În Medinfo pentru dvs. cea mai mare colecție rusă de medicamente
rezumate, istorii de caz, literatură, programe de instruire, teste.
Subiect: Diagnostic diferențial de efuziune în cavitatea pleurală.
Exudarea la cavitatea pleurală este diagnosticată anual la aproximativ 1 milion de pacienți. Dar adevărata frecvență a revărsărilor pleurale este dificil de stabilit, deoarece procesele patologice din pleura au un caracter secundar. În ciuda naturii secundare a acumulării de lichid în cavitatea pleurală, severitatea cursului bolii subiacente este adesea determinată și, în unele cazuri, necesită măsuri medicale speciale. Diagnosticul diferențial se bazează pe principiul: de la stabilirea prezenței efuziunii pleurale prin caracteristicile sale (transudate sau exudate) pentru a identifica etiologia acestui efuz. O astfel de abordare va asigura posibilitatea recunoașterii timpurii a bolii și a tratamentului său timpuriu.
Fiziologia normală și patologică.
În mod normal, între plăcile pleurei parietale și viscerale există 1-2 ml de fluid, care permite pleurei viscerale să alunece de-a lungul parietalului în timpul mișcărilor respiratorii. În plus, o cantitate mică de lichid afectează aderența celor două suprafețe. În mod normal, în pleura parietală, există mai multe vase limfatice, în vasceral - mai multe vase de sânge. Diametrul capilarelor sanguine din pleura viscerală este mai mare decât diametrul capilarelor pleurei parietale. Mișcarea fluidului în pleura parietală se efectuează în conformitate cu Legea privind schimbul de capcane transcapilare. Esența acestei legi este că mișcarea lichidului se realizează din cauza diferenței de gradient absolut al presiunilor hidrostatice și oncotice. În conformitate cu această lege, lichidul pleural în mod normal din pleura parietală este direcționat către cavitatea pleurală, de unde este adsorbit de pleura viscerală. Se crede că în pleura parietală se formează 100 ml de lichid pe oră, 300 ml este absorbit, de aceea practic nu există lichid în cavitatea pleurală. Alte modalități de deplasare a fluidului: îndepărtarea fluidului din cavitatea pleurală poate să apară prin intermediul vaselor limfatice ale pleurei parietale. La persoanele sănătoase, drenajul fluidului prin vasele limfatice este de 20 ml / oră, adică 500 ml pe zi.
Mecanisme de acumulare de fluid în cavitatea pleurală cu pleurezie.
Permeabilitatea vaselor pleurei parietale crește, ceea ce duce la o creștere a presiunii hidrostatice capilare în pleura viscerală și parietală.
O creștere a cantității de proteine din cavitatea pleurală,
Reducerea presiunii oncotice a plasmei sanguine.
Scăderea presiunii intraplerale (la atelectazie datorată cancerului pulmonar bronhogenic, sarcoidoză).
Întreruperea fluxului de lichid pleural prin intermediul vaselor limfatice.
Cu pleurezie carcinomatoasă, este posibilă o combinație de mai multe mecanisme.
Diagnosticul pentru diagnosticul diferențial include următoarele 3 etape:
Prima etapă este stabilirea prezenței lichidului în cavitatea pleurală.
Stabilirea naturii pleureziului pleural este un exsudat sau exudat. Dacă aceasta este transudată, atunci este necesară tratarea bolii subiacente și apoi transudarea se dizolvă. Dacă ați stabilit că este vorba de exsudat (leziune pleurală), atunci este necesar să se stabilească cauza apariției exsudatului.
Determinarea cauzei exsudatului.
Planul de examinare a pacientului cu efuzie în cavitatea pleurală:
Examinare clinică: plângeri, anamneză, date fizice.
Examinarea cu raze X: radiografie toracică, tomografie toracică, bronhografie, CT.
Thoracocenteza este o puncție pleurală.
Examinarea fluidului pleural: aspectul, prezența proteinei, nivelul lactat dehidrogenazei, nivelul glucozei, amilaza.
Examinarea citologică a efuzelor pleurale.
Metode invazive de investigare - biopsie pleurală deschisă, scanări pulmonare, angiografie a vaselor pulmonare.
Cu pleurezie ulcerată, ultrasunetele au o mare importanță.
pe durere în piept (durerea întotdeauna vorbește despre leziunile pleurei parietale și, mai des, cu pleurezia exudativă)
tuse uscată, neproductivă. Se crede că acumularea de lichid duce la convergența bronhiilor, stoarcerea acestora și bineînțeles la iritație, adică la tuse. Tusea uscată poate fi o manifestare a bolii subiacente.
Insuficiența respirației este principalul simptom al efuziunii în cavitatea pleurală. Acumularea de lichid în cavitatea pleurală duce la scăderea LEL și la dezvoltarea insuficienței respiratorii, a cărei manifestare principală este scurtarea respirației.
Semne ale altor organe și sisteme: dacă: edem periferic, semne hepatice, tiroidiene de extindere, daune in comun, ganglionilor limfatici, creșterea dimensiunii inimii, splina marita, ascita, și altele.
Sistemul Sondaj: plata cheltuielilor de examinare a pieptului - planeitate de intervale de margine, decalajul de jumătate afectată a celulelor, slăbirea vocii scuturare, sunet percuție, nu respira o scurtare a sunetului percuție. În cazul în care cantitatea de lichid în cavitatea pleurală este mic, nu puteți obține o scurtare de sunete de percuție. Este necesar să se schimbe poziția pacientului și încă o dată perepukutirovat.
Dacă lichidul este ușor (până la 1000 ml), atunci nu puteți vedea nimic. Puteți vedea acumularea de lichid în sine.
Dacă lichidul este mai mare de 1000 ml, apare o întunecare omogenă în cavitatea pleurală, cu un nivel superior oblic. Acest lucru nu se întâmplă întotdeauna.
Difuzarea fluidului difuz
Contribuția contralaterală a mediastinului
Cea mai dificilă diagnoză este efuziunea pe partea stângă. Aici trebuie să acordați atenție (în special pleurezii bazale) la distanța dintre limita inferioară a plămânului și bulele de aer (în mod normal nu mai mult de 2 cm, cu acumularea de fluid această distanță crește semnificativ). Cu pleurezie sau efuziuni interlobare, aceasta este o nuanță biconvexă, aceste condiții necesită o imagine laterală.
Dacă există aer în cavitatea pleurală, se formează un nivel orizontal al lichidului. Diagnosticul este mai dificil atunci când lichidul umple întreaga cavitate pleurală. Este posibilă întunecarea întregii cavități: cu pneumonie totală, obturarea jumătății cavității toracice, cu atelectază datorată neoplasmelor. Cu lichidul din jumătatea pieptului, organele sunt deplasate contralateral, iar dacă este atelectază, atunci organele sunt deplasate pe partea leziunii.
Cu pneumonie totală - nu există o diminuare completă, este absolut necesar să faceți fotografii în dinamică.
În cazul în care aceste examinări nu au ajutat, atunci este necesar să se recurgă la CT, cu ultrasunete pleurita ajuta ultrasunete.
Dacă se constată prezența lichidului, treceți la etapa următoare - etapa de stabilire a naturii fluidului pleural, pentru care se efectuează o puncție pleurală.
creșterea numărului de eritrocite în 50%, numărul total depășește 100 mii.
nu este caracteristic eozinofiliei
un nivel redus de glucoză redus - sub 60 mg per 100 ml de lichid
poate crește nivelul de amilază din tumora pancreatică primară.
În diagnostic, examinarea citologică a exsudatului ajută. În tumorile metastatice, metastazele sunt localizate în pleura viscerală, iar o pleura parietală este luată pentru o biopsie.
CT obligatorie, bronhoscopie, bronhografie după efectuarea unei biopsii pleurale dublu deschise.
Leziunea primară a pleurei este observată la mezoteliom. Mezoteliomul se dezvoltă mai des la persoane care au avut contact cu azbest. Perioada dintre contact și debutul tumorii este de 20-40 de ani. Aceste tumori se pot dezvolta la copiii ai căror părinți au avut contact cu azbest.
Există mezoteliom benign și malign. Malignul mezoteliom afectează simultan pleura, pericardul, ficatul, adesea există schimbări în plămâni. Majoritatea bărbaților sunt bolnavi de la 40 la 70 de ani. Prima plângere este scurtarea respirației, atacurile de tuse, rareori - durere în piept. Cel mai important este radiografia: efuzii extinse (adesea totale) în cavitatea pleurală, sânge sângeros de 50%, cu o scădere accentuată a nivelurilor de glucoză. Lichidul este vâscos, vâscos, datorită conținutului ridicat de acid hialuronic. Cea mai bună metodă de diagnosticare este o biopsie deschisă a pleurei și CT. De mare importanță este studiul citologic al celulelor mezoteliale lichide - maligne, numărul acestora depășind 5-15%. Prognosticul este nefavorabil, pacienții mor în 7-10 luni după apariția efuziunii pleurale. Dacă boala este diagnosticată în primele 2 etape, atunci studiul chimioterapeutic prelungește durata de viață și calitatea acesteia.
Mezoteliomul benign - o tumoare constă din țesut conjunctiv, dar oferă efuzii, adesea hemoragice. Tratamentul - chirurgical, prognostic favorabil.
Exudați pleurezia parapneumonică. Cea mai frecventă cauză a pleureziei parapneumonice este flora anaerobă, mai puțin frecvent pneumococci și flora gram-negativă. Cu exudatele parapneumonice, cursul pleureziei are 3 etape:
Etapa 1 - stadiu al fluidului steril
Etapa 2 - purulent fibrinos
Etapa 3 - etapa de organizare a efuziunii cu formarea de straturi pleurale (shvart), care pot elimina complet cavitatea pleurală, iar plămânul încetează să mai funcționeze.
Pleurisia parapneumonică necesită utilizarea rațională a antibioticelor. În caz contrar, se dezvoltă empiema.
Semne de tranziție la empiemul pleural:
Lichidul devine turbid cu miros de putregai.
Greutatea specifică a fluidului pleural crește.
Când microscopia mărește cantitatea de proteine și de celule albe din sânge.
Când semănuiți lichid pleural - creșterea bacteriilor.
Nivelul de glucoză începe să scadă, iar dacă acesta este sub 60 mg pe 100 ml, atunci procesul devine evident în empatie.
PH-ul lichidului scade.
Nivelul LDH crește brusc (peste 1000 de unități).
Dacă cauza nu este stabilită, atunci nu aveți terapie cu juvantibus ex, dar este mai bine să efectuați imediat toracoscopia și biopsia pleurală și să stabiliți un diagnostic.
Pleurisia cu pancreatită. Apar în 17-20% din cazuri. Acumularea de lichide are efect prin 3 mecanisme:
Transudarea prin diafragmă, când exudatul inflamator din pancreasul afectat pătrunde prin diafragmă.
Prin căile limfatice.
Formarea fistulelor între pancreas și cavitatea pleurală este cea mai frecventă.
Cele mai frecvente pleurisme sunt cu pancreatita cronica.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: