Abcesul creierului este o acumulare limitată de puroi în cavitatea craniană.
Există trei tipuri de abcese:
- intracerebrală (acumularea de puroi în substanța creierului);
- subdural (situat sub dura mater);
- epidural (localizat deasupra dura mater).
Principalele căi de penetrare a infecției în cavitatea craniană sunt:
- hematogenă;
- craniocerebrală cu penetrare deschisă;
- procese purulent-inflamatorii în sinusurile paranazale ale nasului, ale urechii medii și interne;
- infecția plăgii după intervenții neurochirurgicale.
cauza hematogenă de abcese cerebrale sunt cel mai adesea inflamație a plămânilor (bronșiectazie, empiem, pneumonie cronică, abces pulmonar). In astfel de cazuri, embolia bacteriana devine fragment trombusului infectat (de nava la periferia focarului inflamator), care ajunge în circulația sistemică și fluxul sanguin este dus în vasele creierului, unde fixate în vase mici (precapillaries, arteriolelor sau capilare). Un rol minor în patogeneza abcese cronice pot juca (sau acută) endocardită bacteriană, infecții ale tractului gastro-intestinal si sepsis.
În cazul unei traume craniocerebrale penetrante deschise, abcesul cerebral se dezvoltă ca urmare a infecției directe în cavitatea craniană. În timp de pace, proporția acestor abcese este de 15-20%. În condițiile de operațiuni de luptă, acesta crește uneori (răni explozive miniere, răni prin împușcături).
Cand inflamatia supurativă la nivelul sinusurilor paranazale (sinuzite), urechea medie și internă sunt posibile două moduri de infectare: retrograde - Dura sinus și venelor cerebrale; și infecție directă prin coaja tare a creierului. În cel de-al doilea caz, concentrarea delimitată a inflamației este inițial formată în meninge și apoi în regiunea creierului adiacent.
Abcesele cerebrale, formate pe fundalul complicațiilor infecțioase intracraniene după intervenții neurochirurgicale (ventriculită, meningită) apar, de regulă, la pacienți severi, slăbiți.
Printre agenții patogeni izolați ai abceselor cerebrale hematogene predomină streptococi, adesea în asociere cu bacteriotide (Bacteroides spp.). Pentru abcesele hematogene și otogene sunt caracteristice Enterobacteriaceae (inclusiv Proteus vulgaris).
Cu traumă craniocerebrală deschisă, patogeneza abcesului cerebral este dominată de stafilococi (St. aureus), mai rar Enterobacteriaceae.
Cu diferite condiții de imunodeficiență (terapie imunosupresoare după transplantul de organe și țesuturi, infecția cu HIV) Aspergillus fumigatus este izolat de însămânțarea conținutului de abces cerebral.
Cu toate acestea, adesea nu este posibilă identificarea agentului cauzal al infecției în conținutul abcesului creierului, deoarece în 25-30% din cazuri, însămânțarea conținutului abcesului este sterilă.
Formarea abcesului cerebral are loc în mai multe etape.
- 1-3 zile. Dezvoltarea unei inflamații limitate a țesutului cerebral - encefalita (cerebrale timpurii). În acest stadiu, procesul inflamator este reversibil. Poate că atât rezoluția sa spontană, cât și sub influența terapiei cu antibiotice.
- 4-9 zile. Ca urmare a unor mecanisme de siguranță insuficiente în cazul procesului inflamator incorecte sau tratarea progresează în centrul său o cavitate umplută cu puroi, capabil să crească.
- 10-13 zile. În această etapă, în jurul focalizare purulent format capsula protectoare a țesutului conjunctiv care împiedică răspândirea procesului purulent.
- A treia săptămână. Capsula este în cele din urmă condensată, în jurul acesteia se formează zona de glioză. În viitor, dezvoltarea situației depinde de virulența florei, de reactivitatea organismului și de caracterul adecvat al măsurilor terapeutice și de diagnosticare. Inversarea de abces cerebral, dar de multe ori crește în volumul său intern, sau formarea de noi focare de inflamatie in jurul periferiei capsulei.
Imagine clinică
Până în prezent, nu au fost identificate simptome patognomonice ale abcesului cerebral. Tabloul clinic al abcesului cerebral este similar cu tabloul clinic al volumului de educație, atunci când simptomele clinice pot varia de la dureri de cap la simptome severe ale creierului, asociate cu suprimarea conștienței și simptome severe de leziuni cerebrale focale. În unele cazuri, apariția epileptiformă devine prima manifestare a bolii. Pot exista simptome meningeale (cu procese subdurale, empyema). Abcesele epidurale ale creierului sunt adesea asociate cu osteomielita osoasă a craniului. Există o creștere progresivă a simptomelor.
Diagnosticul abscesului cerebral
Pentru diagnosticarea abceselor cerebrale, este foarte importantă colectarea atentă a anamnezei (prezența focarelor de infecție purulentă, începutul infecțios acut). Prezența unui proces inflamator asociat cu apariția și agravarea simptomelor neurologice reprezintă baza pentru o examinare neurovisuală suplimentară.
Precizia diagnosticării unui abces al creierului cu CT a creierului depinde de stadiul formării abcesului. Diagnosticul este dificil în stadiile incipiente ale bolii. În stadiul encefalitei timpurii (1-3 zile) CT determină o zonă cu densitate redusă a formei neregulate. Mediul de contrast introdus acumulează inegal, în principal, părțile periferice ale focarului, mai puține ori în centru. În stadiile ulterioare ale encefalitei, contururile focusului devin contururi rotunjite. Substanța contrastantă este distribuită uniform, de-a lungul întregii periferie a focarului; Densitatea zonei centrale a focusului nu se schimbă. Totuși, pe CT repetat (după 30-40 de minute) se determină difuzia contrastului în centrul capsulei, precum și prezența sa în zona periferică, care nu este tipică pentru neoplasmele maligne.
Abcesul creierului încapsulat pe CT este o formare volumetrică rotunjită, cu contururi clare, plate, de densitate crescută (capsulă fibroasă). În centrul capsulei se află o zonă cu densitate redusă (puroi), la periferia zonei de edem este vizibilă. Mediul de contrast introdus se acumulează sub forma unui inel (de-a lungul conturului capsulei fibroase) cu o zonă mică de glioză adiacentă. La o scanare CT repetată (după 30-40 de minute), agentul de contrast nu este detectat.
La examinarea rezultatelor tomografiei computerizate, trebuie luat în considerare faptul că medicamentele antiinflamatorii (glucocorticosteroizii, salicilații) influențează în mod semnificativ acumularea de contrast în concentrarea encefalitară.
RMN-ul creierului este o metodă mai precisă de diagnosticare a abcesului cerebral. La efectuarea primelor etape IRM formarea creierului abces (1-9 ore) vatra encefalitic apare: pe imagini T1-ponderate - hipointense pe imaginile ponderate T2 - hyperintense. MRI tardiv (incapsulate) abces cerebral pas: pe imagini T1-ponderate abces arata ca zona cu semnal redus în centru și la periferie (în zona de umflare), iar capsulele hyperintensive semnal de contur. Pe imaginile ponderate T2 centrul abcesele izo- sau hipointense, în zona periferică (zona edem) hyperintensive. Conturul capsulei este clar delimitat.
Diagnostice diferențiale
Diagnosticul diferențial al abces cerebral ar trebui să fie făcut cu gliale și metastaticheskimiopuholyami emisfere primare ale creierului. Dacă aveți îndoieli, trebuie efectuată spectroscopia MZ. În acest caz, diferențierea se va baza pe conținutul diferit de aminoacizi și lactat în tumorile și abcesele creierului.
Tratamentul abcesului cerebral
Tratamentul abceselor cerebrale poate fi atât conservator, cât și chirurgical și depinde de stadiul de dezvoltare a abcesului cerebral, localizarea și dimensiunea sa.
Pe scena encefalitic a abcesului (istorie - până la 2 săptămâni), precum și în cazul unui abces mic a creierului (până la 3 cm în diametru), se recomandă tratamentul conservator, care ar trebui să fie baza terapiei empirice cu antibiotice. În unele cazuri, se poate efectua o biopsie stereotactică pentru a verifica în cele din urmă diagnosticul și pentru a izola agentul patogen.
Abcesele, cauzând dislocare creierului și creșterea presiunii intracraniene, precum și localizate în zona sistemului ventricular (pătrunderea puroiului în sistemul ventricular duce adesea la moarte) - indicațiile absolute pentru intervenție chirurgicală. Abcesele traumatice ale creierului situate în corpul străin sunt, de asemenea, supuse unui tratament chirurgical, deoarece acest proces inflamator nu poate fi tratat conservator. În ciuda prognosticului nefavorabil, abcesele fungice sunt, de asemenea, o indicație absolută a intervenției chirurgicale.
Contraindicație pentru tratamentul chirurgical al abceselor cerebrale sunt localizate în structurile vitale și profunde (talamus, trunchiului cerebral, nuclee subcortical). În astfel de cazuri, este posibilă efectuarea tratamentului stereotoxică: puncție abces cerebral și golirea cavității, urmată de spălare și antimicrobiene introducerea. Este posibil, atât singură, cât și multiplă (prin intermediul unui cateter instalat pentru câteva zile) să clătească cavitatea.
Bolile somatice severe nu constituie o contraindicație absolută a tratamentului chirurgical, deoarece o operație stereotaxică poate fi efectuată sub anestezie locală.
Contraindicația absolută a operației nu poate fi decât o condiție extrem de gravă a pacientului (coma terminală), deoarece în astfel de cazuri orice intervenție chirurgicală este contraindicată.
medicament
Scopul empiric (în absența însămânțării sau atunci când este imposibil să se izoleze agentul patogen) al terapiei antibacteriene este acoperirea spectrului maxim posibil de agenți patogeni.
În cazul abscesului creierului fără traumă craniocerebrală sau intervenție neurochirurgicală în istorie, este prezentat următorul algoritm de tratament:
- vancomicină (adulți - 1 g de două ori pe zi în / în, copii - 15 mg / kg de 3 ori pe zi);
- cefalosporine din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă, cefiximă);
- metronidazol (adulți - 30 mg / kg pe zi pentru 2-4 injecții, copii - 10 mg / kg de 3 ori pe zi).
În cazul abcesului cerebral posttraumatic, metronidazolul este înlocuit cu rifampicină (9 mg / kg 1 dată pe zi).
Agentul cauzal al abcesului cerebral la pacienții cu stări de imunodeficiență (altele decât HIV) este cel mai adesea Cryptococcus neoformans, mai puțin frecvent Candida spp sau Aspergillius spp. Prin urmare, în aceste cazuri amforetitsin administrate în 0,5 - 1,0 mg / kg pe zi, în / sau lipozomală amforetitsin B - 3 mg / kg pe zi / per doză, urmată crescând la 15 mg / kg în lovirea. În cazul dispariției abcesului (conform studiilor de neurovascularizare), fluconazolul este prescris cu 400 mg pe zi (timp de 10 săptămâni), apoi doza este redusă la jumătate și este lăsată ca suport.
La pacienții cu HIV, agentul cauzal al abcesului cerebral este cel mai adesea Toxoplasma gondii, astfel încât tratamentul empiric al acestor pacienți trebuie să includă sulfadiazina cu pirimetamina.
După izolarea agentului patogen de la tratamentul de însămânțare trebuie să se schimbe, luând în considerare antibioticograma. În cazul însămânțării sterile, trebuie continuată terapia empirică cu antibiotice.
Durata terapiei intensive cu antibiotice este de cel puțin 6 săptămâni, după care se recomandă schimbarea antibioticelor pe cale orală și continuarea tratamentului timp de încă 6 săptămâni.
Numirea glucocorticoizilor este justificată doar în cazul unei terapii adecvate cu antibiotice, deoarece doar cu prognostic pozitiv al glucocorticoizilor poate determina o scădere a severității și a dezvoltării inverse a capsulei abcesului cerebral. În alte cazuri, utilizarea lor poate determina răspândirea procesului inflamator dincolo de focalizarea primară.
Tratamentul chirurgical
Principalele metode de tratare chirurgicală a abceselor intracerebrale sunt drenaj simplu sau de intrare și ieșire. Esența lor constă în instalarea în cavitatea cavității abcesului, prin care se evacuează puroiul, urmată de introducerea de medicamente antibacteriene. Este posibil să se instaleze un al doilea cateter cu un diametru mai mic (timp de câteva zile), prin care se realizează perfuzarea soluției de spălare (cel mai adesea soluție de clorură de sodiu 0,9%). Drenajul abcesului trebuie însoțit de terapia antibacteriană (mai întâi empirică, apoi - ținând seama de sensibilitatea agenților patogeni izolați la antibiotice).
Aspirarea stereotactică a conținutului de abces fără instalarea drenajului este o metodă alternativă de tratament chirurgical al abcesului cerebral. Principalele sale avantaje sunt cerințele condescendente la calificarea personalului medical (este nevoie de o atenție deosebită și de cunoștințe speciale pentru a controla funcționarea sistemului de alimentare și de evacuare) și un risc mai scăzut de infecție secundară. Cu toate acestea, în 70% din utilizarea acestei metode există o nevoie de aspirație repetată.
În cazul unor abcese multiple ale creierului trebuie să se scurgă mai întâi vatra, cel mai periculos în ceea ce privește complicații (descoperire de puroi în sistemul ventricular al dislocare creierului), precum și cele mai importante din tabloul clinic.
În cazul unui empyem sau al unui abces subdural al creierului, drenajul este utilizat fără a utiliza un sistem de furnizare și extragere.
Prognoză pentru abces cerebral
În prezicerea abceselor cerebrale, este deosebit de important să se izoleze patogenul de la însămânțare și să se determine sensibilitatea acestuia la antibiotice, numai în acest caz este posibil să se efectueze o terapie patogenetică adecvată. În plus, rezultatul bolii depinde de numărul de abcese, de reactivitatea organismului, de caracterul adecvat și de actualitatea măsurilor terapeutice.
Procentul de decese cu abcese ale creierului este de 10%, invaliditatea este de 50%. Aproape o treime din pacienții supraviețuitori devin o consecință a sindromului epileptic al bolii.
Pentru empiemul subdural, previziunile sunt mai puțin favorabile datorită absenței focusului purulent, deci aceasta indică o virulență ridicată a agentului patogen sau rezistența minimă a pacientului. Mortalitatea în astfel de cazuri este de până la 50%. Exempiul fungic în asociere cu starea de imunodeficiență în majoritatea cazurilor (până la 95%) conduce la un rezultat fatal.
Epidemiile epidurale și abcesele cerebrale au de obicei un prognostic favorabil. Penetrarea infecției prin intermediul creierului intact este practic imposibilă. Reabilitarea concentrării pentru osteomielită vă permite să eliminați empiemul epidural.
Prevenirea abcesului cerebral
Tratamentul în timp util și adecvat al proceselor purulente primare, precum și tratamentul primar complet al rănilor cu CCT, pot reduce semnificativ posibilitatea apariției unui abces al creierului.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: