Societatea științifică de cardiologie din toată Rusia
(Pe baza recomandărilor Societății Europene a Inimii [1, 2], luând în considerare recomandările Colegiului American de Cardiologie și ale Asociației Heart) [3]
Anexa la revista "Terapie și prevenire cardiovasculară"
Cea de-a doua versiune a recomandărilor ruse privind tratamentul sindromului coronarian acut fără supradenivelare segmentului ST pe ECG este aceeași cu prima - rezultatul muncii experților de la Societatea Științifică de Cardiologie din toată Rusia.
Metodele de tratament propuse bazate pe o stratificare clară a factorilor de risc sunt confirmate de rezultatele recentelor studii internaționale, multicentrice și s-au dovedit a fi eficiente în mii de pacienți tratați.
Societatea științifică universală a cardiologilor speră că orientările rusești pentru tratamentul sindromului coronarian acut fără elevație de segment ST vor deveni un ghid pentru acțiune pentru fiecare cardiolog.
Președinte al Conferinței științifice și tehnice din toată Uniunea, Academician R.G. Oganov
Anexa la revista "Terapie și prevenire cardiovasculară"
Pentru KBS ca boală cronică, perioadele de curs stabil și exacerbări sunt caracteristice. Perioada de exacerbare a CBC este denumită ACS. Acest termen combină astfel de condiții clinice cu IM, incluzând non-Q-IM, focalizare mică, micro- etc.) și HC. HC și MI sunt diferite manifestări clinice singur proces fiziopatologic - tromboza de severitate diferite asupra strîngere de eroziune placi aterosclerotice sau endoteliului spațiale și tromboembolismul distal ulterior.
Termenul ACS a fost introdus în practica clinică când a devenit clar că problema utilizării unor metode active de tratament, în special TLT, ar trebui rezolvată înainte de diagnosticul final al prezenței sau absenței MI cu focalizare mare.
La primul contact al medicului cu pacientul, dacă există suspiciunea prezenței ACS pentru semne clinice și ECG, aceasta poate fi atribuită uneia dintre cele două forme principale.
SASP ST. Ea pacienții cu prezența durerii sau a altor disconfort (disconfort), în piept și supradenivelare persistentă de segment ST sau „noi“ nou-debut sau prima apărut probabil LBBB pe ECG. Stabilitățile în segmentul ST stabilă reflectă prezența ocluziunii acute acute a SC. Scopul tratamentului în această situație este o recuperare rapidă și persistentă a lumenului vasului. Pentru aceasta, în absența contraindicațiilor, se utilizează agenți trombolitici sau angioplastie directă - PCI.
OSSSB ST. Pacienții cu dureri toracice și modificări ECG care indică ischemie miocardică acută, dar ST ST. La acești pacienți se poate determina depresia ST persistentă sau tranzitorie, inversarea, umflarea sau pseudonormalizarea valului T; ECG la admitere poate fi normal. Strategia de efectuare a unor astfel de pacienți este eliminarea ischemiei și a simptomelor, cu observația repetată (serial) înregistrarea ECG și determinarea markerilor de necroza miocardica: CK și MB pagina. În tratamentul acestor pacienți, agenții trombolitici nu sunt eficienți și nu sunt utilizați. Tactica terapeutică depinde de gradul de risc (severitatea stării) pacientului.
1.1. Unele definiții [4] ACS - orice grup de clinici
Cove sau simptome, permițându-MI acut suspect sau NA include AMI IMP ST, IMBP ST, infarct miocardic diagnosticat prin modificari enzime biomarker la semne ECG târziu, și HC. Termenul a apărut în legătură cu necesitatea de a alege tactici medicale înainte de diagnosticul final al condițiilor enumerate. Este utilizat pentru a se referi la pacienți la primul contact cu ei și implică necesitatea tratamentului la pacienții cu IM sau HC.
IBMP ST este un proces acut de ischemie miocardică de severitate și durată suficientă pentru a determina necroza miocardului. Nu există ascensoare ST pe ECG inițial. La majoritatea pacienților a căror boală începe ca STEM, dinții Q nu apar și în cele din urmă sunt diagnosticați cu non-Q-IM. IBMP ST diferă de HC în prezența (creșterea nivelurilor) a markerilor necrozei miocardice, care sunt absenți în HC.
HC este un proces acut de ischemie miocardică, severitatea și durata cărora este insuficientă pentru dezvoltarea necrozei miocardice. De obicei nu există ascensoare ST pe ECG. Nu există nici o eliberare în fluxul sanguin a biomarkerilor de necroză miocardică în cantități suficiente pentru diagnosticarea infarctului miocardic.
1.1.1. Corelația dintre conceptele NS și IBMP ST. HC cu niveluri ridicate de CTr
Conceptul de IBMP ST a apărut în legătură cu introducerea pe scară largă a definiției CT în practica clinică. Pacienții cu STD cu un nivel ridicat de CTP au un prognostic mai rău (risc mai mare) și necesită un tratament și o monitorizare mai activă. Termenul ST IBMP folosit pentru „marcare“ a pacientului pentru o perioadă scurtă de timp, până când se transformă complet, nu a dezvoltat în cazul în care el a avut macrofocal MI sau proces este limitat la apariția MI-neq. Izolarea IMBP ST fără a determina pagină pe baza markerilor de necroză mai puțin sensibile, în special CPK MB posibil, dar conduce la identificarea pacienților cu numai o porțiune de focare de necroză miocardică și, prin urmare, un risc ridicat.
Astfel, pentru delimitarea rapidă în cadrul STBSS ST, STEP și NS, este necesară definirea nivelelor Cpp.
cazurile de diagnostic corect sunt facilitate de indicarea existenței mai mult sau mai puțin prelungită a KBS.
2.2. Examenul fizic
Obiectivele studiului sunt: eliminarea cauzelor extracardiace de durere, de origine non-ischemică a bolilor de inima (pericardite, valvulopatii), precum și din motive extracardiace, care contribuie la consolidarea potential ischemie (anemie); identificarea cauzelor cardiace care amplifică (sau cauzează) ischemia miocardică (HF, AH).
ECG de repaus este principala metodă de evaluare a pacienților cu ACS. Este necesar să se asigure înregistrarea ECG în prezența simptomelor și să se compare cu ECG, care a fost luată după dispariția lor. Se recomandă compararea ECG înregistrată cu ECG "vechi", obținută înainte de exacerbarea prezentă, mai ales dacă există LVH sau IM anterioară. Dinții Q, indicând cicatrici după MI, sunt foarte specifici pentru ateroscleroza coronariană severă, dar nu indică instabilitate în momentul de față.
semne ECG de BSC instabile - segment deplasare ST și modificări T. dinte probabilitate deosebit de mare de a avea un NA în combinație cu particular tablou clinic subdenivelarea segmentului ST> 1 mm în două sau mai multe piste învecinate și inversarea undei T de> 1 mm în derivațiile predominant dinte R; Ultimul semn este mai puțin specific. Reversiile profunde simetrice ale valului T în coloanele anterioare toracice indică adesea o stenoză proximală pronunțată a ramificației descendente anterioare a LCA; deplasările nespecifice ale segmentului ST și modificările valului T, în amplitudine ≤ 1 mm, sunt mai puțin informative.
EKG complet normală la pacienții cu simptome care duc la suspiciunea de ACS nu exclude prezența sa. Cu toate acestea, dacă este înregistrată o EKG normală în timpul unei dureri severe, este mai dificil să căutați alte cauze posibile ale plângerilor pacientului.
Ridicarea segmentului ST indică ischemie miocardică transmurală datorată ocluziei SC. Creșterea stabilă a segmentului ST este caracteristică dezvoltării MI. Preho-
Coborârea descendentă a segmentului ST poate fi cu angină pectorală Prinzmetal (angina vasospastică).
2.4. Analizoare biochimice ale leziunilor miocardice
Cu OSSSB ST STD T și I ca markeri ai necrozei miocardice, datorită specificității și fiabilității lor mai mari, este preferabil față de CK determinată în mod tradițional și fracțiunea sa CF. Nivelurile crescute de CTr T sau I reflectă necroza celulelor miocardice. În prezența altor semne de ischemie miocardică - durere retrosternală, modificări în segmentul ST, o astfel de creștere ar trebui să se numească MI [6].
Determinarea CTp permite detectarea leziunilor miocardice la aproximativ o treime din pacienți fără o creștere a CF CK. Pentru a confirma sau a exclude deteriorarea miocardului, fetusurile și măsurătorile repetate ale sângelui sunt necesare în 6-12 ore după admitere și după orice episod de durere severă în piept.
Modificarea conținutului markerilor diferiți de necroză miocardică în timp în raport cu atacul durerii este prezentată în Figura 1. Myoglobina este un marker relativ devreme, în timp ce o creștere a CF CK și CTP apare mai târziu. CTP poate rămâne crescut timp de 1-2 săptămâni, ceea ce face dificilă diagnosticarea necrozei recurente la pacienții cu IM recent (Tabelul 6 din Anexă).
2.5. Evaluarea riscului
La pacienții diagnosticați cu STDB, în fiecare caz specific, alegerea strategiei de tratament depinde de riscul de apariție a infarctului miocardic sau a decesului.
Riscul de deces și apariția IM crește odată cu vârsta. Cu un risc crescut de complicații coronariene, sexul masculin și astfel de manifestări anterioare ale CAB, ca angină pectorală severă sau pe termen lung sau MI transmis anterior, sunt asociate. Semnele de risc crescut sunt încălcări ale funcției LV, insuficiență cardiacă congestivă, precum și hipertensiune arterială și diabet. Cele mai cunoscute PR ale CBC sunt, de asemenea, semne de prognostic slab în ACS.
hipokinezie sau akinezie a peretelui VS și după dispariția ischemiei, restabilirea contractilității normale. Pentru a evalua prognosticul și alegerea tacticii de management, este important să se diagnosticheze condițiile cum ar fi stenoza cardiomiopatiei aortice sau hipertrofice.
2.5.1.5. Încărcați testele înainte de descărcare
Un test de stres efectuat după stabilizarea stării pacientului și înainte de externare este util pentru confirmarea diagnosticului KSC și pentru evaluarea riscului de complicații. Un număr semnificativ de pacienți nu pot efectua teste de stres și acest lucru în sine este asociat cu prognosticul sărac. Adăugarea metodelor de vizualizare pentru detectarea ischemiei miocardice, cum ar fi ecocardiografia, crește în continuare sensibilitatea și specificitatea prognosticului. Cu toate acestea, studii de prognostic pe termen lung, pe termen lung, care utilizează EchoCG de stres la pacienți după episodul OXSB ST, sunt absente.
Această metodă de cercetare oferă informații privind prezența modificărilor stenotice în SC și severitatea acestora. Pacienții cu leziuni multivalve și pacienți cu stenoză a trunchiului LCA au un risc mai mare de complicații grave. Evaluarea CAG a gradului și locului de stenoză care a provocat deteriorarea și alte stenoze este necesară în cazul planificării PCI. Cel mai mare risc este asociat cu prezența defectelor de umplere care indică trombul intracoronar.
3. Metode de tratament
3.1. Medicamente anti-ischemice
Aceste medicamente reduc consumul de oxigen din miocard, reducând ritmul cardiac, tensiunea arterială, suprimând contractilitatea VH sau provocând vasodilatație.
BAB este recomandat pentru utilizarea la toți pacienții cu ACS în absența contraindicațiilor; și la pacienții cu risc crescut de evenimente adverse, este preferată mai întâi calea IV. Nu există pre-
dovezile că un anumit BAB este mai eficient. Terapia poate fi inițiată cu metoprolol, propranolol sau atenolol. În cazurile în care, în opinia medicului, este necesară o încetare rapidă a acțiunii BAB, se recomandă utilizarea esmololului.
Deoarece majoritatea agenților cu acțiune scurtă ar trebui să înceapă tratamentul în prezența unor boli concomitente, cum ar fi patologia pulmonară sau disfuncție ventriculară stângă. Administrarea parenterală a BAB necesită monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, de preferință monitorizarea continuă a ECG. Pentru BAB recepția ulterioară per os, ar trebui să fie pentru a atinge 50-60 bătăi HR / min. BAB nu trebuie utilizat la pacienții cu conducție severă AV (grad I bloc AV cu PQ> 0,24 secunde, II sau III grade), fără pacemaker operează, antecedente de astm bronșic, disfuncție ventriculară stângă acută severă cu simptome CH *.
O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu boală pulmonară obstructivă cronică, care începe tratamentul cu un BAB cardio-selectiv relativ scurt, de exemplu, metoprolol în doze reduse.
Ar trebui să se țină cont de faptul că utilizarea nitraților în NS se bazează pe premisele patofiziologice și pe experiența clinică. Nu sunt disponibile date din studii controlate care să demonstreze dozele optime și durata de aplicare.
La pacienții cu episoade persistente de ischemie miocardică (și / sau durere coronariană) se recomandă prescrierea nitraților IV. Doza trebuie crescută treptat ("titrată") până când dispar simptomele sau apar reacții adverse: cefalee, hipotensiune arterială. Trebuie reamintit faptul că utilizarea prelungită a nitraților poate fi dependentă.
Ca realiza controlul simptomelor / într-un nitrat trebuie înlocuit cu forme non-parenterale, respectând în același timp un interval beznitratny.
* La utilizarea BAB după eliminarea ischemiei miocardice acute la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, consultați recomandările relevante ale EOC.
10 Anexa la revista "Terapie și prevenire cardiovasculară"
Articole similare
-
Recomandări pentru tratamentul sindromului coronarian acut fără supradenivelare
-
Atenție vă rog! Dorit! Recomandări pentru stocarea posturilor totale
Trimiteți-le prietenilor: