Subluxație și dislocare a patellei

Subluxarea și dislocarea patellei [modifică]

Înclinarea și subluxația (mai puțin dislocată) a patellei sunt una dintre variantele instabilității sale. Tilt și subluxație pot fi cauzate de o varietate de factori, mai ales - în același timp câteva, dar în patogeneza este implicat aproape întotdeauna tensiune a ligamentelor exterioare care susțin rotulei, atrofierea vastus medial și forma anormala a picioarelor, de exemplu, X în formă de curbură sau hiperextensie.

Caracteristici principale [edita]

Anamneză și plângeri
- Sensibilitatea instabilității și a durerii în partea anterioară a articulației genunchiului.
- În istorie - prejudiciu (daune la partea anterioară a genunchiului sau luxației patelar) sau intervenții chirurgicale (intervenție asupra articulației genunchiului, sau mobilizarea marginii exterioare a rotulei).
Semne fizice
- Dezvoltarea inegală a mușchilor - extensori ai articulației genunchiului: atrofia și slăbiciunea hamstrungelor medii largi.
- Test pozitiv pentru premoniția unei dislocări atunci când patella este deplasată spre interior sau spre exterior.
- Creșterea mobilității patellare, înalte patellar în picioare, unghi anormal Q.
Radiație de diagnosticare
- Pe radiografiile din proiecția axială se poate vedea adesea panta și subluxarea patellei.
- Pentru a detecta modificări mai puțin vizibile, utilizați CT.
- Cu ajutorul RMN, starea țesuturilor moi este evaluată (de exemplu, ligamentul femural-patellar medial).

Diagnostic diferențial [editați]

Pentru a facilita diagnosticul diferențial, este extrem de important să se colecteze cu atenție anamneza, incluzând găsirea prescripției simptomelor, a mecanismului de leziune și a bolilor anterioare ale articulației femural-patellar. Pacienții cu subluxație laterală se plâng, de obicei, de un sentiment de instabilitate în partea anterioară a articulației genunchiului și durerea articulației femural-patellar. Uneori, pacienții notează efuziunea, crepitul și dificultatea mișcărilor în partea anterioară a articulației. Mulți oameni au o istorie de leziuni sau intervenții chirurgicale la genunchi. Atunci când patella este înclinată și fateta laterală este comprimată din acest motiv, simptomele cresc treptat, iar pacientul însuși poate asocia boala cu un prejudiciu minor. Ambele condiții sunt cauzate de tensiunea excesivă a ligamentului exterior care susține patella, ceea ce mărește presiunea femurului pe fațeta laterală a patellei.

Imagine clinică [editați]

Anamneză și plângeri [editați]

Cu înclinația și subluxarea patellei, congruența suprafețelor articulare ale articulației femur-patellar este afectată. Subluxația laterală este mai frecventă; ca o regulă, apare pe fundalul unor caracteristici precum curbarea în formă de X a picioarelor sau slăbiciunea ligamentelor. Atunci când piciorul este îndoit, patella în mod obișnuit alunecă peste canelura intercondilară a femurului, dar când este aproape complet extinsă, se mișcă spre exterior. În acest moment, pacienții simt, de obicei, un "eșec" în articulație, deși adevărata dislocare a patelulei apare rar. Subluxația medie apare mai puțin frecvent; de obicei, acesta este rezultatul traumatismului iatrogen atunci când se mobilizează marginea exterioară a genunchiului - când operația este efectuată prea brutal sau fără indicații corespunzătoare. Ambele tipuri de subluxație predispun la artroza articulației femural-patellar. Inclinarea și subluxația cresc, de asemenea, probabilitatea unei dislocări acute a patellei, deși acest lucru este un răniu rar. Dislocarea se datorează, în general, traumei indirecte, mai rar - după o lovitură directă la genunchi. În ambele cazuri, suprafața articulară a condylei laterale a coapsei sau fațeta mediană a patellei poate fi traumatizată.

Cercetare fizică [edit]

Principiile generale de examinare a articulației genunchiului descrise mai sus sunt aplicabile în această situație clinică. Evaluați mai întâi postura și mersul. Există mulți factori care predispun la instabilitate patelar: Anteversia femurului, piciorului curbura displaziei rotula în formă de X sau în picioare ridicate patelară femural, atrofierea medial unghiului mare vastus Q, îmbinări plate și hipermobilitate. Luați în considerare localizarea femurului, a tibiei și a patellei. Asigurați-vă că pentru a măsura și înregistra unghiul Q. Acesta este format dintr-o linie care leagă fața coloanei vertebrale iliacă superior cu centrul tipsie, și o linie între centrul patelei și tuberozitatea tibială. Unghi Caracterizează sarcina valgus pe articulația femur-patellar. La femei, unghiul O este de obicei mai mare decât cel al bărbaților: valoarea normală este de 20 ° pentru femei și de 15 ° de bărbați. Index crește cu o curbură în formă de X a picioarelor, deplasarea tuberozitatea tibială Anteversia spre exterior substanțial femural și rotația externă a tibiei. Unghi anormal O opțional însoțită de durere pe suprafața frontală a articulației genunchiului sau patelar subluxației, dar contribuie la reducerea subluxație a patelei atunci când femoris cvadriceps.

O evaluare aproximativă a traiectoriei de mișcare patelară poate fi făcută prin înclinarea lentă a piciorului de așezare în articulația genunchiului. În mod normal, patella ar trebui să se deplaseze de-a lungul liniei mediane. În unele cazuri, puteți vedea semnul J - o traiectorie de mișcare, care amintește de litera J, atunci când patella frunze lateral, în timp ce articulația este dezbrăcată. Cu subluxație mediană, poate apărea un test invers J datorită deplasării medial a patellei în poziția de extensie completă. Dacă eticheta J este vizibilă atunci când picioarele libere sunt suspendate, aceasta poate indica o slăbiciune a mușchiului medial larg al coapsei, care determină tactica tratamentului.

Ligamentele patelare de susținere sunt, de asemenea, examinate cu atenție. Durerea acestor ligamente în timpul palpării adesea însoțește suprasolicitarea lor la pacienții cu subluxație a patellei. Durerea în epicondilul medial - așa-numitul semn al lui Basset - este caracteristic traumatismului ligamentului femur-patelar medial. Un test pentru detectarea tracțiunii excesive a ligamentului lateral de susținere este măsurarea înclinării patellei. Eșantionul este realizat cu o articulație relaxată și pasivă fără genunchi. Când observă că marginea exterioară a patellei este ridicată, marginea interioară este fixată. În mod normal, unghiul dintre planul orizontal și marginea exterioară a patellei ar trebui să fie de aproximativ 15 °. Pentru valori mai mici, cauza durerii în partea anterioară a articulației genunchiului poate fi o tensiune excesivă a ligamentului lateral de sprijin; conform mărturiei, marginea exterioară este mobilizată. Când patella se deplasează spre exterior, pacientul încearcă uneori, pentru a evita durerea, să reducă amplitudinea mișcărilor. Acest simptom ar putea indica hipermobilitatea sau instabilitatea patellei.

Deplasarea patellei de-a lungul suprafeței articulare de la o parte la alta permite judecarea integrității structurilor care îi limitează mobilitatea. Deplasarea spre exterior este împiedicată de partea exterioară a capsulei comune, ligamentul lateral de susținere și partea oblică a mușchiului medial larg al coapsei. Patella este deplasată spre exterior și deplasarea este măsurată în raport cu poziția neutră din sferturi de la lățimea patellei. O schimbare de mai mult de un sfert din trimestru indică hipermobilitatea, mai puțin de un sfert cu o tendință medie - excesul de tensiune al ligamentului medial de sprijin. Eșantionul descris poate oferi informații valoroase despre starea aparatului ligament, dar este relativ subiectiv.

Când se efectuează cea mai mare parte a probelor, pacientul se află pe spate, dar este, de asemenea, important să examinăm articulația genunchiului în poziția pacientului pe abdomen. În acest caz, imobilitatea pelvisului și incapacitatea de a îndoi șoldul fac posibilă o evaluare mai precisă a flexibilității structurilor articulare în timpul extinderii. În plus, este ușor să se identifice anteversia femurului înainte și rotația tibiei. O scădere a amplitudinii rotației interne poate fi un semn precoce al artrozei articulației șoldului, care uneori provoacă durere în genunchi.

Diagnosticarea radiațiilor [edit]

O examinare primară a articulației femural-patellar implică radiografie într-o proiecție dreaptă și laterală într-o poziție în picioare. Pe roentgenograma într-o proiecție directă este posibil să se detecteze o subluxație semnificativă, fractură sau deformare a patellei. Înainte de a judeca prezența subluxației, trebuie să vă asigurați că nu este o eroare de stivuire. O radiografie laterală poate furniza, de asemenea, informații valoroase. Mai întâi de toate, oferă o idee despre profunzimea și ușurarea brazdei intermusice. Centrul său corespunde liniei foarte posterioare, iar suprafețele articulare ale condylelor laterale și mediane pot fi separate. Aceste puncte măsoară adâncimea brazdei și evidențiază displazia. Pe radiografia laterală este posibilă determinarea stării de înaltă sau joasă a patellei, pentru a calcula raportul lungimii ligamentului patelar la diagonala patellei. În mod normal, acest raport este de 0,8-1,0; valorile mari indică o poziție înaltă a patellei, cele mai mici indică o poziție în picioare în picioare.

Pentru informații suplimentare despre poziția rotulei dă radiografiere în proiecție axială când îndoirea genunchiului la un unghi de 20 ° (de Laurin) și 45 ° (pentru comerciant). Pentru a reduce sarcina prin radiații, de obicei este suficient să faceți o fotografie în una dintre aceste proiecții. Radiografiile în proiecția axială sunt foarte convenabile pentru detectarea înclinării și subluxării patellei. Aceste Radiografiile definesc două unghiuri: un unghi exterior femuro-suprapatellaris și unghiul de congruenta. Primul este format din linii trase prin condylele coapsei și de-a lungul feței laterale a patellei. De obicei, aceste linii se deosebesc; dacă acestea sunt paralele sau divergente în interior, atunci este probabil să se indice o înclinare a patellei. Unghiul de congruență este folosit pentru a detecta subluxarea patellei. Pentru a construi primul congruența unghiul efectuat bisector al unghiului format de pantele condilii femurului, iar apoi se măsoară unghiul dintre bisectoarea și că o linie trasată de la punctul cel mai jos al rampei către porțiunea mijlocie a regiunii patelei. În mod normal, congruența în articulația genunchiului îndoită la 45 ° este de 6 ± 11 °. Rotula din acest unghi de flexie trebuie să fie centrată pe suprafața articulară, schimbarea gradului de congruență indică potențialul subluxație său.

CT pentru a determina înclinarea și subluxației mai degrabă mai precis decât Radiografia în proiecție axială, din cauza lipsei de distorsiune de proiecție și care impun umbre ale structurilor anatomice drugogo- CT pot fi obținute la orice flexie a articulației genunchiului. Acest lucru este valabil mai ales pentru înclinația detectării și subluxație patelei substanțial genunchi unbent când fixarea patelară stripat din condilul femural extern. CT vă permite de asemenea să vedeți deplasarea laterală a tuberozității tibiei. Pentru a face acest lucru, măsurați distanța dintre tuberozitate și brazda intercondilară a femurului, aplicând două tăieturi într-o proeminență axială una deasupra celeilalte. O distanță mai mare de 9 mm indică o subluxație a patellei cu o specificitate de 95% și o sensibilitate de 85%. RMN poate fi folosit pentru a confirma datele CT și X, dar este mai potrivit pentru vizualizarea țesuturilor moi și evaluarea leziunilor cartilajului. Metoda a funcționat bine pentru detectarea leziunilor asociate dislocare patelar: separarea medial ligamentul femural-suprapatellaris femurului, sau, mai rar, din fațeta medială a patelei; efuziune în articulație; zone cu intensitate crescută a semnalului și deteriorarea părții oblice a mușchiului lateral medial; hematoamele în regiunea condylei laterale a coapsei și fațeta mediană a patellei.

Tratament [edita]

Tratament conservator [edita]

Tratamentul este preponderent conservator. După evaluarea cu ajutorul probelor statice, forțele mușchiului cvadriceps sunt selectate printr-o schemă adecvată de reabilitare. Scopul reabilitării este de a reveni la un nivel acceptabil de activitate competitivă prin eliminarea inflamației, restabilirea amplitudinii mișcărilor, precum și rezistența, rezistența și flexibilitatea mușchilor. Forta si rezistenta cvadriceps cel mai bun antrenor statice exerciții de extensie, cu o amplitudine mică de îndoire a genunchiului la 0-30 ° (adică, la cel mai simpla atingere a patelei și femur). Exercițiile sunt menite să restabilească echilibrul mușchilor extensori, o atenție deosebită trebuie acordată părții oblice a mușchiului medial larg al coapsei. Pentru stabilizarea suplimentară a patellei, pot fi utilizate dispozitive ortopedice sau bandaje, dar este necesar ca pacientul să realizeze necesitatea de a le purta. Ortezele îmbunătățesc, de asemenea, arhitectonica membrelor inferioare, în special la pacienții cu tendință de curbură a piciorului în formă de X, exacerbând instabilitatea patellei. Tratamentul conservator gândit este eficient în majoritatea cazurilor, totuși, menținând în același timp simptome care perturbă funcția membrelor, intervenția chirurgicală nu este adesea necesară.

Tratamentul chirurgical [edita]

Ca și în cazul altor boli, suprapatellaris articulare femural, insotita de durere in genunchiul anterior înainte de intervenția chirurgicală se realizează prin artroscopie verhnemedialny acces, ceea ce permite evaluarea muncii-suprapatellaris articulația femural în toate fazele mișcării. Cu aproape o extensie completă, puteți vedea înclinarea patellei. În plus, mișcarea patellei este înregistrată cu flexie pasivă și extensie a articulației. În mod normal, fațada laterală este atașată la suprafața patelară atunci când genunchiul este flexat cu 20-25 °, iar marginea mediană a patellei este pliată cu 35-40 °. Cu o patente maximă a patellei la femur, se observă dacă marginea exterioară iese în afară. Acest semn, precum și datele de examinare și semnele radiografice de subluxație, afectează alegerea tacticii pentru tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical este adesea indicat la pacienții cu subluxație a patellei la eșecul tratamentului conservator. Sunt descrise mai multe metode de repoziționare, alegerea fiind determinată de tipul de subluxație. Intervențiile sunt efectuate atât pe aparatul ligamentului proximal, cât și pe cel distal. Prima se referă la structurile care asigură funcționarea articulației în timpul extinderii și include împachetarea suprapusă a părții mediane a capsulei, întărind mușchiul medial larg al coapsei și partea oblică. Scopul oricărei dintre aceste operații este de a restabili poziția centrală a patellei pe suprafața femurului și de a îmbunătăți congruența suprafețelor articulare în toate fazele mișcării. Mulți pacienți cu subluxație laterală prezintă intervenții pe partea distală a articulației, de exemplu, transferul anterior medial al tuberozității tibiei. Offset interior tuberozitate conduce de obicei la unghiul normal de 0, în timp ce transferul transmite evacueazã articulația femural-tibial, și pentru a preveni modificări degenerative observate în deplasarea tuberozitate izolate spre interior. Operația este efectuată sub controlul unui artroscop pentru a evalua poziția relativă a elementelor articulare și pentru a evita corectarea inadecvată sau excesivă.

Scopul tratamentului chirurgical al dislocărilor patellei este controversat. De obicei, este recurs doar după un tratament conservator fără succes, dar chiar și după intervenția chirurgicală, riscul de re-dislocare este de 15-44%. Studiile recente au arătat că probabilitatea recidivei după tratamentul chirurgical este mai mică la sportivii tineri în timpul intervenției chirurgicale imediat după leziune. Intervenția constă într-o restaurare deschisă a ligamentului femur-patelar medial, dar pot fi necesare măsuri suplimentare. Înainte de operație, trebuie efectuată artroscopia pentru a evalua interpunerea suprafețelor articulare și pentru a identifica leziunile cartilajului osoasă, adesea însoțind o dislocare patelară. Pe termen lung, intervențiile descrise mai devreme sunt folosite pentru a elimina dislocarea pateii.

Prognoza și revenirea la sport [modifică]

Prognosticul în majoritatea cazurilor de înclinare sau subluxație a patellei este favorabil. Indiferent de tactica tratamentului, revenirea la activitățile sportive este posibilă după restabilirea mobilității, stabilității și rezistenței membrelor inferioare afectate. Intensitatea formării ar trebui să crească treptat. Cursul de reabilitare este selectat în funcție de operațiunea efectuată. Restaurarea țesuturilor moi și a osului este necesară în momentul vindecării. Utilizați schema de reabilitare în patru etape descrisă mai sus. La final, pacientul trebuie să efectueze exerciții pentru sportul său fără dureri semnificative, limitări funcționale sau reluarea simptomelor.