Pacienții cu sarcină multiplă trebuie să participe la clinica prenatala mai frecvent decât în Singleton: de 2 ori pe lună până la 28 de săptămâni (când a acordat concediu medical și de maternitate), după 28 de săptămâni - 1 dată în 7-10 zile. Consultarea terapeutului trebuie făcută de 3 ori în timpul sarcinii.
Având în vedere nevoia crescută de conținut caloric al alimentelor, al proteinelor, al mineralelor și al vitaminelor la sarcini multiple, o atenție deosebită ar trebui acordată mamei însărcinate cu o dietă echilibrată. Optimal pentru sarcinile multiple, spre deosebire de sarcina unică, considerați o creștere totală de 20-22 kg.
Femeile gravide cu sarcini multiple de la 16-20 săptămâni sunt prescrise pentru tratamentul anemiei (ingestia de medicamente care conțin fier într-o doză de 60-100 mg pe zi și acid folic la 1 mg pe zi timp de 3 luni).
Pentru a preveni nașterile premature, femeilor gravide cu nașteri multiple li se recomandă să restricționeze activitatea fizică, să crească durata de odihnă în timpul zilei (de trei ori timp de 1-2 ore). Extindeți indicațiile pentru eliberarea foii de concediu medical.
Pentru predicția nașterilor premature este necesară examinarea stării cervicale. În acest caz, metoda de alegere - cervicografia transvaginală, care, pe lângă evaluarea lungimii colului uterin, determină starea faringelui intern, ceea ce este imposibil la examinarea manuală. Termenii de gestație de la 22-24 până la 25-27 săptămâni sunt considerați "critici" pentru femeile gravide cu nașteri multiple în ceea ce privește riscul nașterii premature. Cu o lungime cervicală ≤34 mm la 22-24 săptămâni, riscul de livrare prematură la 36 de săptămâni este crescut; criterii de risc de nastere prematura in 32-35 saptamani - lungime de col uterin ≤27 mm, și un criteriu de risc „precoce“ de naștere prematură (înainte de 32 săptămâni) - ≤19 mm.
Pentru diagnosticarea precoce a creșterii fetale / fetale întârziate, este necesară o monitorizare dinamică cu ultrasunete atentă.
Pentru a dezvolta tactici de sarcină și la naștere, în afară de fetometry, cu sarcini multiple, precum si pentru o sarcina Singleton este evaluarea foarte importantă a fructelor (cardiotocografia, Doppler a fluxului sanguin în mamă-placentă-făt profil biofizic). o importanță semnificativă este determinarea cantității de lichid amniotic (oligohidramnios mnogoie) în ambele amnion.
Tratamentul transfuziei sanguine feto-fetale
metoda de alegere în tratamentul twin gemene transfuzie fetale severe - endoscopica coagulare cu laser a anastomozarea vaselor de placenta sub control ecografic ( „sonoendoskopicheskaya“ tehnica). Eficacitatea terapiei endoscopice de coagulare cu laser SFFG (nașterea a cel puțin un copil viu) este de 70%. Această metodă implică introducerea transabdominală a fetoscopului în cavitatea amniotică a fătului destinatar. Combinația dintre observația cu ultrasunete și inspecția vizuală directă prin fetoscop permite examinarea plăcii corionice de-a lungul întregului septum interstițial, pentru a detecta și produce coagularea vaselor anastomotice. Intervenția chirurgicală se termină cu drenajul lichidului amniotic înainte de normalizarea cantității. Cu ajutorul coagulării laser endoscopice, este posibilă o prelungire a sarcinii în medie cu 14 săptămâni, ceea ce duce la o scădere a mortalității fetale de la 90 la 29%.
O strategie alternativă pentru femeile gravide cu SFFG severă, fără posibilitatea de a laserului de coagulare a vaselor de anastomozarea placentei - amniodrenirovanie cantitate în exces de lichid amniotic din cavitatea amniotic a fătului destinatar. Această metodă de tratament paliativ, care poate fi utilizat în mod repetat în dinamica sarcinii, deși nu elimina cauza SFFG, dar ajută la reducerea presiunii intraamniotic și prin aceasta - de obicei de compresie meningeale atașat navelor din cordonul ombilical și de suprafață ale placentei, care într-o anumită măsură, îmbunătățește condiția ca fetale -donor și destinatarul fetal. Efectele pozitive amniodrenirovaniya ar trebui să includă, de asemenea, continuarea sarcinii, ca urmare a reducerii volumului intrauterine.
Eficacitatea amniodrenării, efectuată sub controlul ultrasunetelor, este de 30-83%. Diferența principală și cea mai importantă în rezultatele perinatale cu coagulare cu laser endoscopice și amniodrenazhey repetate este frecvența tulburărilor neurologice la supraviețuitorii (18-37 vs. respectiv 5%).
Transfuzia arterială inversă
Transfuzia arterială inversă la gemeni este o patologie inerentă numai în sarcina monochorionică și este considerată a fi cea mai pronunțată manifestare a SFFG. Baza acestei patologii este o încălcare a perfuziei vasculare, rezultând într-un fetus (beneficiarul) se dezvoltă datorită donator fetale datorită prezenței anastomozelor arterio-arterial ombilical. În acest caz, fetusul donator ("pompa"), ca regulă, nu prezintă anomalii structurale, dar există semne de cădere. Fructul destinatarului ( „parazitare“) - întotdeauna cu mai multe anomalii incompatibile cu viata: pot lipsi capul și inima sau defecte majore identificate ale acestor organe (inima rudimentar). Prognosticul pentru fătul donator este, de asemenea, nefavorabil: în absența corecției intrauterine, rata mortalității atinge 50%. Singura modalitate de a salva viața fructului donator este fetocidul fetusului destinatar (ligatura cordonului ombilical).
Moartea intrauterină a unuia dintre fetuși
moartea fatului unuia din fructe la sarcină multiplă poate apărea în orice stadiu de gestație, rezultatul poate fi „moarte“ într-un singur ovul Trimestrul I (20% din cazuri) și dezvoltarea așa-numitului „fat de hârtie“, în al doilea trimestru de sarcină. Frecvența medie de distrugere a unuia sau a ambilor fetuși în stadii incipiente de gestație este de 5% (2% - singleton). Frecvența târzie (în II și III trimestru) moartea intrauterină a unui fruct este de 0,5-6,8%, cu gemeni si tripleti la 11-17%. Principalele motive pentru moartea fetală târzie includ la SFFG placentația monochorionic, iar la bihorialnoy - fetale întârzierea creșterii / fructe și cablul de fixare coajă. Frecvența de deces fetale la gemeni monochorionic de 2 ori mai mare decât cel de la bihorialnoy sarcinii multiple.
Odată cu moartea unuia dintre fetuși în primul trimestru de sarcină, un al doilea făt poate fi ucis în 24% din observații sau apare un avort spontan. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, nu există efecte adverse asupra dezvoltării celui de-al doilea făt.
Când moartea unui fat in timpul trimestrelor II-III posibil avort prematur din cauza izolării „moarte“ citokine placentă și prostaglandine. Un mare risc pentru fat supraviețuitoare sunt si leziuni ale creierului din cauza hipotensiune arterială severă, datorită redistribuirii sângelui ( „sângerare“) dintr-un complex fetoplacentare făt viu a decedat.
Când moartea fetală a unuia dintre fetușii cu tactici optime dublu bihorionice ia în considerare prelungirea sarcinii. Atunci când tipul de placentația monochorionic singura modalitate de a salva fat viabil - cezariana produs cât mai repede posibil după moartea unuia dintre fructele care nu sa întâmplat încă leziuni cerebrale supraviețuitor fat. Când moartea fetală a unuia dintre fructele de la gemenii monocorionici la o dată anterioară (înainte de a ajunge la viabilitate), metoda de alegere este ocluzia imediată a cordului ombilical al fătului mort.
Malformații congenitale ale fătului
Managementul clinic sarcini multiple discordante în ceea ce privește anomaliile congenitale ale fătului depinde de gradul de severitate al defectului, varsta gestationala a fatului la momentul diagnosticului și, cel mai important, tipul de placentation. Cand bihorialnoy dublu posibil fat pacient fetotsid selectiv (administrarea intracardiacă de clorură de potasiu sub ghidaj ecografic), cu toate acestea, având în vedere procedura invazivă nesigură realizată, în cazul stigmatul mortalității absolute (de exemplu, anencefalia) ar trebui să fie luate în considerare și expectativă pentru a reduce riscul procedurii pentru al doilea fătului.
Când monochorionic prezență placentația anastomozele mezhplodovyh transplacentară elimina posibilitatea fetotsida selective utilizând clorură de potasiu, din cauza riscului de cădere a acestora din circulația fătului sau hemoragia pacientului in fluxul sanguin al unui fat viu.
Când gemenii monochorionic aplica alte metode fetotsida fetus pacient: injectarea alcoolului în parte intraperitoneal ombilical artera ligaturarea cordonului ombilical pur la fetoscopy, coagulare cu laser endoscopic, injecție sub control ecografic trombogen helix embolizarea pacient fetale. tactici optime de gemeni monochorionic cu discordantă în raport cu malformații congenitale este considerată ocluzie a vaselor de sânge din cordonul ombilical al fătului pacientului.
Gemeni fuzionați
Această patologie este tipică pentru sarcina monoamnoiotică monochorionară. Frecventa ei este de 1% din gemenii monocorionici.
Cele mai frecvente tipuri de matisare sunt torakopagi (coalescență în piept), omfalopagi (fuziunea buricului și cartilajul xifoid) janiceps (fuziune de părți omoloage ale craniului), pigopagi și ischiopagus (partea de conectare și părțile inferioare ale coccis și sacrum) și discrepanța incompletă: bifurcația într-o singură parte a corpului.
Prognosticul pentru gemeni intercondiționați depinde de localizarea și extinderea conexiunii, precum și de prezența malformațiilor concomitente. Prin urmare, pentru a stabili în mod mai precis potențialul pentru supraviețuirea copiilor și separarea lor, în plus față de SUA, este necesară efectuarea de studii suplimentare metode cum ar fi ecocardiografie si imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Gestionarea sarcinii în gemeni fuzionați utero-diagnosticați este terminarea sarcinii, dacă diagnosticul este stabilit în timpul gestației timpurii. Cu posibilitatea separării chirurgicale a nou-născuților și a consimțământului, mamele aderă la tactici așteptate până când fructele ating vitalitatea.
Există o patologie cromozomială în sarcină dublă fetală (în fiecare făt) observată cu aceeași frecvență ca și în sarcina cu un singur fruct și, astfel, posibilitatea dublării cel puțin a unuia dintre fetuși este dublată.
La gemenii identici, riscul de patologie cromozomială este același ca în cazul unei singure sarcini, iar în cele mai multe cazuri ambii fetuși sunt afectați.
Dacă tactica gravidă cu gemeni diagnosticat cu trisomie ambii fetusi este lipsită de ambiguitate - întreruperea sarcinii, atunci când fructele de discordanțe în legătură cu cromozomiale aberațiile pot fi selectiv sau fetotsid fat bolnav, sau prelungirea sarcinii fără nici un amestec. Tactica se bazează în totalitate pe riscul relativ de fetotsida selectiv, care poate provoca avort spontan, prematura, precum moartea unui fat sanatos. Problema de prelungire a sarcinii la copil, evident, bolnav la vârsta fertilă trebuie decisă ținând cont de dorințele însărcinate și a familiei ei.
Cursul și managementul forței de muncă
Cursul de travaliu la sarcini multiple este caracterizat de o incidență ridicată a complicațiilor: slăbiciunea primară și secundară a travaliului, descărcarea prematură a lichidului amniotic, prolapsul buclelor cordonului ombilical și părțile mici ale fătului [18]. Una dintre complicațiile grave ale perioadei intranatale este detașarea prematură a placentei primului sau al doilea făt. Cauza abrupției placentare după nașterea primului făt este o scădere rapidă a volumului uterului și o scădere a presiunii intrauterine, ceea ce este deosebit de periculos pentru gemenii monocorionici.
Rare (1 din 800 de sarcini de gemeni), dar o complicație complicată intranatală - o coliziune a fătului cu prezentarea pelviană a primului făt și prezentarea capului celui de-al doilea. În acest caz, capul unui făt se lipeste de capul celui de-al doilea și simultan intră în intrarea pelvisului mic. Cu ciocnirea gemeni, metoda de alegere este o secțiune de cezariană de urgență.
În perioada postpartum și timpuriu postpartum, datorită supraexprimării uterului, se poate dezvolta sângerare hipotonică.
Metoda de livrare în dublu depinde de prezentarea fructului. Metoda optimă de livrare în prezentarea capului a ambelor fructe este considerată a fi livrată prin canalul natural de naștere, cu poziția transversală a primului făt - secțiunea cezariană. Prezentarea pelviană a primului făt în primiparas este, de asemenea, atribuită indicațiilor pentru secțiunea cezariană.
Cu prezentarea capului primului și prezentarea pelviană a celei de-a doua metode de alegere - nașterea prin canalul natural de naștere. La naștere, este posibilă o întoarcere externă a celui de-al doilea făt, cu un transfer la prezentarea capului sub supravegherea unui examen cu ultrasunete.
Poziția laterală a doua fat este acum privit de mulți obstetricians ca o indicație cezariana la al doilea fetus, deși suficientă calificare medic de rotație al doilea picior asupra fatului urmat de eliminare a acesteia nu prezintă dificultăți deosebite combinate.
Importanța pentru determinarea tactici genuri are o cunoaștere clară a tipului de placentația, deoarece gemenii monochorionic, împreună cu o frecvență mare de transfuzii feto-fetale antenatale există un risc ridicat de transfuzie intrapartum severe, care pot fi fatale pentru al doilea făt (hipovolemie acută severă cu leziuni ca urmare a creierului , anemie, și intrapartum deces), astfel încât există o posibilitate de livrare a pacienților cu gemeni monochorionic prin cezariană.
Cel mai mare risc de mortalitate perinatala sunt naștere la gemeni monochorionic monoamniotic care necesită în special monitorizarea atentă creșterea și starea fructelor cu ultrasunete, în care, în plus față de complicațiile specifice inerente gemeni monochorionic, adesea observate răsucirea cordonul ombilical. Metoda optimă de livrare pentru acest tip de sarcină multiplă este considerată o cezariană în 33-34 săptămâni de sarcină. De asemenea, operatia de cezariana este efectuată la gemenii siamezi la un diagnostic tardiv al acestei complicații.
În plus, indicația pentru operația cezariană planificată în dublu este exprimată de creșterea exprima a uterului în detrimentul copiilor mari (greutatea totală a fructului este de 6 kg sau mai mult) sau polhidramanii. În timpul sarcinii, trei sau mai mulți fetuși sunt, de asemenea, arătați prin naștere cezariană în decurs de 34-35 săptămâni.
La efectuarea travaliului prin canalul natural de naștere, trebuie efectuată o monitorizare atentă a stării pacientului și monitorizarea continuă a activității cardiace a ambilor fetuși. Este de preferat să se nască la nașteri multiple în poziția femeii parturiente pe partea laterală, pentru a evita dezvoltarea sindromului de compresiune a venei cava inferioare.
După nașterea primului copil, sunt efectuate examinări obstetricale și vaginale externe pentru a clarifica situația obstetrică și poziția celui de-al doilea făt. De asemenea, este recomandabil să se efectueze un studiu cu ultrasunete.
În poziția longitudinală a fătului, se deschide vezica fetală, eliberând lent lichidul amniotic; nașterea ulterioară este efectuată ca de obicei.
Problema cezarienei în timpul travaliului în sarcinile multiple pot sta pentru alte motive: slăbiciune persistentă a forței de muncă, pierderea unor părți mici ale fătului, cordonul ombilical bucle cu prezentarea cefalică, simptomele de hipoxie acută a unuia dintre fetusi, placenta abruptio, și altele.
În timpul nașterilor multiple, este obligatorie prevenirea sângerării în perioadele consecutive și postpartum.
Formarea pacienților
Fiecare pacient cu sarcină multiplă trebuie să fie conștient de importanța unei diete raționale (3 500 kcal pe zi), acordând o atenție deosebită necesității utilizării preventive a preparatelor din fier.
Pacienții cu sarcini multiple ar trebui să știe că creșterea totală a greutății în timpul sarcinii ar trebui să fie de cel puțin 18-20 kg, în timp ce este important să se mărească greutatea în prima jumătate a sarcinii (cel puțin 10 kg) pentru a asigura creșterea fiziologică a fructului.
Toți pacienții cu sarcină multiplă ar trebui să fie informați despre principalele complicații posibile, în special despre avorturi spontane. Este necesar să se explice femeii necesitatea respectării regimului protector, care include reducerea activității fizice, odihna obligatorie în timpul zilei (de trei ori timp de 1-2 ore).
Femeile gravide cu gemeni monocorionici ar trebui să fie supuși unei examinări sistematice, inclusiv ultrasunete, mai des decât cu bicilor, pentru a identifica semnele precoce ale sindromului de transfuzie sanguină feto-fetală. Acești pacienți trebuie să fie informați despre posibilitatea corecției chirurgicale a acestei complicații.
Spuneți-ne despre eroarea din acest text:
Articole similare
-
Curentul de impuls de joasă frecvență și de joasă tensiune, competent pentru sănătate pe ilive
-
Produse pentru cresterea parului, competente in domeniul sanatatii pe ilive
Trimiteți-le prietenilor: