Plasticitatea defectelor musculare

Spre deosebire de toate celelalte tipuri de țesuturi, starea funcțională a mușchilor depinde într-o mare măsură nu numai de aprovizionarea cu sânge, ci și de inervație. Această din urmă împrejurare a determinat apariția a două tendințe majore în plasticitate musculare, care includ: 1) transplant musculare pentru a inlocui desrektov tesuturilor moi, de etanșare cavitatea osului, eliminarea defectelor de contur, și 2) utilizarea lambourilor musculare pentru a restabili lanțului de legătură cinematică cu motor. În acest capitol, este luat în considerare numai ultimul grup de operațiuni, deoarece primul este descris în capitolele precedente.

Aspecte clinice și morfologice ale leziunilor musculare

Modificările morfologice și funcționale ale mușchilor variază semnificativ în funcție de varianta leziunilor lor (traume directe, leziuni ale tendoanelor, denervare, ischemie acută).

Traumatisme musculare directe. După cum știți, mușchiul nu este capabil de regenerare adevărată, iar cu o traumă se formează o cicatrice, volumul și localizarea care afectează în mod semnificativ consecințele funcționale ale leziunii. Acestea din urmă sunt determinate de doi indicatori principali:
1) gradul de deteriorare a conductoarelor neurale intramusculare;
2) cantitatea de mușchi care și-a păstrat contractilitatea.

În cazul rănilor marginale, funcția mușchiului nu poate fi afectată, în cazul în care porțile neuro-vasculare nu sunt deteriorate. Cu intersecția completă a abdomenului muscular, partea periferică denervată a mușchiului își pierde stabil capacitatea de a contracta. Experiența clinică indică faptul că funcția musculaturii lungi rămâne satisfăcătoare numai în cazurile în care se păstrează minimum 2/3 din lungimea acesteia. În caz contrar, pierderea funcțională devine prea pronunțată și dacă zona de rănire a intrării în mușchiul nervului său motor este completă.

Este de înțeles că viabilitatea țesutului muscular poate fi păstrată numai la un nivel suficient de ridicat al circulației, a cărui încălcare în câteva ore duce la moartea fibrelor musculare.

Reacția mușchiului la rănirea tendoanelor.

După trecerea tendonului, mușchiul este redus pasiv și rămâne în această stare de scurtcircuitare. În paralel cu dezvoltarea atrofiei de inacțiune, volumul și puterea ei scad treptat.

Dacă trauma este de lungă durată, pacientul nu îl transformă în mod conștient în acțiune și, ca urmare a dezvoltării disfuncției, mușchiul își pierde în mare măsură capacitatea de reducere rapidă arbitrară. Dacă lungimea normală a mușchiului nu este restabilită în primele 5-6 săptămâni, scurtarea abdomenului muscular devine persistentă și funcționalitatea scade, cu atât mai mult cu cât durează perioada de inactivitate.

Cu toate acestea, alungirea (supraîncărcarea) a mușchiului, de exemplu, după ce articulația tendonului este făcută cu o scurtare, își reduce brusc contractilitatea. Conform experimentelor, creșterea lungimii mușchilor cu 4,5% reduce contractilitatea cu 73-78%, chiar și după 6 luni de la operație.

Denervarea mușchilor. Oprirea efectului nervos provoacă perturbări persistente ale funcției musculare și schimbări graduale morfologice, care se manifestă prin degenerarea cicatricială a fibrelor musculare cu pierderea abilității de a contracta. Se crede că, un an mai târziu, reinervarea musculară devine din punct de vedere funcțional nepromotivă.

Leziuni ischemice ale mușchilor. Tulburările circulatorii acute afectează cel mai puternic țesutul muscular datorită nivelului ridicat de metabolizare din acesta. Se știe că, chiar și cu o anumită scădere a vitezei volumului fluxului sanguin (de exemplu, după ligarea vasului principal în prezența unui canal de colaterare bine definit), forța și rezistența musculaturii cad.

Cu o scădere critică a hemodinamicii, severitatea și reversibilitatea tulburărilor metabolice sunt determinate în principal de factorul de timp și pot duce la necroză parțială, subtotală sau totală. Cu necroza parțială, fibroza ulterioară a zonelor afectate conduce la o scurtare a mușchiului, la o reducere a contractilității și la o întrerupere a funcției lanțului cinematic.

Chirurgie plastica pentru defecte musculare

Operațiile din plastic efectuate cu defecte ale mușchilor implică legătura dintre sinergii musculare, transpunerea mușchilor și transplantul lor liber.

Conectarea sinergiilor musculare este aceea că tendonul mușchilor afectați este suturat la tendonul mușchiului sinergist învecinat. În același timp, acesta din urmă, păstrându-și funcția, începe să efectueze lucrări suplimentare (Figura 15.2.1, a, b).

Transpunerea (comutarea) mușchilor. Spre deosebire de conexiunea în timpul transpoziției, tendonul mușchiului este traversat și "comutat" la tendonul mușchiului afectat sau al punctului de fixare (Figura 15.2.1, c). În acest caz, funcția inițială a mușchiului donator este pierdută, ceea ce poate provoca o anumită pierdere a funcției. Schimbarea celei mai favorabile a sinergiștilor musculare vecine. Un exemplu clasic poate fi o îmbinare a tendonului muscular al flexorului superficial al degetului mâinii cu capătul periferic al tendonului flexorului profund, a cărui mușchi nu funcționează.

Cu toate acestea, cu defecte în grupurile musculare, poate avea loc și un transplant non-liber al mușchilor antagonist, ceea ce necesită recalificarea lor ulterioară. Cel mai adesea aceste operațiuni sunt efectuate pe antebraț la deteriorarea iremediabilă profunda ramură a nervului radial, tendonul atunci când deplasate mușchii antebrațului volar preia funcția grupului din spate a mușchilor.

În unele cazuri, este necesar să se finalizeze separarea mușchilor pe pat donator mănunchiului neurovasculare și apoi în mișcare și locuri de început, și punctul de atașare (de exemplu, transplantul mușchiului dorsal mare pentru grupuri musculare umăr față de plastic).

În practica clinică, există situații în care transplantul muscular non-liber pe distanțe lungi este o metodă de tratament necontestat. Astfel, lipsa nervilor motori adecvați pentru anastomozarea antebrațului este foarte tipică pentru leziunile ischemice și consecințele multiplelor leziuni ale nervilor la nivelele proximale. Acest lucru face imposibil pentru un transplant de mușchi liber pentru a obține funcționarea lor activă. Experiența noastră demonstrează că transpunerea la nivelul musculaturii latissimus a spatelui în patul flexorilor sau extensorilor degetelor poate duce la un rezultat bun, în special la pacienții disciplinați cu voință puternică.

Transplantul de mușchi liber

Transplantul de mușchi liber cu refacerea funcției sale active a devenit posibil numai prin dezvoltarea de tehnici de microchirurgie care asigură o conexiune precisă a vaselor de alimentare și a grefelor nervoase cu formațiunile corespunzătoare ale patului de primire.

Prima operație de acest tip a fost efectuată în clinică în 1974. K. Harii și colab. care a transplantat mușchiul coapsei cu paralizia nervului facial. Ulterior, astfel de intervenții au devenit răspândite chiar și cu defecte în grupurile musculare ale membrelor superioare.

Caracteristică generală a metodei. Dacă țesutul muscular sau grupul muscular este deteriorat, resursele tisulare locale nu permit restaurarea funcției pierdute, atunci transplantul liber de mușchi din zonele anatomice la distanță poate deveni necontestat. Unul dintre cele mai importante neajunsuri ale acestei metode este nevoia de denervare și re-armare ulterioară a mușchiului, care este întotdeauna însoțită de o scădere a funcționalității sale.

Conform experimentelor, forța musculară după transplantul liber și re-inervarea este restabilită doar cu 50-80% din normă. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că, datorită absenței contracțiilor musculare în perioada de re-inervare (care durează câteva luni), există atrofie a fibrelor musculare. În plus, reducerea lungimii mușchiului și a distanței dintre punctele de început și atașament reduce și forța contracțiilor. În cele din urmă, un rol negativ important este jucat de fuziunea mușchiului transplantat cu țesuturile înconjurătoare.

Cerințe pentru mușchii donatori. Muschii donatori trebuie să îndeplinească următorul set de cerințe, făcând ca transplantul să fie avantajos:
- pachetul vascular care hrănește mușchii trebuie să alimenteze întregul mușchi sau partea suficient de lungă și include, de asemenea, vase adecvate diametrului pentru anastomoză;
- inervația motorie a mușchiului trebuie asigurată de un singur nerv, ale cărui porți de intrare trebuie să fie anatomice constante;
- luarea musculare nu trebuie să fie însoțită de pierderi semnificative de funcții și defecte cosmetice în zona donatorilor;
- Muschiul trebuie să aibă o contractilitate ridicată, aproape de contractilitatea mușchilor înlocuiți.

Această din urmă cerință este extrem de importantă datorită faptului că tendoanele flexoare ale degetelor sunt deplasate la tunelul încheietura mâinii cu contracția musculară completă la o distanță de 6-7 cm. Studiile au arătat că cele mai bune caracteristici sunt mușchiul coapsei subțire, latissimus dorsi și pectoral. Acest lucru le face principalele surse donatoare.

Un transplant de succes a două porțiuni inferioare ale mușchiului anterior dentat este descris pentru a restabili opoziția activă a primului deget al mâinii după amputație totală și recuperare.

Principiile de bază ale operațiunilor. Transplantul de mușchi liber este considerat justificat numai dacă există un nerv motor motor intact în patul de primire, a cărui ramură poate fi utilizată pentru a reinvesti transplantul. Pentru reducerea maximă a perioadei de reinervare a mușchiului transplantat, nervul motor trebuie să fie cusut cât mai aproape de locul de intrare în abdomenul muscular.

Este clar că perioada de ischemie a transplantului trebuie să fie minimă. Este mai bine să nu depășească 2 ore, ceea ce necesită o implementare grijulioasă și precisă a stadiului microvascular al operației. O atenție deosebită trebuie acordată menținerii lungimii normale a zonei musculare utilizate, care vă permite să vă bazați pe restabilirea maximă a contractilității sale.

Pentru a face acest lucru, se folosește o metodă anatomică, bazată pe faptul că, înainte de eliberarea mușchiului în zona donatorului, acesta este transferat la starea de descompunere maximă prin acordarea unei poziții limbice precise. Apoi, cusăturile unice sunt aplicate pe suprafața sa, distanța dintre ele fiind de 5 cm (Figura 15.3.1, a). Partea ulterioară a intervenției poate conduce la o reconstrucție completă a lanțului cinematic avariat (funcționare cu un pas) sau împărțită în două etape.

Operațiune în două etape. După transferarea mușchiului în patul de primire și fixarea capătului său proximal, degetele mâinii sunt deplasate în poziția de extindere completă și, simultan, grefa este extrasă până când distanța inițială dintre cusăturile de marcare este restabilită (figura 15.3.1, b). În această poziție, tendoanele sunt cusute în mușchi și, după restaurarea vaselor și a nervilor, sunt fixate în poziția de relaxare, când lungimea lor scade din nou (Figura 15.3.1, c). Această tehnică poate fi folosită și pentru grefarea musculară non-liberă.

Un dezavantaj semnificativ al tehnicii descrise mai sus este perioada prelungită de reinervare a mușchiului transplantat și, în consecință, inactivitatea întregului lanț cinematic. O consecință a acestui fapt este fixarea părții periferice a mușchiului, precum și a cicatricilor care au fost izolate și cusute în el. Din acest motiv, mai târziu este uneori necesară efectuarea unei tenomoliză, a cărei eficacitate nu este întotdeauna mare.

Operațiunea în două etape. În legătură cu rolul critic al cicatricelor în chirurgia tendoanelor mâinii, operația în două etape este potrivită în special pentru plasticizarea grupului palmar al mușchilor antebrațului. În timpul primei etape, procedura descrisă mai sus implică un transplant de mușchi cu fixarea sa la țesuturile dense ale treimii inferioare a segmentului sau la raza osului. Tendoanele flexorilor degetului sunt lăsate intacte.

După reinervarea mușchiului și realizarea (în timpul reabilitării) contracțiilor izometrice ale mușchilor, a doua etapă a operației este efectuată cu o forță suficientă. În cursul acestuia, conectați tendoanele corespunzătoare la capătul distal al mușchiului.

În acest caz, lanțul cinematic restabilit permite începerea programului de reabilitare cât mai curând posibil și, în consecință, obținerea unui bun rezultat funcțional.

Rezultatele operațiunilor. Cu localizarea zonei de îmbinare a nervilor în apropierea punctului de intrare până la abdomenul muscular, primele semne ale contracției musculare active pot apărea încă la 2 luni după transplant. Rezultatele finale pot fi estimate numai în termeni întârzieri (2-3 ani), în timpul căruia restabilirea funcției progresează treptat.

Rezultatele transplanturilor libere de mușchi sunt în mare măsură determinate de natura și severitatea modificărilor patologice ale țesuturilor patului receptiv și ale altor legături din lanțul cinematic spart. Un număr limitat de observații nu ne permit încă să tragem concluzii definitive. Cu toate acestea, se stabilește că după transplantarea mușchilor în flexor sau în patul extensor extensor, este posibil să se restabilească volumul total al mișcărilor degetului cu o forță de contracție de 50% din forța inițială.

VI Arkhangel'skii, V.F. Kirillov

Articole similare

• Transplant de mușchi gratuit, chirurgie plastică, cosmetologie, anti-îmbătrânire, stomatologie estetică

Trimiteți-le prietenilor: