In cronica lui Ahile ruptură de tendon paratenon subțiat și lipire cu retraktirovannymi rupt capetele tendon, iar în domeniu există o cantitate minimă de țesut reparative diastazei [489, 587, 633]. Bontul proximal al tendonului adesea are o formă conică [818] și lipit posterior fascia fibrelor flexorului lung al halucelui [489]. Cuibul distal se deformează adesea și arată ca o ceapă. Dacă există un tendon m. plantaris, atunci se pare că este hipertroficat. Diastazei de multe ori umplute cu țesut cicatricial îngroșat [161, 443, 587, 636, 674], care este încercarea organismului de a restabili tendonul rupt. După tăierea tendonul calcaneal artificial la iepuri după 56 zile a avut un tesut conjunctiv bine organizat, dar nu a fost observat pentru formarea colagenului tipic țesut tendinos mănunchiuri chiar și după 240 de zile [265]. Acest tesut psevdosuhozhilnaya nu este la fel de puternic ca un tendon intact, mai mult decât atât, cu tendința de a alungire a lungul timpului [217, 587].
Retragerea bulionului proximal al tendonului conduce la o scurtare a complexului tălpii proximal intact și a complexului de vițel. Aceasta, la rândul său, duce la o scădere a eficienței biomecanice a mușchiului. Ca urmare, există o reducere a forțelor de flexie plantară, și, prin urmare, o „palme peste“ tulburări de mers pe partea lezată, care este ușor pentru a vedea aspectul pacientului [534]. Mai NIPirogov (1840) a observat că o tensiune triceps arbitrar gambe în membrul afectat și contururile interioare ale capetelor exterioare ale mușchiului gastrocnemian mai puțin pronunțate decât în sănătoși [98]. În ciuda simplității definiției și a valorii indiscutabile (în special în cazul leziunilor cronice), acest simptom este rareori rechemat în publicații.
Spre deosebire de rupturile proaspete, pacienții cu ruptură cronică sunt mai puțin preocupați de durere, plângeri de slăbiciune persistentă, sentiment de echilibru și tulburări de mers. Pacienții pot descrie senzațiile lor în timpul unei vătămări primare (de exemplu, în sport) ca o durere bruscă bruscă la vițel, ca și cum ar fi bătuți cu un băț în spatele tălpii [290]. Cu toate acestea, poate apărea și o imagine anamnestică mai puțin vie, de exemplu, pacientul poate raporta o traumă minoră și o durere moderată în regiunea calcaneală. Ulterior, activitatea fizică zilnică (urcând pe un deal sau pe scări în sus) poate fi dificilă [366].
Pacientii cu cronica lui Ahile ruptură de tendon edem și durere dispar, iar diferența dintre cioturile tendon umplute cu țesut fibros [514, 516, 594] (Figura 29). În plus, deși este slăbit, este posibilă o flexie plantară activă datorată mm. tibialis posterior, flexor halucina longus, flexor digitorum longus și musculatura fibulară. Faptul că flexia plantară este posibilă datorită mușchilor sinergici suficient de des și provoacă ruptura nediagnosticată în timpul examinării clinice [767]. În cele mai multe cazuri, există vâlvă.
La inspecția generală, puteți vedea adesea o occidentalizare în proiecția decalajului. În acest caz, ciocul distal al tendonului este îngroșat (deformarea cepei, Figura 29). Mușchii mușchiului pot fi malformați. Flexor musculare halucelui longus poate presupune în mod reflex funcția de mușchi de vițel, ceea ce va conduce la Hammer ( „zgârierea deget“) deformare a primului deget de la picior și o creștere marcată în arcada longitudinala a piciorului. Cu toate acestea, în cazul unei fracturi cronice, deformare poate fi absent, iar testele clinice descrise mai sus pot fi negativ, și, prin urmare, pentru diagnosticul unei asemenea daune metode suplimentare deosebit de importante. De asemenea, trebuie remarcat faptul că sensibilitatea și specificitatea testelor (Thomson, Matles, O'Brien Copeland) au fost studiate în diagnosticul de rupturi proaspete. Conform datelor noastre, aceste teste nu au fost studiate pentru diagnosticarea rupturilor cronice.
Ca metodă auxiliară pentru diagnosticarea ruperii cronice a tendonului Achilles, radiografia poate fi utilizată în proiecția laterală. Ca și în decalajul deschis poate avea o încălcare Kager triunghi [410] în plus, atunci când razele X pot fi de asemenea observate deformarea cioturilor tendon distal bulboase [161].
Radiografia poate fi, de asemenea, utilă în diagnosticul diferențial cu fracturile de separare a calcaneului și cu anumite alte boli [767]. La unii pacienți cu ruptură cronică, poate apărea calcificarea bontului distal al tendonului lui Ahile. Într-un studiu [534], calcifierea similară a apărut la trei dintre cei șapte pacienți.
Figura 29. Aspectul clasic al membrelor cu o ruptură cronică a tendonului lui Ahile. Observați incizia dintre bontul proximal (deformat de tipul bulbului) și batetul distal. Fotografia a fost luată chiar înainte de operație. Pacientul, un bărbat de 42 de ani, a primit o ruptură de tendon Achilles timp de 13 săptămâni înainte de operație
Ecografia în timp real cu rezoluție ridicată este o metodă ieftină, rapidă și dinamică de investigare [635]. Cu toate acestea, rezultatele studiului depind în mare măsură de medicul de diagnostic, care necesită o experiență suficientă pentru interpretarea corectă. Senzorul liniar este poziționat perpendicular pe piele direct deasupra tendonului. Este necesar să se utilizeze un gel ultrasonic pentru a reveni la senzori mai multe valuri, ceea ce va permite o bună vizualizare panoramică și dinamică a tendonului [270, 525]. Fibrele longitudinale de colagen în grosimea tendonului lui Ahile reflectă undele ultrasonice și, pentru o bună vizualizare, este preferabil să se utilizeze senzori de înaltă frecvență [316]. Tendonul normal arată ca o formare hipoechoică asemănătoare benzii, cuprinsă între două straturi hiperechogene. Aceste straturi sunt separate cu un tendon relaxat și sunt mai compacte atunci când sunt trase. Când un tendon rupe, o ultrasunete examinează o încălcare a integrității sale cu o ecogenitate crescută sau scăzută, în funcție de durata rupturii [362] (Figura 30).
Imagistica prin rezonanță magnetică permite o evaluare detaliată a stării capetelor unui tendon complet sfâșiat [408]. Un tendon normal de Achilles este vizualizat ca o regiune cu densitate mică a semnalului la toate feliile. Se îngustează treptat fără defecte focale. Dunga întunecată a tendonului lui Ahile este separată de regiunea densității semnalului mare, care corespunde stratului gras din fața tendonului. Fracturile cronice corespund unor zone cu densitate scăzută în mod T1 și tulburare de integritate a tendonului și situsuri de densitate eterogenă în modul T2. Cele mai informative sunt secțiunile sagitale (Figura 30).
După cum sa menționat deja, un exemplu particular de realizare a tendonului lui Ahile fisurat este reruptura care pot apărea în timpul de imobilizare (4-6 săptămâni), imediat după terminarea acestuia, în remodelarea etapa finală a țesutului tendinos (până la 1 an) după 1 an (adevăratul reruptura) . În consecință, specificul diagnosticării acestui decalaj va depinde de versiunea repetată.
Figura 30. Ultrasonografia la stânga - longitudinală în timp real cu rezoluție înaltă la un pacient de 55 de ani, cu o ruptură cronică a unui tendon de la Ahile în vârstă de șaptesprezece săptămâni. Acordați atenție încălcării conturului tendonului cu hipereco, deformarea bulbică a bolțului distal (săgeată). Drept - imagistica prin rezonanță magnetică: secțiuni sagitale la un pacient de 51 de ani cu o ruptură a tendonului lui Achilles acum cincisprezece săptămâni. În general, conturul tendonului a fost restabilit. Observați îngroșarea tendonului (săgeata albă) și zonele de acumulare a fluidului și fuziunea incompletă în tendonul proximal și tendonul (săgeți punctate).
Diagnosticul diferential al rupturii tendonului lui Ahile este efectuat cu leziuni osul călcâiului, ruptura gastrocnemian și / sau mușchi solear (ruptura mai frecventă a capului medial al mușchiului gastrocnemian), „picior de tenis“ lacune fasciale, peritendinitami, artropatie, daune t. tibial posterior, deformarea Haglund (așa-numitul "balon suflat") chisturi Baker ruptura si tromboza venoasa profunda (tabelul 3) [485, 537, 676].
Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al rupturilor tendonului lui Achilles (AC)
Diagnosticul rupturii tendonului lui Ahile poate fi destul de des recunoscut cu încredere de istorie și examinare rezultate, în cursul căreia pot fi uneori palpat între retragerea buturugi tendon. Cu toate acestea, în unele cazuri, istoria pot fi simptome atipice - încețoșată și retragere nu poate fi determinată prin palparea din cauza edem sau obezitate. Mai mult decât atât, flexie plantara activă la tendonul lui Ahile complet rupt poate fi salvat în detrimentul altor mușchi (mușchi plantaris, longus degetele flex, flexorului halucelui mușchi longus, mușchi tibial posterior, mușchi lungi și scurte peronieră) care pot provoca diagnosticul eronat.
Pentru a reduce dificultățile de diagnostic au fost propuse în studiile clinice: mai mici de compresie picior Simmonds-Thompson ac de testare testul O'Brien, testul de îndoire în testul comun și Matles genunchiului cu sfingmomanometrom Copeland. Sensibilitatea exactă și specificitatea fiecăreia dintre aceste teste nu este cunoscut, dar, potrivit experților, pentru diagnosticul de ruptura tendonului lui Ahile este o cerere de înregistrare suficientă a două teste pozitive ale celor de mai sus. Cunoașterea acestor teste clinice vor ajuta la chirurg pentru a evita necesitatea de a opera în caz de îndoială, o astfel de metodă costisitoare de cercetare ca IRM-uri. Printre alte metode de cercetare instrumentale în diagnosticarea poate ajuta la ecografie și radiografie a țesuturilor moi nemeritat rar utilizate, dar în astfel de situații, cunoașterea de teste clinice, în cele mai multe cazuri va permite chirurgului pentru a face un diagnostic fără utilizarea acestor metode de diagnostic și, în consecință, fără să atragă profesioniștii din acest domeniu, care, uneori, datorită unui număr de motive organizaționale este foarte importantă. diagnostic rapid și în timp util va începe rapid un tratament adecvat, la fel ca în cazul tendonului lui Ahile ruptură o întârziere de câteva zile în eșec afectează rezultatul tratamentului.
În plus, cunoașterea testelor clinice poate fi foarte utilă în perioada postoperatorie. De exemplu, nu este neobișnuit ca un pacient să cadă pe cârje în timpul unei perioade postoperatorii timpurii, trecând pe un picior care a fost operat cu doar câteva zile în urmă. În acest caz, chirurgul se confruntă cu o sarcină dificilă - are un astfel de pacient o ruptură sau nu? Dacă nu există un reumatism, atunci pacientul poate fi tratat ca înainte și, dacă există, atunci este necesară oa doua operație. Mai mult decât atât, metodele suplimentare de investigare nu pot da întotdeauna o imagine reală: de exemplu retragerea stomacului proximal nu sa dezvoltat încă sau erupția filamentului cu diastază este pur și simplu mică. În acest caz, RMN sau ultrasunetele pot da un rezultat fals-negativ al erupției, inclusiv datorită anatomiei și edemului în perioada postoperatorie. Și în astfel de cazuri dificile, testele clinice pot fi eficiente, în timpul cărora medicul poate evalua dinamica mișcărilor piciorului imediat după intervenția chirurgicală și după traumatism.
Articole similare
-
Ruptura extensorului extensorului degetului provoacă cauzele, simptomele, diagnosticul, tratamentul,
-
Diagnosticul diferențial al insuficienței venoase cronice a extremităților inferioare
-
Infecția cronică a tractului urinar (patogeneză, principii de diagnostic și tratament), îngheț a
Trimiteți-le prietenilor: