În funcție de accesul la glanda prostatei distinge transvesical, retropubian, perineu, transabdominala, ishiorektalnuyu, transrectală și prostatectomie transuretrala. Cele mai frecvente operații au fost accesul transhepatic, ne tubular, retropubic și transuretral. Restul metodelor sunt practic practic nepuse și au doar semnificație istorică.
Tratamentul operativ poate fi urgent sau planificat.
Urgenta adenomectomie se efectueaza pe indicatii urgente. La rândul său, poate fi de urgență, dacă se efectuează în termen de 24 de ore de la momentul bolii și urgente, în cazul în care efectuate în orice moment, din momentul în care boala acută (complicații), dar nu mai târziu de 72 de ore de la momentul admiterii în departamentul de urologie. Adenomectomia de urgență este indicată în cazul hemoragiilor care pun în pericol viața sau al retenției acute a urinării cu starea generală satisfăcătoare a pacientului.
Retenția urinară acută este una dintre cele mai frecvente cauze ale operațiilor urgente. Această complicație este rareori rezolvată pe cont propriu. În cele mai multe cazuri, cateterizarea vezicii urinare este o măsură forțată de a asista pacientul. După cateterizarea vezicii și utilizarea a1-adrenoblocerilor, urinarea independentă poate fi restabilită.
Dacă tratamentul conservator nu reușește, acești pacienți au nevoie de o intervenție chirurgicală urgentă. În cazuri necomplicate, metoda de alegere este adenomectomia deschisă sau transuretrală. Cu imposibilitatea adenomectomiei, drenajul suprapubic al vezicii urinare este demonstrat de cistostomia trocarului (figura 1).
Fig. 1. Chistostomia Trocar
prostatectomie urgenta contraindicat în caz de inflamație acută la nivelul sistemului urinar, comorbiditate decompensat (stadiul III hipertensiune, diabet, si altele.), stadiul final al insuficienței renale cronice.
Rezecția transuretrală a prostatei este acum principala metodă de tratare operativă a pacienților cu hiperplazie benignă de prostată, care este asociată cu eficiența sa scăzută traumatică și cu o eficiență ridicată. Această metodă are mai multe avantaje fata de chirurgia deschisa: lipsa de leziuni ale țesuturilor moi la accesarea prostatei controlate cu precizie hemostaza, o scurtă perioadă de reabilitare post-operatorie. Aplicarea chirurgie transuretrală se extinde in mod semnificativ indicatii pentru tratamentul chirurgical asociat cu boli intercurente severe, care până de curând au fost condamnați la viață diversiune urinara de cystostomy.
Vă recomandăm următoarea secvență de rezecție transuretrală: urethrocystoscopy cu definiție repere endoscopice și amploarea intervenției chirurgicale, rezecția efectivă a adenomului de prostată, hemostaza, evacuarea de fragmente de tesut rezecate de vezica urinara, inspecția endoscopica a câmpului chirurgical, drenaj vezicii urinare adecvate.
Complicații ale rezecției transuretrale
Nerespectarea tehnicii de intervenție endoscopică implică apariția complicațiilor. Una dintre cele mai frecvente complicații este sângerarea, care poate apărea atât în timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie. Cauza principală a sângerării intraoperatorii ar trebui să fie considerată leziune în timpul rezecției vaselor sanguine arteriale sau venoase mari, care alimentează sânge prostatei.
sângerare târzie (7-8, 13-14, 21 de zile) sunt cel mai frecvent asociate cu descărcarea rapăn postoperatorii, sunt intermitente în natură și în majoritatea cazurilor, trunchiate conservator (terapia hemostatica, stabilirea unui cateter uretral sub tensiune). Atunci când sunt prezentate neîncetată sângerare pentru o zi repetate de intervenție endoscopică și coagularea vaselor sângerânde. În patogeneza rol important sângerării tarziu jucat de infecție cronică a glandei prostatei și a complicațiilor inflamatorii în perioada postoperatorie imediată, contribuind la inhibarea vindecării rănilor și a suprafeței escharotomies timpurii.
Una dintre cele mai amenințătoare complicații postoperatorii rezecția transuretrală este apos intoxicația (sindromul TUR) (0,5-2%), care se dezvoltă datorită primirii unui număr mare de fluid de irigare gipoosmolyarnoy fluxul sanguin prin deschis în timpul de radio ope sinusurile venoase. Punct de vedere clinic, acest sindrom se manifestă chiar și în perioada postoperatorie precoce și includ bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, modificări ale indicilor biochimici ai electroliților din sânge (hiponatremie, hipopotasemie) datorită supraîncărcării fluid.
În viitor, există o deteriorare bruscă a stării pacientului pe fondul scăderii tensiunii arteriale, hemoliză masivă a celulelor roșii din sânge și oligoanuria împotriva anxietate generală, cianoză, dificultăți de respirație, dureri în piept și crampe. Moartea pacientului provine din insuficiența renală și hepatică acută și tulburările electrolitice brute. Atunci când există o intoxicare cu apă a corpului, este necesar să se efectueze măsuri de urgență conservatoare menite să normalizeze echilibrul apă-electrolitică și să stabilizeze hemodinamica.
complicații infecțioase inflamatorii după rezecția transuretrală cel mai frecvent întâlnite în formă de uretrită, funikulita, epizidimoorhita, prostatite, cistite și sunt asociate cu activarea florei spital in fondul cateterului uretral. acestea sunt adesea însoțite de dezvoltarea de modificări distructive purulente în organele scrot, care obligă să efectueze intervenții chirurgicale de urgență, până la organounosyaschih.
Alte complicații includ afectarea iatrogenică a tractului urinar. Printre acestea, prejudiciul a vezicii și gurile ureterelor, cel mai frecvent observate în timpul rezecției mare parte intravezicale hiperplaziei benigne de prostată, leziuni uretrale si cancerul de prostata, care sunt cauza stricturii a uretrei, violarea integrității sfincterului uretral extern, ceea ce duce la incontinenta urinara, deteriorarea tuberculul semințelor.
Din complicațiile tardive ale rezecției transuretrale a glandei prostatei, este necesară notarea stricturii uretrei și a sclerozei gâtului vezicii urinare. În ciuda faptului că după o intervenție chirurgicală endoscopică ele sunt mai puțin frecvente decât după adenomectomia deschisă, frecvența acestor complicații rămâne destul de ridicată (8-15%).
Ejacularea retrogradă după rezecția transuretrală se observă în 75-93% din cazuri. Acest lucru trebuie luat în considerare la stabilirea tacticii operaționale la pacienții tineri cu funcție sexuală conservată.
Pentru a reduce trauma tratamentului, riscul de sângerare, reduce complicațiile și îmbunătățirea nivelului de rezultate din ce in glanda prostatica sunt folosite tehnici endoscopice minim invazive: electrovaporization (elektrovyparivanie) și elektrointsiziya (disectia) ale prostatei. Electrovaporization efectuate folosind echipament standard endoscopice și construcția specială a electrozilor cu proprietăți evaporați crescute și coagulanți. modificările propuse ale acestor electrozi multiple (vaportrodov), configurații diferite și diferite direcții de propagare a energiei: cu role, buclă, în formă de pană (figura 2.).
Fig. 2. Diferențe în utilizarea unei bucșe convenționale de rezecție (a) și a unei bucșe cu o secțiune în formă de pană (b)
Spre deosebire de rezecția transuretrală pentru vaportroda electrovaporization în zona de contact cu țesutul de prostată are loc mai multe fenomene fizice: evaporarea țesutului cu coagulare simultană și uscare se realizează. Rezistența curentului electric utilizat în electrovaporization 25-50% mai mare decât standardul TURP și coagulare adâncimea - aproximativ 10 de ori, ceea ce reduce semnificativ tesutul sangerare in timpul operatiei.
În prezent, vaporizarea este din ce în ce mai folosită ca o etapă a rezecției transuretrale a prostatei. După terminarea acestei operații, cateterul uretral este setat timp de 1-2 zile.
Spre deosebire de rezecție transuretrală, cu care îndepărtarea electrosurgical țesutului prin bucla de tăiere atunci când elektrointsizii realizată numai incizia longitudinală de-a lungul unei frontiere interlobar naturale ale prostatei cu 5, 7 și 12 h conditioned electrod cadran harpon prin întreaga grosime a țesutului hiperplastice la capsula chirurgicale. La sfârșitul coagula vasele de operare sângerare, iar vezica urinara drenate cateterul uretral timp de 1 zi.
Metoda este indicată pentru pacienții cu vârstă relativ tânără cu funcții sexuale conservate și cu risc ridicat de pacienti cu prostate mici, iar distanța de la tuberculul de semințe la gât vezicii urinare nu mai mult de 4 cm. În cele din urmă, să facă o alegere între disecția și rezecția nu poate fi decât ureterotsistoskopii care vă permite să identifice în mod clar dimensiunea prostatei glandei și a formei de creștere a acesteia.
Printre varietatea de metode oferite în prezent pentru tratamentul adenomului de prostată, adenomectomia deschisă rămâne cea mai radicală cale. Avantajele adenomectomiei transhepatice includ posibilitatea implementării sale pentru orice tip de creștere și mărimea adenomului.
Indicații pentru această operațiune sunt ca niște pietre mari sau multiple ale vezicii urinare, ureterocelului, diverticul, tumora a vezicii urinare, schimba osul pubian, prevenind prostatectomie retropubic, sau incapacitatea camerelor de pacient în scaun urologie din cauza anchilozarea articulațiilor șoldului, ceea ce face dificilă efectuarea de rezectie transuretrala a prostatei . Operația este efectuată sub anestezie generală sau epidurală în poziția pacientului pe spate cu un pelvis ridicat.
Deficiențele operației includ incapacitatea de a vizualiza pe deplin controlul sângerării din pat și dificultățile tehnice de îndepărtare a adenomului de prostată cu volum mic.
La pacienții cu medii intermediare severe, pacienții vârstnici slăbiți sau în cazul complicațiilor în operația de adenom de prostată concomitent cu o altă boală urologică, tratamentul poate fi efectuat în două etape. Mai întâi efectuați o operație pe vezică și o scurgeți prin fistula suprapubică și, după o pregătire adecvată, după 1,5-3 luni, produceți adenomectomie.
Cistostomia poate fi efectuată prin puncție percutanată cu instalarea ulterioară a unui tub de drenaj (cistostomie de trocar) sau operativ (epicistostomie). Drenarea vezicii urinare vă permite să pregătiți un pacient pentru adenomectomie în condiții mai favorabile. Pentru unii pacienți, cistostomia poate fi o măsură pe toată durata vieții de îngrijire paliativă.
Adenomectomia retropubică în adâncime este indicată în forme necomplicate de adenom de prostată și este recomandată pentru un volum mai mare de țesut gaperplasiv cu creștere extra-tubulară predominantă. Cu toate acestea, în acest fel, este dificil să eliminați nodurile de hiperplazie care cresc intrabusiv.
Avantajele prostatectomie retropubic includ lipsa de a trebui să deschidă vezicii urinare și scurtarea perioadei post-operatorie. Este contraindicat în pietre, tumori și diverticule ale vezicii urinare, ureterocelului și pietrelor ureterului intramural. Dezavantajele operației sunt adâncimea mai mare a câmpului de operare, posibilitatea formării de procese purulente în pelvisul mic și strictura uretrei. complicatii specifice includ scurgeri de urină în spațiul retropubian, purulente rana pentru a forma pelviene țesutului celulită, osteomielită și osteită pubisul, tromboflebita pelvine.
Lopatkin N.A. Pugachev A.G. Apolikhin O.I. și altele.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: