Aspecte moderne ale tratamentului fracturilor deschise și complicate

Kh. A. Musalatov, NV Petrov, Departamentul de Traumatologie, Ortopedie și Chirurgie a Dezastrelor IP Sechenova

Tratamentul fracturilor deschise, inclusiv împușcat, rămâne una dintre cele mai dificile probleme ale traumatologiei moderne. Dificultatea tratamentului crește în mod repetat la victimele cu defecte posttraumatice ale țesuturilor moi. Astfel de pacienți, potrivit informațiilor noastre, au reprezentat 36% din totalul persoanelor afectate de fracturi deschise. Ei au observat complicații purulente la 50-75 %% și non-infarct - în 40-50% din cazuri. Prin urmare, în tratamentul fracturilor deschise, trebuie luate măsuri speciale pentru a preveni inflamația și a crea condiții pentru consolidarea fragmentelor. Prima sarcină este rezolvată în perioada acută (resuscitativă), a doua - în tratamentul.

Cele mai mari dificultăți în prevenirea procesului inflamator - la cei răniți la fracturile tibiei și antebrațului. Aceste segmente reprezintă toate cazurile de traumatism deschis sever asupra materialului nostru, iar în majoritatea covârșitoare a pacienților procesul este localizat în tibie - 92% dintre cei afectați cu defecte de țesut moale.

Pe această temă, au fost identificate două grupe de victime:

1. Pacienții cu fracturi deschise fără defecte de țesut moale.

2. Pacienți cu defecte post-traumatice ale țesuturilor moi.

Nu sunt necesare pacienți din primul grup de măsuri speciale pentru prevenirea complicațiilor purulente. Se concentrează pe calitatea operației pe care debridarea primar (PECVD), în conformitate cu toate canoanele clasice - o excizie atentă a țesutului neviabil, disecție în vederea revizuirii, hemostaza fiabile, de drenaj și închiderea unității. Cu o ușoară tensiune (defect longitudinal în termen de 2-3 cm), sunt permise fante de laxative (crestături) depozitate în înfășurate circumferențial eșalonate, la o oarecare distanță de 2-3 cm de la liniile de cusătură.

Victimele celui de-al doilea grup au diferite tactici. În opinia noastră, cauza principală a complicațiilor supurative (ceteris paribus) este tactica greșit de tratament a defectelor țesuturilor moi post-traumatice, la fel ca în tratamentul chirurgical primar chirurg de operare în numele unei cauze bune de eliminare a defectului plăgilor suturate cu tensiune și produce țesuturi locale din plastic sau frunze rana deschisa. În ultimul caz, aceasta suferă o infecție secundară cu o tranziție, de obicei un proces inflamator la nivelul osului, cu dezvoltarea osteomielitei. Dezconectori cu tensiune, țesuturile locale din plastic în perioada acută nu ar trebui să aibă loc din cauza faptului că rana din jur în mod condiționat structuri „sănătoase“ sunt răni grave în zona de leziuni tisulare, prin încălcarea microcirculatiei în ele, și, prin urmare, într-o stare cu viabilitate scăzută . Ulterior, în timpul favorabil acestor tulburări pot complet arestate și răni grave - exacerbat invers, pentru a forma necroza secundară. În toate intervențiile, viabilitatea țesuturilor se deteriorează, ducând la moartea lor.

Metoda de alegere este plasticul după PECVD defect divizat liber, 0,4-0,5 mm grosime, piele perforată auto-grefă, luată din față sau dermatom suprafața exterioară anterioară a femurului intact. Transplantul poate fi plasat pe orice țesut, inclusiv pe os. În ultimul caz, se formează o cicatrice care este lipită de os. Dar obiectivul principal al operației - repararea rănilor și prevenirea inflamației - este realizat.

Pe lângă eliminarea rănilor, fixarea fiabilă a fragmentelor este o legătură importantă în prevenirea inflamației. Credem că în perioada de terapie intensivă, mai ales în rândul victimelor care au intrat în stare de șoc, nu este nevoie să se realizeze o comparație ideală a fragmentelor. Numai o deformare brută este eliminată, iar repoziția exactă se efectuează după ce starea generală a victimei este îmbunătățită în perioada de tratament.

Tratamentul chirurgical al fracturilor (osteosinteză) în acute produc nepractic, adică. K. Acest lucru mărește timpul în timpul operațiilor de PECVD poate agrava starea pacienților se deteriorează și viabilitatea țesutului crește semnificativ riscul de complicații infecțioase.

Tratamentul fracturii se efectuează în principal prin metode conservative - tractarea scheletului (în principal, cu o fractură de șold) sau bandajul de tip gips-lap. Excepția este fracturile deschise ale tibiei, în care metoda de alegere este osteosinteza cu compresie și distragere extra-concentrată, folosind dispozitivele tijă sau spinării. În acest din urmă caz, se poate folosi numai partea de bază a aparatului (un inel per fragment).

În perioada de tratament, continuă să se ia măsuri pentru a preveni complicațiile purulente, cum ar fi pansamentele, terapia cu antibiotice, tratamentul de restabilire și detoxifiere. Este necesar să se aștepte 7-10 zile pentru stabilizarea funcțiilor vitale ale corpului și clarificarea finală a stării țesuturilor moi. În această perioadă, procesele de microcirculare sunt normalizate în zonele afectate sau în cazul unui curs nefavorabil distrugerea țesuturilor are loc cu dezvoltarea inflamației, care este tratată prin metode convenționale.

Dacă nu există supurație, se efectuează tratamentul fracturilor la pacienții din grupa I, ca și în cazul traumatismelor închise. Principala indicație pentru tratamentul chirurgical este imposibilitatea, din diverse motive, de a realiza o repoziție completă a fragmentelor sau (în special la pacienții cu politrauma) în scopul activării timpurii. Osteosinteza (în medie 10-14 zile după leziune) poate fi efectuată prin orice metodă, inclusiv prin metode de imersiune.

In boala traumatică complicate în toți pacienții din grupurile 1 și a 2 necesare pentru a adera la abordarea chirurgicală activă, care constă în excizia precoce a modificate patologic dungile disecție de țesut, „buzunare“, evacuare, cavitatea de tratament cu ultrasunete fragmente osteositnteze extrafocal, stabilirea sistemul de drenaj activ și eliminarea obligatorie a ranilor. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că cusăturile trebuie aplicate fără tensionare. Această din urmă circumstanță ne obligă să recursăm mai des la operațiunile de plastic-piele. Când procesul de localizare în coapsă sau partea superioară a brațului, în cazul în care osul este acoperit de o gamă largă de mușchi, defect de țesut moale a fost eliminat cu succes prin diverse metode de țesuturi locale din plastic.

Cu fracturi complicate ale antebrațului și mai ales piciorul inferior, unde fragmentele osoase (ulnar, tibial) se află direct sub piele, plasticul cu țesuturi locale nu este de obicei acceptabil. În plus, în aceste cazuri, circulația locală a zonei de ruptură devine importantă, care suferă brusc cu un defect de țesut moale, distorsionând procesele de reparare a oaselor. Nici o extrastezinteză, nici o plastică liberă a pielii nu îmbunătățește fluxul local de sânge. În cele mai multe cazuri, acest lucru explică formarea unui număr semnificativ de articulații false cu tratament aparent corect. De aceea, deja în perioada de început a perioadei de tratament, este necesar să se ia măsuri pentru îmbunătățirea circulației sângelui în regiunea de fractură. În prezent, acest lucru se realizează prin diferite tipuri de plasme pielii non-libere. Se demonstrează că grefa non-liberă transportă vase care sunt foarte anastomotice cu vasele țesuturilor neafectate înconjurătoare și, îmbunătățind alimentarea cu sânge a zonei de fractură, normalizează osteogeneza.

Tipul de plastic depinde de dimensiunea defectului. În cazul în care defectul este de până la 10 cm Cm, plasticul poate fi produs de țesuturile locale, cu defecte de până la 18 m2 Cm - combinate, cu un defect de 19-24 cm - italian, în general - tulpină. Cel de-al doilea tip de plastic se face rar, numai cu leziuni extrem de grave, atunci când un defect de țesut moale captează întreaga suprafață anterolaterală anterioară.

Procedura operației constă în excizarea tuturor ariilor de necroză, granulații, cicatrici etc. Se efectuează o repoziție completă a fragmentelor și o osteosinteză stabilă în plus. În viitor, cursul operației depinde de mărimea defectului. Cu defecte limitate de orice localizare (până la 18 mp Cm), alegerea metodei este o combinație plastică a pielii, în care o bucată de mărime necesară pe tija de alimentare este tăiată din țesuturile înconjurătoare. Clapeta se deplasează în zona defectului și este fixată fără tensionare de cusături. Patul matern este înlocuit cu o grefă divizată liberă, de 0,4-0,5 mm.

Pentru defectele mari ale țesuturilor moi ale antebratului, în care plasticul cu țesuturi locale sau o combinație nu este acceptabil, este necesar să se folosească o clapă pe picior de hrănire, tăiată pe peretele abdominal din față - plastica din piele italiană. Se recomandă să se țină seama de topografia a. circumflexa ilium superfacialis, pe care este de dorit să o luați într-o clapetă pentru a-i îmbunătăți viabilitatea. Rana de pe abdomen după tăierea margini este sutuată strâns sau marginile sale converg cu suturi de conducere, iar partea rămasă este înlocuită cu un transplant auto-cutanat liber. Fragmentele sunt fixate de partea de bază a aparatului lui Ilizarov, constând din 2 arce și fixate împreună de trei tije. Piciorul este aproape de trunchi și o clapetă tăiată înlocuiește defectul pe antebraț. Mâna este fixată cu un bandaj toracos-brahial de ghips. După 4 săptămâni, am tăiat picioarele de alimentare ale clapei, am fixat o fixare stabilă a fragmentelor și, în final, am format o piele plină.

Astfel, chiar și după 5-6 săptămâni după o leziune gravă a antebrațului, pacientul a eliminat radical procesul inflamator, s-au creat toate condițiile favorabile pentru consolidare și pentru posibile operații reconstructiv-reconstructive.

Pentru defectele mari ale țesuturilor moi pe talie, plastica italiană a pielii cu o clapetă de la nivelul membrelor opuse nu este acceptabilă din cauza imposibilității de repoziționare și fixare a fragmentelor în aceste cazuri. Acest pacient prezintă un plastic din piele tulpată. Tactica tratamentului ar trebui să fie după cum urmează.

După normalizarea stării generale și ameliorarea inflamației acute (de obicei 10-14 zile după traumatizare) pacienții produc operație echipa chirurgicală 2: unul funcționează pe tibia - excizia țesutului necrozat, reducerea cicatrice și fixarea stabilă a fragmentelor osoase aparate de osteosinteză extrafocal rezumat dermepenthesis; altul - formează un stomac pe stomac de mărimea necesară.

La cursul postoperator necomplicat, pacientul este externat pentru tratament în ambulatoriu. După 2 luni, el este spitalizat din nou, iar a doua etapă a chirurgiei plastice se efectuează: transferul piciorului de picior la perie. Ea este eliberată pentru tratament în ambulatoriu și este spitalizată din nou după 2 luni pentru etapele a 3-a și a 4-a de urmărire. În tot acest timp fragmentele sunt fixate de aparat. În unele cazuri, dispozitivul poate fi reasamblat (mișcarea tijelor individuale, re-distanțarea spițelor) în timpul etapelor finale de tratament pentru confortul apariției tulpinilor.

Principalul dezavantaj al acestei metode este durata tratamentului, care durează 5-6 luni. Dar pentru pacient, familia sa, pentru țară este benefică pentru tratament, deși mult timp, a fost o decizie finală în următoarele luni după un prejudiciu, dar nu a luat mai mulți ani, așa cum este, din păcate, de multe ori cazul.

În concluzie, să ne ocupăm de înlocuirea defectelor posttraumatice cu o grefă liberă utilizând tehnica microvasculară. În opinia noastră, această tehnică este limitată în cererea din mai multe motive: în primul rând, nu toate spitalele sunt echipate cu profilul traumatismelor al echipamentelor adecvate; pe de altă parte, durata operațiunilor, în majoritatea cazurilor, este încă destul de mare (5-6 ore sau mai mult), care nu este indiferentă la pacienții cu traumatisme severe; În al treilea rând, datele noastre arată că 92% dintre pacienți studiați angiografice fluxul sanguin diagnosticat prin circulația sângelui periferic la nivelul membrelor afectate, iar în 60% din daunele observate trunchiurile coloana vertebrală. Aceasta dictează cererile crescute asupra sistemului cardiovascular, care nu poate oferi întotdeauna un aport adecvat de sânge, cum ar fi cea mai mare parte grefei transplantat și țesuturile înconjurătoare; în al patrulea rând, există adesea daune mai multe trunchiuri arteriale majore, de exemplu, 2 (3), pe tibia și cu dezvoltarea complicațiilor (tromboză, supurație) se poate produce ischemie acută extremitate. Va oferim metode defavorizate, în opinia noastră, aceste dezavantaje și pot fi folosite cu succes in departamentele de urgenta, la toate nivelurile.

Analiza rezultatelor pe termen lung a arătat că utilizarea metodelor noastre de tratament al fracturilor deschise posibil pentru a preveni sau elimina inflamarea cu înverșunare la 92% dintre pacienți și pentru a atinge consolidarea fragmentelor osoase în 94% dintre victime.