Postoperatorie la pacienții cu diabet zaharat

Cursul perioadei postoperatorii la pacienții cu diabet zaharat se caracterizează prin instabilitatea extremă a compensării carbohidraților și a altor specii metabolice. Nivelul de glucoză din sânge și urină se schimbă aproape în fiecare oră. În același timp, diabetul zaharat. anestezie. stresul operațional și pierderea de sânge, provocând hiperadrenalinemia, hiperglicemia, activarea sistemului de kallikreinkinină, contribuie la dezvoltarea deshidratării și a cetoacidozelor. Cursul perioadei postoperatorii este de asemenea agravat de bolile concomitente - ateroscleroza, hipertensiunea, bronșita cronică etc.

După operație, pacienții cu diabet zaharat au nevoie de monitorizare constantă. Tratamentul fiecărui pacient trebuie să fie strict individual și include următoarele măsuri principale: a) administrarea regulată a insulinei la anumite intervale, în funcție de nivelul de glucoză din sânge și urină; b) administrarea intravenoasă a cantității necesare de soluții, incluzând soluție de glucoză 5% (cel mai bine, picurare constantă); c) control sistematic asupra modificărilor parametrilor homeostaziei și corecției lor.

După operație, diabetul pacientului, ca de obicei, înainte de alimentare pot fi transferate, în scopul de a reduce administrarea parenterală a glucozei și a altor soluții (prevenirea tromboflebită). În operațiunile de pe esofag și stomac este de dorit să se utilizeze imediat metoda de nutriție enterală S.I.Spasokukotskogo (printr-o sondă nasojejunal). restabilirea precoce a motilitatii intestinului si livrarea de substante nutritive de grad înalt (proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine, oligoelemente) promovează curs favorabil perioada postoperatorie. Introducere pe masa de operație nasogastric (decompresie anastomoza) și (hrănire) sonde noseejunal la pacienții diabetici reduce probabilitatea de defectare a suturilor anastomoza deoarece procesele de regenerare în organe tubulare, în deficit de insulină alungită în 3 - 4 zile sau mai mult (în comparație cu persoanele care nu suferă de diabet zaharat).

În timpul observației, chirurgul trebuie să ne amintim că, în perioada postoperatorie la pacienții cu diabet zaharat, în plus față de complicații obișnuite (pneumonie, rani purulente, boli cardiovasculare, tromboza, etc.) pot fi dezvoltate și starea specifică pune viața în pericol - ketoatsidemicheskaya (hiperglicemice), hipoglicemiant și coma hiperosmolară.

La examinarea pacienților cu precomă diabetică sau comă, nu trebuie să ne amintim despre posibila dezvoltare a blocadei renale în ele, în care nu există glucoză în urină la un nivel ridicat în sânge.

Alte grele și extrem de periculoasă complicație post-operatorie - comei hipoglicemice - se poate dezvolta in tratamentul diabeticilor doze excesiv de mari de insulină fără administrare de glucoză, și, de asemenea, atunci când există un control insuficient al glicemiei pacientului în timpul coma hiperglicemică starea de injectare.

Pierderea bruscă a cunoștinței, nici un miros de acetonă, globi oculari normale de ton, midriază, convulsii și tremor, piele lipicioasă, transpirație, tensiune arterială normală sau ușor mai mică, puls aritmic, scăzut de glucoză din sânge (sub 5 mmol / l) și îmbunătățirea rapidă starea generală după administrarea de glucoză intravenoasă sau administrarea de ceai dulce - aceasta este imaginea clinică caracteristică a hipoglicemiei.

Coma hipoglicemică este periculoasă deoarece, în legătură cu scăderea nivelului de glucoză din sânge, apare, în primul rând, foametea de carbohidrați a cortexului cerebral, ceea ce duce la apariția tulburărilor cerebrale. Din cauza hipoglicemiei, sistemul cardiovascular suferă, deoarece depozitele de glicogen scad miocardul. În cele din urmă, toate acestea pot duce la hipoxie și la dezvoltarea insuficienței cardiace acute.

Astfel, coma hiper- și hipoglicemică este o complicație periculoasă a diabetului zaharat, care nu trebuie tolerată.

În ultimii ani, în literatura de specialitate, din ce în ce mai des a început să apară o muncă dedicată unei alte complicații severe a diabetului zaharat - comă hiperosmolară. Această complicație este mai frecventă la pacienții cu diabet zaharat avansat cu greutate corporală excesivă. Se dezvoltă împotriva hiperglicemiei (55.5-111 mmol / l), sodiu (peste 155 mmol / l) și potasiu (mai mare de 6,5 mmol / l) și o cantitate mai mare de azot rezidual (mai mult de 4, 9 mmol / l), nu există cetoacidoză. Se crede că hiperosmolaritatea este asociată cu natura hiperosmotică a serului de sânge, care conduce la trecerea de potasiu din spațiul intracelular în spațiul extracelular. Dezvoltarea deshidratare intracelulară însoțită de o creștere a temperaturii corpului la 39 - 39,5 ° C, somnolență, convulsii, nistagmus, hipotensiune arterială și tahicardie. În viitor, simptomele focale ale leziunii SNC sunt primii: lipsa reflexelor tendonului, afazia, contracția musculară etc.

Tratamentul comă hiperosmolară și comă diabetică severă pe solul cetoacidozei este în mare parte similară (doze mari de insulină, rehidratare). Mortalitatea în coma hiperosmolară este foarte mare (40-60%), pacienții mor de șoc hipovalemic, tromboembolism, edem cerebral.

Astfel, diagnosticul de diabet necomplicate nu este dificil, deoarece simptomele sale sunt foarte caracteristice (sete, poliurie, polifagie, hiperglicemie, glyukoziruya, slăbiciune, mâncărimi, pierdere în greutate, etc.). Tratamentul în timp util al pacienților cu această patologie permite evitarea complicațiilor severe și a deceselor atât în ​​timpul cât și după intervenția chirurgicală.

În plus față de principiile generale de mai sus pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat cu patologie chirurgicală, trebuie luate în considerare două întrebări importante. Acesta se referă la metode de detoxifiere la o infectie purulenta totala si terapia cu antibiotice la pacienții cu vârsta și vârstnici care sunt cunoscute pentru a face cea mai mare parte a persoanelor cu al doilea tip (90%) de diabet.

Sa constatat că la pacienții din acest grup, sepsisul și peritonita se dezvoltă mult mai frecvent decât în ​​cazul persoanelor cu metabolism normal, care apare adesea cu predominanța componentei anaerobe. Este important de observat că peritonita difuză în curs de dezvoltare dobândește trăsăturile unei boli septice grave independente. Se manifestă prin tulburări de organe, uneori ireversibile, în activitatea funcțională a organelor și sistemelor vitale. În același timp, reacțiile neuroendocrine pervertite, tulburările de microcirculare și metabolismul țesutului, tulburările de schimb de apă-electroliți, echilibrul acido-bazic etc. este însoțită de obstrucție și intoxicație intestinală paralitică severă.

În această situație, scopul principal al tratamentului este de a "curăța" sângele și sistemul limfatic din produsele circulante ale metabolismului patologic și din activitatea vitală a bacteriilor, endo- și exotoxinelor. În primul rând, sarcina principală aici este eliminarea sursei de infecție.

În funcție de gravitatea, prevalența peritonitei și sindromului de intoxicație într-un complex de terapie tradițională, trebuie utilizate metode de detoxifiere intra- și extracorporală.

detoxifiere intracorporală include asanarea cavitatea abdominală cu drenaj ulterioară, spălare programată cavitatea abdominală prin LAPAR, decompresie gastrointestinal sonda nazogastrică sau nasojejunal constantă.

Pentru detoxifiere extracorporală și hemocorrection utilizate în prezent în diferite combinații gemosobtsiya și ultraviolete iradierea sângelui, conectarea in vitro a splinei donor plazmasorbtsiya plasmafereza, hemodializa, si altele. Aceasta terapie se numește „metodă eficientă de detoxifiere.“ O altă metodă eficientă de detoxifiere a sângelui este o metodă electrochimică indirectă care utilizează hipocloritul de sodiu. detoxifiere extra- și intracorporală în peritonită diseminate, inclusiv pacienții diabetici, a redus mortalitatea în această comorbiditate 37-17%, iar în sepsis abdominal - 68-32.4%.

La rândul său, "metoda de prevenire și tratament a parezei postoperatorii a tractului gastro-intestinal" propusă de noi ne permite să restaurăm sau să accelerăm trecerea chimioterapiei în terapia combinată a peritonitei.

Un loc special în tratamentul pacienților cu diabet zaharat cu boli purulente chirurgicale este ocupat de terapia cu antibiotice. Plecând de la datele reale că grupul principal al acestor persoane sunt pacienți de vârstă gerontologică, medicul care începe să prescrie aceste medicamente ar trebui să fie ghidat de o serie de postulate importante. Multe dintre ele au fost remarcate de noi în toată monografia și completate mai jos de SV Yakovlev.

Cel mai interesant medicament combinat, introdus în ultimii ani în practica clinică, este compania de medicamente tazocin "Lederle" (SUA). Este o combinație de penicilină semisintetică cu un spectru larg de acțiune (piperacilină) și un inhibitor de spectru larg de beta-lactamaze (tazobactam). Tazocin are un spectru larg de activitate antibacteriană, care cuprinde aproape toate microorganismele activatori de baza ale infectiilor spital (Gram-negative tije, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, coci Gram-pozitivi, anaerobi). În studiile multicentrice, împreună cu eficacitatea clinică ridicată a tazocinei, sa demonstrat buna tolerabilitate și o mică incidență a efectelor secundare, inclusiv la pacienții vârstnici.

Folosirea acestor abordări pentru selectarea antibioticelor moderne optime pentru pacienții vârstnici poate reduce durata tratamentului cu antibiotice, reduce riscul de infecție oportunistă și efectele toxice ale medicamentelor.

În concluzie, prezentarea principiilor generale de tratament a pacienților cu patologie concomitentă și interrelaționată trebuie notat că vârsta persoanelor care prezintă tratament chirurgical nu trebuie limitată la 85-95 ani.

• Metode de ameliorare a durerii la pacienții cu diabet zaharat

Rationala, terapia cu insulina adecvata si preparatul preoperator complex modern au extins indicatiile pentru interventii chirurgicale la pacientii cu diabet zaharat. Cu toate acestea, [...]