1. spontan: rareori
2. post-traumatic (mai frecvent): 67-77% din cazuri (inclusiv pacienți după intervenții chirurgicale bazate pe operații craniene și transfenoide):
A. Imediat
B. amânată
Pacienții cu otoree și rinoree după TCC sau cu meningită repetată ar trebui să fie suspectați de fistulă de lichior.
Fistula traumatică: apare la 2-3% din totalul victimelor cu TVC; 60% din acestea apar în câteva zile, în 95% din cazuri în decurs de 3 luni10. În 70% din cazuri, rinoreea se oprește în decurs de o săptămână, iar în celelalte cazuri, de obicei în șase luni. Spălarea spontană a rinoree non-traumatică se observă numai în 33% din cazuri.
Raportul dintre adulți: copii este de 10: 1, la vârsta de 2 ani este rar. Rinoreea non-traumatică apare în principal la adulți> 30 de ani. Anosmia este adesea observată cu lichorrhea traumatică (78%) și rareori cu spontană11. Otorrhea în majoritatea cazurilor (80-85%) încetează de la 5 la 10 zile.
fistule CSF au fost găsite în 8,9% la 101 cazuri de penetrare traumatism cranian, care a fost însoțită de un risc crescut de infecție, comparativ cu leziunile penetrante fara fistula LCR (50% comparativ cu 4,6%). Frecvența fistulelor de băuturi după operațiile pe baza craniului ajunge la 30%.
Moduri posibile de scurgere a fluidului cefalorahidian
1. celulele procesului mastoid (în special după operațiile de RFI, de exemplu, neurinomul nervului auditiv (NSN)
2. celulele aeriene ale osului de bază (mai ales după operațiile transfenoide)
3. placa / acoperișul perforat al oțelului (fundul PCN)
4. Celulele aerului din față
5. încălcarea în șaua turcească goală și sinusul principal
6. de-a lungul cursului ICA
7. fosa Rosenmüller: situat imediat sub sinusului cavernos poate fi deschis la procesul de tăiere față de pană pentru asigurarea accesului la AA Oftan
8. Localizarea canalului temporal temporal craniopharyngeal
9. prin piele, în prezența unui curs chirurgical sau traumatic
10. prin creasta părții stâncoase a piramidei sau a canalului auditiv intern și apoi în două moduri:
A. rhinoreea: prin urechea medie → tubul eustachian → nazofaringe
B. otorrhea: printr-un timpan rupt → NSP
Fistula lichidă spontană
Adesea apare neobservat. Poate fi confundat cu rinita alergică. Spre deosebire de fistulele traumatice, aceasta poate fi instabilă, capacitatea de a distinge mirosurile este menținută, iar pneumaticcefalul este rar observat.
Uneori fistula lichid spontan poate fi combinată cu următoarele condiții:
1. Agenesisul fundului FCN (plăcuța perforată) sau SDF
2. Sindromul șoldului turc gol: primar sau după intervenția transspenoidală
3. Creșterea ICP și / sau GCF
4. infectarea sinusurilor paranazale
5. umflarea: inclusiv adenoame ale glandei pituitare, meningioame
6. rămășițele rămase ale canalului craniopharyngeal
7. AVM
8. crăparea bazei etrierului (anomalie congenitală), care poate fi cauza rinoreei prin tubul Eustachian
1. la copii: de obicei manifestat prin meningită sau pierderea auzului
A. Funcțiile labirintului (auzirea și echilibrarea) sunt conservate: de obicei manifestate prin meningită; 3 variante posibile ale fistulei:
1) prin canalul nervului facial: poate comunica cu urechea medie
2) prin canalul petromastoidal: de-a lungul căilor arteriale ale mucoasei celulelor aerului din procesul mastoid
3) de-a lungul brazdei lui Girtl (așa-numita brazdă tympano-meningeal): conectează DCI la hipotympan
Anomaliile B. labirint (cu pierderea auzului), un exemplu de realizare displazie Mundine prezentate de obicei rotunjite labirint / cochle, permițând LCR să pătrundă prin fereastra rotundă sau ovală în canalul auditiv
2. Adulți: de obicei se manifestă prin pierderea conductivității conductive și a serozei, meningită (adesea după otita urechii medii) sau abces cerebral. Cel mai adesea apare prin SDE. Se poate datora granulațiilor arahnoidale care distrug zidul sinusoidal
Spinală: adesea manifestată prin G / B posturală, combinată cu mușchii rigizi ai gâtului și durere
Meningita cu o fistula de lichior
Frecvența meningitei în lichorrhea post-traumatică este de 5-10%. Se ridică dacă lichidul cefalorahidian persistă> 7 zile. Meningita se dezvoltă adesea cu fistule spontane. Riscul de meningită poate fi mai mare la postoperator decât în fistula post-traumatică, cu ultima ICP este de obicei crescută, ceea ce determină scurgerea fluidului în exterior. Dacă nu puteți configura operațiunile plasează expirarea lichior, apoi 30% dintre pacienți în perioada postoperatorie apare din nou liquorrhea, iar în 5-15% din timpul lor de a dezvolta meningita înainte de a opri liquorrhea.
Meningita poate provoca un proces inflamator-adeziv la locul leziunii, ceea ce duce la întreruperea lichidului cefalorahidian.
Meningita pneumococică: pneumococii sunt cei mai frecvenți agenți patogeni (în 83% din cazuri). Mortalitatea în aceste cazuri este mai mică decât în cazul meningitei pneumococice fără fistulă de lichior (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.
diagnosticare
Definiția dacă rinoreea sau otorrhea sunt asociate cu un lichid cefalorahidian
3. Cisternografie: administrarea endolumbal a unui preparat radionuclid urmat de scintigrafie sau introducerea CV în CT
4. Anosmia apare în ≈5% cazuri de fistula cerebrospinală
5. după operații pe baza craniului (in special care implica o suprafață mare petros nervoasă) poate fi psevdorinoreya, posibil datorită nazale hipersecretiei cu intervenție din partea mucoasei nazale afectata reglarea autonom. De multe ori asociate cu congestie nazală și lipsa de rupere de pe aceeași parte, uneori cu o față roșie.
Definirea locației CSC
În 90% din cazuri, pentru a determina localizarea fistulei lichide nu necesită CT-cisternografie cu CV solubil în apă.
1. CT: pentru a exclude GCF și o tumoare care provoacă obstrucția CSF. Faceți secțiuni frontale subțiri prin întregul FCN până la șaua turcă
A. fără HF (posibil): pentru determinarea anatomiei osoase
B. cu IV HF: la locul de scurgere a CSF, există de obicei un CY anormal al substanței adiacente a creierului (posibil datorită inflamației)
2. CT-cisternografie cu CV solubil în apă: metoda de alegere
3. Craniograme de ansamblu (utile numai în 21% din cazuri)
4. teste învechite (în prezent nu sunt utilizate din cauza celor de mai sus):
A. Tomografia în diferite planuri: informativă în 53% din cazuri; Este mai util pentru lichorrhea traumatică
B. cisternography radionuclid: poate fi utilă în cazurile în care fluxul de fluid este prea lent sau în cantități foarte mici, care poate fi detectat prin CT cisternography cu HF solubil în apă. Diverse preparate radioizotopi, inclusiv albumina plasmatică umană marcat cu un izotop de iod și 500 μKyu DPTA indiu. Tampoane de bumbac plasate in pasajele nazale (acoperișul nazal anterior, spate secțiuni acoperiș nas, buzunar pasaj mediu sfen etmoid, secțiunile din spate ale nasului fundului) și marcate astfel încât a fost cunoscut de localizare. Preparatul radioizotopic este apoi administrat în mod endoliumbal, de obicei prin LP. Scanarea este efectuată în proiecțiile laterale, anteroposterioare și posterioare. Atunci când se utilizează indiu, scanările trebuie efectuate imediat după administrarea medicamentului. După 4 ore după administrarea de scanări repetate, luând 0,5 ml de sânge pentru a determina activitatea medicamentului în plasma este îndepărtată și tampoanele. Tampoanele sunt apoi plasate în recipiente individuale și nivelul de radioactivitate este determinat în raport cu plasma. Raportul ≤1,3 este considerat normal și> 1,3 este un semn al lichorheei. În cazul în care au fost identificate liquorrhea, puteți re-instala tampoane în nas și să continue să studieze înainte de a doua zi dimineața.
Prin sinusului frontal lichidul cefalorahidian curge în nazofaringe, în contrast cu plăcile perforate fistulei, anterioară cornetul de mijloc. Cu cisternografia cu radionuclizi, fistula poate fi găsită în 50% din cazuri. După mai multe ore isseledovaniya rezultatele pot fi eronate ca urmare a contaminării tampoanelor, care apare ca urmare a aspira Radiopreparat sânge și acumularea în glandele mucoase cornetelor. De asemenea, este posibilă contaminarea altor tampoane în funcție de poziția pacientului
C. administrarea endolumba a coloranților: a fost eficientă în unele cazuri când se utilizează indigo carmină sau fluoresceină; complicațiile sunt minime sau absente (× albastrul de metilen are un efect neurotoxic, deci nu poate fi utilizat)
5. RMN: puțin util în evaluarea fistulelor de lichid cefalorahidian
CT-cisternografie cu HF solubil în apă
Metoda de selecție se efectuează dacă:
1. nu a fost posibilă determinarea localizării fistulei în CT normal (cu secțiuni frontale)
2. există semne clinice de lichorrhea (în absența lichorheei active, locul de descărcare a lichidului cefalorahidian poate fi determinat rar)
3. Există defecte multiple ale oaselor și este important să se determine prin care dintre ele apare lichiorhea
4. Defectele osoase prezente pe o scanare CT obișnuită nu corespund zonei de densitate crescută a medulului
Iohexol (care, în general înlocuit administrarea metrizamidă de 6-7 ml 190-220 concentrație mg / ml), introdus în ac lombar spinal prin SAP №22 (sau 5 ml de nivelul C1-2 punctie). Pacientul este plasat pe stomacul în poziția Trendelenburg -70 °, cu un gât îndoit timp de 3 minute. În timpul CT, pacientul continuă să se întindă pe burtă cu un cap îndoit. Faceți tăieturi de 5 mm grosime, cu o suprapunere de 3 mm (dacă este necesar, faceți tăieturi de 1,5 mm). Poate necesita etape suplimentare (felii coronale în poziție culcat cu fruntea ridicată, sau într-o poziție în care există liquorrhea; endolyumbalnoe administrarea DF prin pompa Harvard etc.), provocînd liquorrhea.
Acordați atenție acumulării de CV în sinusurile aerului. O încălcare evidentă a integrității osoase pe CT fără scurgeri de CV nu este probabil un loc pentru fistulă (integritatea osoasă poate fi acoperită de un volum parțial mediat la CT).
RMN: oferă informații suplimentare nesemnificative despre localizarea fistulei, dar permite o scanare CT mai bună pentru a exclude formarea volumetrică a EFS, a tumorii sau a șoldului turc gol. Atât CT, cât și RMN permit excluderea GTF.
Într - o perioadă acută de CCT, observarea este justificată, deoarece în cele mai multe cazuri, lichorhea încetează singură.
Antibiotice profilactice: utilizarea profilaxiei cu antibiotice este controversată. Diferențele în frecvența meningitei și numărul de complicații cauzate de acestea, în rândul pacienților netratați și netratați, nu au fost dezvăluiți. Riscul de a reproduce o tulpină stabilă este destul de real, așa că încearcă să o evite.
Cu lichorrhea posttraumatică sau postoperatorie
1. măsuri de reducere a ICP:
A. PR: Deși situată într-o poziție retrasă poate ameliora simptomele, nu oferă alte avantaje
B. Pacienții trebuie să evite tensionarea (prescrierea laxativelor) și înfundarea nasului
C. acetazolamidă 250 mg PO 4 r / zi pentru a reduce producția de lichide
D. restricție moderată a aportului de lichid (la pacienți după operațiile trans-sfincter este necesară precauție din cauza posibilei insipidități a diabetului zaharat): 1,500 ml pe zi pentru un adult, 75% din doza zilnică zilnică pentru copii
2. în cazul în care lichidul cefalorahidian continuă (atenție: mai întâi cu CT sau IRM este necesar să se excludă GCF obstructivă)
1) LP: zilnic până la 2 r / d (reduceți presiunea la atmosferă sau până când apare G / B)
SAU
2) drenaj lombar permanent: printr-un cateter subcutanat. Păstrați poziția înălțată a capului la 10-15 ° și plasați picurătorul la nivelul umărului (dacă lichiorul continuă, apoi coborâți-l mai jos). Pacientul necesită observație în condiții BIT. Dacă drenajul deteriorat starea de funcționare a pacientului: drenaj imediat închis, așezați pacientul în poziție orizontală (sau cu picioarele ușor ridicat), începe aprovizionarea cu 100% O2, generează CT sau kraniogramme lateral in situ (pentru a evita pneumocephalus intense din cauza de aspirare a aerului)
3. cu lichidul cefalorahidian în curs de desfășurare, este indicat tratamentul chirurgical
Indicatii pentru tratamentul chirurgical al lichorheei
1. traumatic: dacă, în ciuda tratamentului conservator continuu, lichorrhea continuă> 2 săptămâni
2. spontan sau, într-o perioadă de timp întârziată, după TCC sau intervenția chirurgicală: din cauza frecvenței ridicate a recidivelor, chirurgia este de obicei necesară
3. apariția meningitei
Lichorrhea prin partea pietonală a piramidei osului temporal
Licvorrhea se poate manifesta prin otorei sau rinoree (prin tubul Eustachian).
1. după intervențiile pe ZCN: tratamentul lichidului cefalorahidian după îndepărtarea HNS
2. După o fractură a procesului mastoid: accesul prin mastoidectomia extinsă este posibil
Lichorrhea prin placa / acoperișul perforat al osului latticat
Abordare extradurală: el este de obicei preferat de chirurgii ENT. Atunci când se efectuează craniotomie în zona frontală, trebuie utilizată o abordare intradurală, deoarece TMO la departamentul de PCHYA jos este aproape întotdeauna rupt, iar apoi poate fi dificil să se determine dacă discontinuitatea detectată TMO iatrogenă sau este un adevărat loc de fistule CSC. Pentru a determina locația expirării CSF intraoperatorie poate fi utilizat endolyumbalnoe introducerea glowing colorant amestecat cu LCR (NOTĂ: este necesară diluarea vopselei cu lichior, în scopul de a reduce riscul de convulsii).
Abordarea intradurală: de obicei, o metodă de alegere (cu excepția lichorheei după operațiile transfenoide, în cazul în care se folosește o abordare transspenoidă extradurală). Dacă localizarea fistulei nu a putut fi determinată înainte de operație, utilizați accesul bifrontal.
Tehnica generală a abordării intradurale:
Pentru a închide defectele osoase, utilizați bucăți de grăsime, mușchi, cartilaje sau os.
Pentru a închide defectele TMO, utilizați bucăți de fascie largă, mușchi temporal sau periost.
Cu rinoree, în cazul în care locul de expirare a lichidului cefalorahidian nu a putut fi determinat înainte sau în timpul operației, placa perforată și sinusul principal ar trebui amortizate. Pentru a face acest lucru, disecați TMO peste tubercul șaua turcească; forați un os pentru a intra în sinusul principal; scoateți membrana mucoasă sau tamponați sinusurile de jos; pentru utilizarea tamponadei țesut gras.
Dacă crește ICP sau GCF, evaluați posibilitatea instalării unui șunt (LPSH sau VPSH).
Licvorea prin sinusul principal (inclusiv lichorrhea după operațiile transfenoide)
2. acces chirurgical mai dificil: intracranian (intradural) la diviziile mediale ale SC
3. Evaluați fezabilitatea injecției transnasale a adezivului fibrină în șaua turcească sub anestezie locală
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: