Șoc septic în clinica de hematologie

3.1. Dezvoltarea sepsisului la pacienți după chimioterapie

Obiectivul acestei faze a studiului a fost de a investiga efectul chimioterapiei intensive la apariția complicațiilor infecțioase la pacienții cu tumori maligne hematologice. În acest scop, a examinat 22 de pacienți care au suferit cursuri de chimioterapie intensive cu o durată de 5-7 zile ( „7 + 3», «RACOP») au avut loc. La intrarea in studiu toți pacienții au avut temperatura normală a corpului, numărul de celule albe din sânge a variat de la 1,4h10 9 / l, înainte de 68h10 9 / l (medie ± 12,9 3,9h10 9 / L) (Fig. 5), nici o dovadă infecție. După terminarea chimioterapiei, majoritatea pacienților au dezvoltat leucopenie severă. Reducerea maximă a leucocitelor observate la 2 săptămâni după chimioterapia de data aceasta la 13 din 22 pacienți cu nivel de leucocite a fost sub 1x10 9 / l. De la a treia săptămână, la majoritatea pacienților, sa observat recuperarea treptată a numărului de leucocite din sângele periferic (Figura 5). Numai 1 pacient cu nivel Limfosarcoma leucocite rezistente la chimioterapie, nu a redus sub 4x10 9 / l, dar leucocitară conta avea limfocite 90-80%, iar pacientul a fost capabil să agranulocitoză. Toți pacienții au avut trombocitopenie după apariția chimioterapiei (de la 9h10 9 / l, înainte de 80h10 9 / L) (Fig. 5).







Dezvoltarea agranulocitozei mielotoxice a fost însoțită de o stare mai gravă a pacienților, ceea ce sa manifestat printr-o creștere a scorului la scara ARASNE II (figura 5). Nu a existat o corelație a ARASNE II cu numărul de leucocite, dar legături puternice de corelație cu temperatura corpului (r = + 0,73), frecvența cardiacă (r = + 0,62, p<0,01), числом тромбоцитов в крови (r= -0,45, р<0,01), уровнем гемоглобина (r= -0,63, р<0,01).

Citokinele proinflamatorii s-au schimbat puțin în timpul observării. Nivelul de TNF-a la pacienți a crescut imediat după finalizarea chimioterapiei de la 272,5 ± 100,3 pg / ml la 291,2 ± 125,0 pg / ml (p<0.05), затем вновь снизился и в дальнейшем в течение всего времени наблюдения не отличался от исходного. Изменения ИЛ-6 в течение всего времени наблюдения носили статистически недостоверный характер.

Figura 5. Modificări ale indicatorilor la pacienți după chimioterapie.

Note. * - diferența este semnificativ comparată cu indicele înainte de chimioterapie (CT)

Cele mai pronunțate modificări au fost observate în fibrinoliză și în concentrația plasmatică a P-selectinei. În perioada de agranulocitoză, sa observat o scădere a activității fibrinolizei dependente de XIIa la pacienți (Figura 5). La 14 și 21 de zile după terminarea chimioterapiei în timp ce fibrinoliză XIIa dependentă a fost semnificativ mai mare (respectiv, 75,6 ± 21,3 min., Și 118,2 ± 35,4 min.) Decât înainte de tratament (31,9 ± 6 , 6 min p<0,05). Отмечена сильная корреляционная связь XIIa-зависимого фибринолиза с тяжестью по шкале АРАСНЕ II (r=+0,63; p<0,001), температурой тела (r=+0,54; p<0,001), а также с величиной диуреза (r=+0,43; p<0,01) и слабая связь - с сывороточной концентрацией креатинина (r=+0,3; p<0,05). Не было связи между фибринолизом и числом лейкоцитов крови, концентрациями ФНО-a, ИЛ-6. Остальные коагулогические показатели (протромбиновый индекс, фибриноген, антитромбин III) достоверно не изменялись в процессе наблюдения.







Concentrația plasmatică a P-selectinei a fost redusă imediat după chimioterapie la valori subnormale (normă de 200 ng / ml) și a rămas sub norma până la sfârșitul celei de-a treia săptămâni (Figura 5). În ziua 28 după întreruperea tratamentului după chimioterapie, nivelul P-selectinei a revenit la nivelul inițial. P-selectina corelată cu numărul de trombocite (r = + 0,64;<0,01) и лейкоцитов крови (r=+0,18; p<0,05), баллами АРАСНЕ II (r= -0,39; p<0,05), температурой (r= -0,29; p<0,01), длительностью XIIa-зависимого фибринолиза (r= -0,3; p<0,05). Не было связи между Р-селектином и провоспалительными цитокинами, уровнем АД и другими клиническими показателями.

Studiile in vitro au arătat că dezvoltarea leucopeniei mielotoxică nu este doar o reducere cantitativă în piscina de celule producătoare de citokine pro-inflamatorii, dar, de asemenea, modifica funcțiile lor. După cum se observă în figura 6, la pacienți într-o stare de agranulocitoză același număr de celule mononucleare produce o cantitate minimă de TNF-a, decât înainte de chimioterapie. În acest caz, atât producția spontană de TNF-a, cât și scăderea lipopolizaharidelor induse. Mai mult decât atât, în cazul în care efectele lipopolizaharide inainte de chimioterapie a dus la o creștere a producerii TNF-a, în comparație cu martorul, capabil să lipopolysaccharide agranulocitoza a avut nici un efect de stimulare suplimentară asupra producției de TNF-a de către celulele mononucleare. Pe măsură ce numărul de globule albe la 1x10 9 / L TNF-a de către celulele mononucleare a fost crescut și nu a fost diferită de valoarea inițială, dar lipsea încă diferența dintre producția spontană și indusă de lipopolizaharide (Fig. 6).

Figura 6. spontană și stimulată de lipopolizaharide TNF-a producției de celule mononucleare in vitro la 14 pacienți înainte de chimioterapie, agranulocitoza mielotoxică capabil de a restabili măduva osoasă și sânge (leucocite din sânge> 1x10 9 / l). Note. * - diferențele sunt fiabile (p<0,05) по сравнению с уровнем ФНО-a до лечения.

Caracteristicile SIRS la pacienți după chimioterapie

Am analizat posibilitatea aplicării criteriilor SIRS pentru diagnosticul de sepsis în grupul de pacienți aflați în studiu. După finalizarea cursului chimioterapiei, criteriile SIRS au fost găsite la 12 din 22 de pacienți. La toți pacienții, SIRS s-a dezvoltat ca răspuns la infecție în timpul perioadei de citopenie. Principalele manifestări ale acesteia au fost febra și tahicardia. Prin curs, prognosticul și manifestările clinice ale acestor pacienți pot fi împărțite în două subgrupe. Primul grup a constat din 9 pacienți, a căror durată a SIRS a fost de obicei 3-4 zile. Focarele infecțioase sub formă de pneumonie și enteropatie necrotică au fost detectate numai la 2 din 9 pacienți. Rezultatele culturilor de sânge la toți pacienții au fost negative. Numirea terapiei empirice cu antibiotice timp de 1-2 zile a condus la o îmbunătățire a stării lor, normalizarea temperaturii, prognosticul a fost favorabil pentru toți. Toate acestea au fost observate în departamentul hematologic, nici unul dintre aceștia nu a necesitat terapie intensivă și transferat la unitatea de terapie intensivă.

Al doilea subgrup (tabelul

Șoc septic în clinica de hematologie







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: