamicină (3 mg / 24 ore)
Succesul așteptat al tratamentului este ≥ 90%
Profilaxia cu antibiotice trebuie efectuată numai la pacienții cu cel mai mare risc de IE:
1. Pacienții cu supape protetice sau cu material protetic folosit pentru a restabili supapa de inimă;
2. Pacienții cu IE anteriori;
3. Pacienți cu CHD:
a) CHD fără corecție chirurgicală sau cu defecte reziduale, shunturi sau conductori paliativi
b) UPU cu corecție completă, cu un material protetic, stabilit fie în timpul intervenției chirurgicale sau intervenției percutanate, până la 6 luni după procedură
c) dacă defectele reziduale rămân în zona materialului sau dispozitivului protetic implantat în timpul intervenției chirurgicale sau percutanate
Prelungirea profilaxiei cu antibiotice nu este recomandată pentru alte forme de boală cardiacă valvulară
Indicatii pentru spitalizare
În primele două săptămâni (faza critică), având în vedere riscul crescut de complicații, este indicat tratamentul spitalicesc.
Spitalizare de urgență (până la 2 ore):
Clinica de endocardită, complicată de insuficiență cardiacă acută, tulburări de ritm cardiac care amenință viața.
Programarea spitalizării. Dacă se stabilește diagnosticul, spitalizarea repetată se efectuează în scopul intervenției chirurgicale planificate, precum și în cazurile care necesită efectuarea unui sondaj sau a unui diagnostic diferențial, care nu poate fi efectuată pe bază de ambulatoriu.
informații
Surse și literatură
informații
III. ASPECTE ORGANIZATIVE PRIVIND IMPLEMENTAREA PROTOCOLULUI
Makalkina L.G. - Ph.D. Dr., Profesor asociat al Departamentului de Farmacologie si Farmacoterapie Clinica SA "MUA"
Nu există conflict de interese.
referent:
Abseitova Saule Rayymbekovna - MD, șef cardiolog extern al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului. Acest protocol este supus revizuirii la fiecare trei ani, precum și cu apariția de noi date dovedite privind diagnosticul și tratamentul.
Teste suplimentare de diagnosticare pentru endocardită
IE ar trebui să fie suspectat dacă o febră este asociată cu:
- material protetic intracardiac (de exemplu, supapa protetică, stimulatorul cardiac, defibrilatorul implantat, plasturele / ghidul chirurgical)
- Migrarea IE în istorie
- Boala cardiacă valvulară transferată sau CHD
- alte condiții care predispun la IE (de exemplu, starea imunodeficienței, administrarea iv a medicamentelor)
- Predispozițiile și intervențiile recent transferate asociate cu bacteremia
- Semne de insuficiență cardiacă congestivă
- Noi încălcări ale conductivității
- culturi de sânge pozitive cu agenți cauzali ai IE sau cu rezultate serologice pozitive ale febrei aftoase cronice (datele microbiologice pot precede manifestările cardiace)
- manifestări vasculare sau imunologice: evenimente embolice, pete Rota, hemoragii punctuale, leziuni Janeway, noduli Osler
- Semne și simptome neurologice focale sau nespecifice
- Semne de embolie / infiltrație pulmonară (IE pe partea dreaptă)
- Abcese periferice (renale, splenice, cerebrale, vertebrale) cu etiologie necunoscută
Aplicarea metodelor de ecocardiografie
Clasa I - utilitatea și eficacitatea metodei de diagnosticare sau a efectului de tratament este dovedită și / sau recunoscută universal
Clasa II - date contradictorii și / sau discrepanțe ale opiniilor cu privire la beneficiul / eficacitatea tratamentului
Clasa IIa - datele disponibile indică beneficiul / eficacitatea tratamentului
Clasa IIb - beneficiul / eficiența este mai puțin convingătoare
Clasa III - datele disponibile sau opinia generală indică faptul că tratamentul este neprofitabil / ineficient și, în unele cazuri, poate fi dăunător
Nivelurile de eficacitate:
A - rezultatele numeroaselor studii clinice randomizate sau meta-analize
B - rezultatele unui studiu clinic randomizat sau al unor studii non-randomizate majore
C - opinia generală a experților și / sau rezultatele studiilor mici, studii retrospective, registre.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: