Tratamentul operativ al fracturilor închise ale oaselor tubulare lungi - polytrauma, fracturi de lungă durată

Majoritatea victimelor cu polytrauma au nevoie de tratament chirurgical al leziunilor ODA. Dintre pacienții transferați de la unitatea de terapie intensivă la OMST, numai 15-20% au fost complet în tratament conservator, restul de 80% necesită osteosinteză a cel puțin unei fracturi.

Operațiunile principale și cele mai dificile cu fracturi închise, efectuate în OMST, în special din punct de vedere tehnic complex, necesitând traume de nivel înalt și echipamente speciale. În departamentul clinic, specialistul în traume are timp pentru diagnosticarea suplimentară, planificarea atentă a operației și pregătirea pentru aceasta.

Repetăm ​​încă o dată că nu există fracturi secundare și primare. Orice fractură tratată prost duce la pierderea funcției și, ca o consecință, la o scădere a calității vieții și o pierdere parțială sau chiar completă a profesiei și capacitatea de a lucra.

Pentru tratamentul chirurgical al fracturilor sunt cele mai potrivite principii ale AO și nu atât de mult principiile și soluții tehnice avansate în formă de implanturi de încredere, slab traumatice și confortabile (skrepiteley). Aceste implanturi sunt în mod constant îmbunătățite și, la fiecare 2-3 ani, obținem "noutăți" speciale pentru osteosinteză adecvată, chiar și acele fracturi care au fost tratate anterior în mod conservator. AO implanturi au devenit de neînlocuit în tratamentul fracturilor la victimele cu politrauma, deoarece nici un alt dispozitiv de fixare nu permite atât de repede "dinamizarea" victimelor și să le readucă la capacitatea de mișcare. Experienta noastra de mai mult de 20 de ani de osteosinteza de catre societatea pe actiuni ne convine.

Indicații pentru tratamentul operativ al fracturilor închise

Multe dintre indicațiile anterioare pentru tratamentul chirurgical al fracturilor izolate au fost revizuite și extinse. Cel mai adesea folosit osteosinteză în politraumatism ca o combinație de tratament chirurgical și conservator, în multe cazuri, împiedică recuperarea timpurie a funcției extremității vătămate și beneficiile de chirurgie vin la zero. Prin urmare, indicațiile pentru osteosinteză în politraumatism depind nu numai de tipul și natura fracturii unui anumit segment al cursului, dar și din fracturile adiacente și segmentele de la distanță. Indicațiile pentru osteosinteza fracturilor închise cu poliltraum sunt:

• fracturi ale oaselor lungi cu deplasare de toate tipurile;

• fracturi ale oaselor lungi fără deplasare, dacă există fracturi ale segmentelor adiacente (de exemplu, fracturi ale șoldului și tijei pe o parte);

• fracturi intra și periarticulare, chiar și cu o ușoară părtinire;

• fracturi instabile ale pelvisului și coloanei vertebrale;

• fracturi ale cotului și patella;

• fractură a oaselor mâinii și piciorului cu deplasare;

• Fracturi individuale ale membrelor fără deplasare, dacă pacientul nu tolerează imobilizarea conservatoare sau nu o dorește (tencuială, orteză, bloc de celule, etc.);

• mod conservativ iremediabil și dislocări cronice și subluxații.

Planificarea secvenței și calendarul osteosintezei

Planificarea ordinii și calendarul osteosintezei este cu atât mai dificilă cu cât sunt mai multe daune pe care o victimă le are.

La planificare, trebuie luați în considerare următorii factori.

• daune Coelomic și impactul lor asupra psihicului pacientului, poziția în pat, intensificarea. Tulburările mintale din cauza traumatism cranian sever forțat să aleagă cele skrepiteli mai durabile, deoarece pacientul în perioada postoperatorie nu este conforma exact cu recomandările traumei. Fracturile fălcilor restricționează anestezia capacitatea intubație și forma analgezie selectate impreuna anestezisti si chirurgi. prejudiciu închis piept chiar și la eliminarea completă a hemotorax pneumatice și este plină de pericolul de pneumonie postoperatorie, asa ca cel mai bine pentru a evita anestezie intubare, si prefera epidurală spinării sau introducator anesteziyu.Sostoyanie după laparotomie și colostomie prezența restricționează cysto- sau elimină posibilitatea de scufundare a osteosinteza bazinului.

• Complicații generale ale perioadei de postresuscitare.

• Indicii de homeostazie. Este posibil să se opereze numai pe indicatori admisibili.

• Poziția pe masa ortopedică de operare. Osteosinteza, în special blocată, este însoțită de o tracțiune considerabilă, flexia și rotația membrelor. Este necesar astfel încât să se determine secvența de operații cu multiple leziuni AOD, pe de o parte, să se asigure că abordarea chirurgicală, iar pe de altă parte - nu provoacă distrugeri ale țesuturilor moi, vasele de sânge și nervii extremitatilor.

Secvența operațiilor asupra sistemului musculoscheletic

Punctele importante sunt prioritizarea tratamentului chirurgical al anumitor fracturi, precum și posibilitatea efectuării mai multor operații într-o singură zi de operare. Priorități pe care le-am stabilit în funcție de urgență, după cum urmează.

• Dislocări și fracturi ale articulațiilor mari și mici. Găsirea unui segment de membre într-o poziție dislocată conduce rapid la retragerea musculară și ajustarea dificilă sau imposibilă a dislocării în timpul intervenției chirurgicale. În plus, reversarea timpurie a dislocărilor șoldului și talusului a redus probabilitatea de necroză aseptică.

• Fracturi ale oaselor lungi (coapsă, copac), în special poliesterar. Osteosinteza stabilă a ușurat imediat starea victimei, a făcut-o mai mobilă în pat, a permis mutarea timpurie a articulațiilor din apropiere și de la distanță ale membrelor. Toate acestea au facilitat starea psiho-emoțională a pacientului, mai ales atunci când au înlăturat "ura" pentru multe autobuze ale lui Belera.

• lacrimi articulare pelvine.

Fracturi instabile ale coloanei vertebrale.

• Fracturi de călcâi și oase de talus.

• Fracturi ale mâinii, piciorului, claviculei.

În ultima perioadă, ligarea ligamentelor poate fi amânată, deoarece în multe cazuri acestea sunt restaurate independent și defectele osoase post-traumatice, care necesită osteoplastie și, prin urmare, sterilitate absolută pentru efectuarea acesteia.

Combinarea a 2 sau mai multe tranzacții într-o zi lucrătoare este necesară în multe cazuri. În primul rând, repozițiile închise ale fragmentelor sunt posibile în decurs de 3 săptămâni de la momentul rănirii; În al doilea rând, avantajele unei anestezii sunt imediat evidente pentru mai multe operații; în al treilea rând, osteosinteza simultană a mai multor segmente ale AOD restabilește biomecanica întregului membru, pe care pacientul îl simte imediat; În al patrulea rând, fiecare operație și anestezie sunt stresante pentru pacient, care pot servi drept cauză a complicațiilor generale (atac de cord, accident vascular cerebral), în special la pacienții cu vârste mai mari de 50 de ani. Cu toate acestea, toate acestea sunt posibile în limite rezonabile și depind de volumul și metodologia operațiilor, durata anesteziei și calificarea chirurgului. Intervențiile minim invazive pot fi efectuate simultan, deoarece acestea nu sunt însoțite de pierderi de sânge și în mâinile cu experiență sunt scurte. osteosinteza deschisă a bazinului, coloanei vertebrale, severe intra-articulare leziuni traumatice și lungi, și în multe cazuri nu pot fi combinate cu alte fixarea interna a fracturilor. Osteosinteza oaselor mâinii și piciorului este efectuată sub ham, fără pierderi de sânge, astfel încât poate fi combinată cu alte operații voluminoase.

Fracturile oaselor tubulare lungi includ fracturi ale șoldului, piciorului inferior, umărului și antebrațului. Cu rare excepții, principala metodă de tratare a pacienților cu politrauma este operativă. Fracturile șoldului și piciorului inferior predomină. Fracturile de șold în compoziția politraumului apar de 20 sau de mai multe ori mai des decât în ​​traume izolate. În cazul fracturilor oaselor tubulare lungi, funcția motorie a segmentului deteriorat aproape încetează complet, astfel încât efectul osteosintezei acestor departamente de AOD este atât de impresionant.

Tratamentul majoritatea acestor fracturi destul de laborioase, deoarece 60-70% dintre ele sunt complexe (multisplintered deplasat mai mult decât diametrul osului, și altele asemenea), iar 10-15% au suferit fracturi multiple sunt 2 sau mai multe diafiză.

Fracturi ale diafizelor coapsei

sunt fracturile de șold una dintre principalele probleme ortopedice tratament de politraumatism. În primul rând, acest lucru este cel mai mare os uman tubulare, bine aprovizionat cu sânge și înconjurat mușchii bolshimmassivom, astfel încât fracturi de sold cu muschi deteriorate sunt în sine un factor de șoc genicity. În al doilea rând, de șold - cel mai mare rezervor de măduvă osoasă galbenă, împreună cu bolyyebertsovoy os - una dintre principalele surse de embolie grăsime. În al treilea rând de imobilizare, externă a fragmentelor osoase șold este cea mai dificilă, deoarece necesită fixare 3 articulații - șold, genunchi si glezna, si fixarea sold este posibilă numai prin plasarea centurii pelvine, care acoperă zona bazinului și a abdomenului, care din motive evidente nu pot fi la pacienții cu politraumatism. În al patrulea rând, restaurarea structurii anatomice și funcția de șold, genunchi și șold articulațiilor fără tratament chirurgical al fracturilor de sold in majoritatea pacientilor cu politraumatism imposibil.

Diafiza femurului este format din os compact și se extinde de la marginea distală a trohanterului mai mică la marginea proximala a metafiza distală. canal medular are o formă clepsidră cu o gâtuire în mijlocul diafizei (istm) și curbate în direcția antero-posterior, cu o rază de 109-115 cm femurului diafiză sunt 3 zone -. (. Figura 8-1) Istmalnuyu, supra și infraistmalnuyu. Diametrul UFN pin de intrare este determinat de diametrul scală de măsurare zonei istmalnoy suprapuse pe FASD radiografiei.

Axiali mușchi puternici produce caracteristic pentru fiecare zonă de fragmente de șold de compensare pe care trebuie să știți pentru o intervenție chirurgicală de succes reducere închisă, atunci când a blocat osteosinteza pini UFN (ris.8-2). Manipularea produce un mâner pentru introducerea știftului în conformitate cu nivelul caracteristic fracturii și offsetul. Axa anatomică a femurului nu se potrivește cu axa mecanică și verticală (ris.8-3), astfel încât să se evite deplasarea unghiulară, în special atunci când mai multe fracturi ale segmentelor membrelor inferioare, deoarece mai târziu poate duce la șchiopătare permanente.

Coapsa înconjurat de vase mari - comune femurale si arterelor femurale profunde, care se pot deteriora la osul coapsei ridicat fragmente prejudiciu (Figura 8 aprilie.). Cel mai adesea, artera femurală este deteriorată în fosa popliteală. Deteriorarea arterelor perforante se manifestă sub formă de hematoame interumulare foarte mari și poate fi detectată accidental cu osteosinteză deschisă.

Operația este o metodă de alegere în tratamentul fracturilor diafizice ale șoldului. Kuncher în 1940 a propus osteosinteză intramedulară cu un știft drept, drept și drept. Pentru a asigura stabilitatea osteosintezei, canalul de măduvă osoasă este înmuiat în funcție de diametrul pinului. Această tehnică este bine stabilit în multe mii de pacienti si da rezultate bune cu fracturi simple de tip A și partea B, dar pentru tratamentul pacientilor cu leziuni multiple, ea nu se potrivesc destul, deoarece are dezavantaje semnificative: domeniul public, și plictisitor osteosinteza canalul medular masiv pinul este însoțit de o pierdere de sânge suficient de mare; cu fracturi multifragmentate de tip C, atunci când nu există contact între fragmentele osoase de bază, este posibilă scăderea fragmentelor cu scurtarea coapsei; cu fracturi ale treimii inferioare a coapsei, unde canalul ocular este lat, este posibilă rotirea pe pin; pentru fracturile complexe ale șoldului, atunci când se fixează pinul Kyunchera insuficient fiabil sincronizare întârziat pacient activare la 3 saptamani sau mai mult după o intervenție chirurgicală.

În acest sens, principala metoda de fixare a fracturilor diafizare la pacienții cu politraumatism este închis blocabil fixare pini UFN fără alezare canal. Postoperator, am realizat reabilitarea intensivă, care permite de a pune pacientul în cârje, în cazul în care a doua etapă nu a fost deteriorat, și pentru a permite altor daune în termen de 7 până la 14 zile. Această reabilitare a fost după cum urmează.

Membrana operată după operație a fost plasată pe autobuzul Belera timp de 1-3 zile înainte de declanșarea colapsului edemului și apoi pe pernă. Din ziua a doua a pacientului, tulpinile statice ale mușchilor de șold au început ("jocul patella"), mișcarea piciorului, ridicarea pelvisului, gimnastica respiratorie. După îndepărtarea piciorului din anvelopă, flexiunea pasivă în articulația genunchiului se realizează prin plasarea pernelor de diferite dimensiuni sub articulația genunchiului. După reducerea durerii (în zilele 4-7), s-au început sesiunile cu simulatorul electromecanic și sesiunile active cu metodologul LFK. În zilele 5-7, pacientul se așeză în pat, coborând picioarele. În același timp, cu cel de-al doilea picior intact, l-am pus pe cârje și am început să învăț mersul cu o sarcină pe piciorul operat de 10-15 kg.

Unii pacienți, după antrenament, au fost externalizați acasă și au scos ambulanți, dar majoritatea au trebuit să fie ținute în spital pentru a îndeplini "timpul de tratament" în conformitate cu standardele medicale și economice, adică aproximativ 15-20 de zile după operație.

Oferim o observație.
Pacientul M. de 35 ani, 17.05.02 a fost rănit într-un accident de mașină. Diagnostic: contuzie ușoară a creierului; fractura nervurilor IV-VI din dreapta; închisă de o fractură dublă a coapsei drepte (Figura 8-5, a). A fost 2 zile în unitatea de terapie intensivă, unde a fost efectuată terapia intensivă, iar a treia zi a fost transferată la OMST. În a șaptea zi de la momentul rănirii, s-a făcut o osteosinteză închisă blocată cu știftul UFN (Figura 8-5, b-d). De la 2 zile a început să efectueze flexiuni pasive în articulațiile genunchiului și șoldului, de la 4 zile - exerciții active în aceleași articulații. În a 5-a zi (a 12-a zi de la rănire), ea a început să stea în pat, coborând picioarele. În a șaptea zi după operație, a început să meargă pe cârje. Este scris pentru asistența medicală în ambulatoriu în cea de-a zecea zi (ziua a 17-a din momentul rănirii). După 2 luni am mers pe jos cu o trestie de zahăr și am început să lucrez (corector). După 5 luni de mers pe jos liber, nu lame. Mișcarea articulațiilor membrelor inferioare drepte.

După descărcarea de gestiune din spital, pacientul sa mișcat pe cârje și a continuat gimnastica terapeutică pentru a dezvolta mișcări ale articulației genunchiului cel mai adesea independent.

Aspectul de control în policlinica consultativă a institutului a fost prescris după 6 săptămâni. Cu rare excepții, flexiunea în articulația genunchiului la pacienți a fost mai mare de 90 °, iar în jumătate - în totalitate. La participare, au fost luate raze X. Dacă nu a existat nici o diastazei între fragmentele și umbra a apărut calus, a crescut de încărcare pe un picior rupt, timp de 2 săptămâni, până la 70-80% din greutatea pacientului și apoi este trecut la o carja de mers pe jos sub partea sănătoasă. După 12 săptămâni, au preluat imagini de control. De obicei, până în acest moment au existat toate semnele de consolidare a fracturii și pacientul a fost permis să meargă liber fără sprijin suplimentar, a învățat exerciții pentru a elimina lamela.

Dacă a existat o consolidare întârziată și după 12 săptămâni de porumb a fost slab și a existat o diastasis între fragmente, a fost o indicație directă pentru „latente“, adică pentru îndepărtarea șurubului static proximal, pentru care pacientul a fost re-internat. Șurubul a fost scos în camera de operație sub anestezie locală. Incizia a fost făcută pe vechiul puncției rumen la dimensiunea osului 0,5-1 cm. Awl bâjbâind cap hexagonal șurub și o fantă în care este introdus o șurubelniță și îndepărtată printr-un șurub. Regimul de sarcină și mișcare după aceea a fost același ca și cu o fractură consolidată a coapsei după 12 săptămâni. Acest lucru a asigurat scăderea fragmentelor șoldului cu 1-2 mm și compresia reciprocă a acestora.

VA Sokolov
Leziuni multiple și asociate

Articole similare

• Tratamentul fracturilor deschise ale oaselor tubulare lungi

• Unele metode de tratare a fracturilor de oase tubulare lungi

• Tratamentul operativ al hiperplaziei benigne de prostată (adenom)

Trimiteți-le prietenilor: