Deteriorarea țesuturilor spațiului retroperitoneal
Cele mai frecvente sunt hematoamele retroperitoneale care apar cu un traumatism direct închis al regiunii lombare, abdomenului și căderii de la înălțime. Trauma poate fi fără daune și cu afectarea oaselor și a organelor interne.
Imagine clinică și diagnostic. Manifestările clinice ale hematomului retroperitoneal depind de cantitatea de sânge care curge, precum și de natura afectării oaselor și a organelor interne. Cu hematoame mici, în cazul unei leziuni combinate, simptomele implicării interne se află în prim plan. Hematomii extensivi sunt, de obicei, însoțiți de șoc și sângerări interne, există simptome de iritare a peritoneului și parezei intestinului.
Diagnosticul hematomului retroperitoneal este destul de complicat, mai ales atunci când traumele combinate cu leziuni ale organelor interne. Cu o prezentare generală a radiografiei, este posibil să se identifice conturul neclar al mușchiului ilio-lombar, deplasarea umbrei rinichiului sau a colonului. Diagnosticul este clarificat prin tomografie computerizată și ultrasunete.
Tratamentul. Hematoamele retroperitoneale sunt susceptibile la un tratament conservator (eliminarea șocului și pierderii de sânge, normalizarea funcțiilor depreciate ale organelor interne). În cazul în care suspiciunea de deteriorare a organelor spațiului retroperitoneal și în special a vaselor mari este indicată intervenția operativă.
Prin hematomul retroperitoneal traumatic se înțelege menținerea sau oprirea sângerării în spațiul retroperitoneal. Hematomul retroperitoneal complică traumatismele abdominale închise la 13-44% și este deschis - în 6% din cazuri. Cauzele sale sunt variate: de multe ori deteriorarea sistemului digestiv (esofag abdominal, al doilea, al treilea și al patrulea părți ale duodenului, pancreasul, peretele din spate al ascendent si descendent colon, rect). Alte surse de hematom retroperitoneal - rănit organele sistemului urinar (glandele suprarenale și rinichi, uretere, vezica urinara). Lacerații și răni ale aortei abdominale, vena cavă inferioară, și ramuri afluenții lor, sau deteriorarea vena portă poate duce la sângerare, fie intraperitoneală și formarea de hematom în retroperitoneum. În cele din urmă, pentru a determina apariția de hematom retroperitoneal poate obtureze rupturile, mușchi psoas, lumborum Quadratus, mușchii iliace, fracturi ale vertebrelor și oasele bazinului.
Mecanismul formării hematomului retroperitoneal cu traumatism închis este cel mai bine descris în schema de impact a victimei pe un obiect solid masiv. Aceasta duce la o compresie sau la o decelerare bruscă cu deplasarea țesuturilor. Fracturile pelviene apar ca urmare a contactului cu un obiect dur sau femur. Formarea hematoamelor pelvine duce la sângerări din oase, plexuri venoase pelvine, ramificații profunde ale arterelor iliace interne. Rupturile extraperitoneale ale vezicii urinare apar ca urmare a leziunilor lor prin fragmente de oase pelvine, întinderea peretelui cu ligamente vesicoureterale sau șoc hidrodinamic.
Hematoamele paranefale sunt formate ca rezultat al contactului direct cu un obiect solid tufos sau deformarea țesuturilor de către coastele inferioare sau fragmentele lor. Lovitura directă provoacă contuzie, ruperea sau ruperea rinichiului, desprinderea polului său; o inhibare puternică duce la detașarea ramurilor venei renale sau a detașării intime a arterei renale cu tromboza sa. Deteriorarea duodenului determină compresia lui între un obiect dur și o coloană vertebrală sau formarea unei "buclă închisă" cu o creștere accentuată a presiunii în acesta. Inhibarea bruscă datorată întinderii ligamentelor și a mezenterului duce la detașarea ramurilor aortei sau a intrărilor de vena cavă inferioară. Deteriorările datorate traumatismului deschis sunt cauzate de contactul direct cu obiectul rănirii.
Simptomele hematomului retroperitoneal sunt nespecifice și sunt cel mai adesea determinate de traumatisme ale organelor și structurilor retroperitoneale, și nu de hematomul însuși. Pacientul poate fi deranjat de durere în abdomen și în regiunea lombară. La pacienții cu fracturi de oase pelviene sau leziuni ale vaselor mari, se observă semne de șoc hemoragic. Simptomul lui Joyce (scurtarea sunetului de percuție în părțile laterale ale abdomenului, ale căror limite nu se schimbă atunci când victima este întoarsă pe o parte), considerate a fi tipice pentru această leziune, se găsesc rar. Macro- sau microhematrie patognomonică pentru traumatismele organelor urinare.
Semnele clinice și instrumentale ale sângerărilor intra-abdominale în curs sau ale peritonitei sunt indicații pentru o laparotomie de urgență. În alte cazuri, este necesar să se efectueze terapie intensivă, observație clinică, examinare instrumentală.
Hematome retroperitoneale cu traumatism închis
Deteriorarea vaselor cavității abdominale și a hematoamelor retroperitoneale medii (zona I)
hematom Medial situat deasupra rădăcina colonul transvers mezenter, uneori sunt rezultatul prejudiciu ramurilor aortei abdominale (de separare lombare și a arterelor mezenterice superioare), deci nu este necesară revizuirea acestora intraoperatorie. Accesul la aorta abdominală se efectuează după o hemostază temporară. Pentru a face acest lucru într-un număr de cazuri au prins aorta abdominală, care se realizează prin gaura din glanda mica cât mai aproape de diafragma, eliminarea esofagului la stânga. Apoi mobilizează toate organele cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal la stânga: colon, pancreas, splină, rinichi, fundusului gastric. Această metodă oferă acces complet la aorta abdominală suprarenală. Atunci când ramura mică a aortei este detașată, ambele capete ale vasului sunt cusute și bandajate. Hemoragia din artera mezenterică superioară este oprită pensă vasculară overlay, după care vasul deteriorat poate fi implantat în aorta mai jos locațiile de pauză, pentru a efectua șunt sau, în cazuri extreme (pentru o buna curgere retrograda din sânge și viabilitate subțire și colon ascendent) pentru a-l lega. Parțial hematom retroperitoneal în această zonă poate fi singura manifestare a arterei renale trombozei traumatică. Recuperarea funcției renale este posibilă cu revascularizarea acesteia în 12 ore după ocluzie.
Cauza hematomului mijlociu retroperitoneal, localizată deasupra rădăcinii mezoccolonului, poate fi, de asemenea, o ruptură a venei renale stângi. Coaserea acestei rupturi prezintă dificultăți tehnice considerabile, astfel încât, după ce se asigură că rinichiul drept este intact, se efectuează o nefrectomie la stânga. Vasele mici parapancreatice deteriorate sunt bandageate.
Separarea ramurilor lombare ale aortei și a venei cava inferioare este cea mai frecventă cauză a hematomului median retroperitoneal situat sub rădăcina mezenterului colonului. Sângerarea activă este extrem de rară și totuși, în unele cazuri, pentru a furniza hemostază cu sângerare arterială, revizuirea hematomului este efectuată din accesul sub rădăcina mesenteriei colonului. Pentru a asigura hemostaza temporară, aorta este fixată imediat sub rădăcina mezoccolonului. Accesul la secțiunea infrahepatică a venei inferioare inferioare este efectuată prin metoda Katel-Brush, pentru care jumătatea dreaptă a colonului și a duodenului sunt mobilizate cu capul pancreasului conform lui Kocher.
Hematomul lateral retroperitoneal (zona II)
În majoritatea covârșitoare a cazurilor cu o leziune închisă, glanda suprarenalentă este deteriorată, care este presată de un lob mare masiv al ficatului la nivelul coloanei vertebrale. Daunele la nivelul glandelor suprarenale nu au o imagine clinică tipică, sunt diagnosticate cu ultrasunete sau CT. Chiar și în timpul laparotomiei, leziunea suprarenalelor este adesea nerecunoscută datorită localizării sale adânci în spatele ficatului în spațiul sub-diafragmatic și a prezenței unui hematom parainal. Deteriorarea glandei suprarenale dezvăluită în timpul examinării instrumentale servește ca indicație pentru terapia conservatoare. Hematomul paranefalic în regiunea polului superior al rinichiului, situat mai superficial, poate fi format prin detașarea venei suprarenale care curge direct în vena cava inferioară direct. Dacă se presupune acest mecanism, este necesară o revizuire a hematomului. Cu o ruptură suprarenale, cu sângerare continuă, trebuie efectuată adrenalectomia. Defectul din vena inferioară este suturat cu un filament de prolenă de 5-0 sau 6-0.
Cel mai caracteristic semn al afectării renale este hematuria. Mai puțin frecvent, victimele dezvăluie durerea în regiunea lombară și a abdomenului, tensiune musculară peretelui abdominal anterior și talie. În prezența hematuriei este necesară o evaluare instrumentală a gradului de afectare renală. Spirala CT este cea mai informativă; la valoarea de diagnostic sunt urografie excretor, examinarea radioizotop de rinichi și ultrasunete. Trebuie amintit că hematuria poate fi absent în cazul separării a arterei renale sau tromboză, tensiune arterială scăzută, izolare ureterului. De aceea, hematomul retroperitoneal perirenal fără hematurie cu tensiune arterială normală este o indicație pentru implementarea urografie excretor, studii radioizotopice rinichi sau CT spiral cu amplificare intravenoasă. Lipsa de funcționare a rinichiului, conform metodelor enumerate mai sus, indică deteriorarea arterei renale. Deschideți un prejudiciu de rinichi (lovitură de cuțit și arme de foc de arma nizkokineticheskim) conduce la apariția unor hematurie mai puțin.
Revizia paranephric hematom retroperitoneal absolut indicat pentru deteriorarea gravă a rinichilor, a continuat sau recurente sangerare (inclusiv cu hematurie), creșterea sau pulsatorie hematom retroperitoneal comun, cu un prejudiciu deschis. Indicații relative cred că fluxul de rinichi decalaj pol de urină în spațiul retroperitoneal cu urogematomy formarea, tromboza arterei renale atunci când o intervenție angiografic tentativă. audit hematom perirenal efectuat după separarea arterei renale la locul descărcării sale aortei. Un astfel de control preventiv al sângerării poate reduce în mod semnificativ frecvența nefrectomiei.
Înainte de efectuarea nefrectomiei, trebuie să vă asigurați prezența și buna funcționare a celui de-al doilea rinichi. Conservând o intervenție chirurgicală este absolut necesară în caz de deteriorare sau defectare a unei funcții renale intacte unic rinichi, precum și rănirea ambilor rinichi. Conservând chirurgie (nefrorafiya sau rinichi pol rezectie) constă din următoarele etape: full rinichi de izolare, inclusiv în zona porții, eliminarea suturare tesutului devitalizat sangerare vaselor arteriale, sigilate suturarea sistem de colectare, de închidere defect parenchim.
Traumele ureterale închise sunt foarte rare și extrem de dificil de diagnosticat. Cel mai adesea, diagnosticul se face mai târziu, când se dezvoltă urogematom retroperitoneal sau flegmon de țesut retroperitoneal. Deteriorarea ureterului poate fi suspectată la victima cu o traumă a regiunii lombare, în prezența durerii în ea și în abdomenul superior, cu tulpina mușchilor din peretele abdominal anterior și spatele inferior. După aproximativ 24-48 de ore, apar simptome clinice și de laborator de intoxicație. Diagnosticul se bazează pe contrastul cu raze X (spirală CT cu amplificare intravenoasă a contrastului, urografie intravenoasă, pyelografie retrogradă) sau metode de cercetare cu radioizotopi (scintigrafie renală).
Operația efectuată în stadii incipiente, ea constă în suturarea ruptura ureter și stabilirea ureteral cateter care este retras transurethrally prin nefrotoxicitate sau epitsistostomu pielo-. Atunci când este imposibil să se efectueze o astfel de operațiune (din cauza diastazei mare între capătul proximal și distal ale ureter, în stare generală gravă a pacientului, cu celulită retroperitoneale) și a salvat funcția renală este recomandabil să se limiteze nephrostomy chirurgicale, drenajul spațiului retroperitoneal și epitsistostomiey. Operația reconstructivă în acest caz este efectuată în termeni îndepărtați.
Pelvian hematom retroperitoneal (zona III), leziuni ale vezicii urinare
prejudiciu vezicii urinare închisă apar, în general, la fracturi osoase anterioare semiinelele pelvisul. ruptură Cauza a vezicii urinare poate fi traumatisme directe sau indirecte: o lovitură directă în jumătatea inferioară a abdomenului, picătură pentru a sufla în stomac, o lovitură la sacrum, perineu, fese, care se încadrează în picioare, iar altele sunt foarte importante mărime, direcție și punct. aplicarea forței care acționează, bruscă. factor predispozant pentru apariția rupturii vezicii urinare este de preaplin la momentul prejudiciului sale, deoarece, în acest caz, ea se ridica deasupra vaginului si cum devine cavitatea abdominală. Distingeți ruptura extraperitoneală și intraabdominală a vezicii urinare.
Manifestările clinice de ruptură închisă a vezicii urinare - victima a apărut după un prejudiciu urinarea dureroasă, dacă nu se poate auto-golire a vezicii urinare, hematurie, fractura pulverizata oasele bazinului anterior jumătate de inel cu deplasarea fragmentelor osoase.
Metoda principală pentru a detecta nu numai prezența unui astfel de prejudiciu, dar, de asemenea, pentru a determina locația și relația acesteia cu peritoneului, până în prezent rămâne cystography cu introducerea retrograd in vezica urinara a unui agent de contrast solubil în apă. Inainte de pelvis Cystogram destinație produc, de obicei, o imagine în care detectează fracturi localizare diferite (fracturi de oase pubian, ischial, sacrum, oasele iliace, traume de șold, și altele.). Mai mult, pot fi semne de lichid liber în cavitatea peritoneală sunt revelate pe baza expansiunii, umbrire omogenă a unuia sau a două canale laterale la nivelul oaselor iliace ale aripilor. Pentru a efectua Cystogram retrograd in vezica urinara printr-un cateter introdus în 250-300 ml de preparare radioopac. Un semn direct de deteriorare a peretelui corpului este fluxul de mediu de contrast dincolo de bule. Forma vezicii este alungită, adică lungimea ei este mai mare decât diametrul.
Cu ruptura completa a vezicii urinare, este indicat tratamentul chirurgical. Numai cu severitatea severă a afecțiunii victimei, operația poate fi amânată până se stabilizează. ruptura intraperitoneala a vezicii urinare trebuie efectuată nizhnesredinnoy laparotomie, cu ruptură extraperitoneal - acces suprapubiană midline extraperitoneal. decalaj închidere suprapunere DIP comun (număr intern folosind material absorbabil). Drenajul este efectuat prin cistostomie sau cateterizarea vezicii urinare. epitsistostomy overlay arătat atunci când un perete mare corp defect și unreliability suturii sale (de exemplu, perioadele ulterioare după un prejudiciu și la inflamația razvivshemsya țesutului înconjurător), fracturi vertebrale cu disfuncții ale organelor pelvine funcții discontinuități la nivelul gâtului vezicii urinare, prezența hiperplaziei benigne de prostată victimă . Datorită frecventelor orchiepididymitis de dezvoltare si prostatita cu vezica urinara prelungita cateterizarea impunere epitsistostomy arătat în special la bărbați. Operația este finalizată prin scurgerea fibrei paravezice. Drenaj evacuate prin counteropening în regiunea iliacă sau Buyalsky-McWhorter.
Trimiteți-le prietenilor: