Tratamentul insuficienței valvei aortice

UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT AL BELARUSSIEI

Tratamentul insuficienței valvei aortice. Defectele valvei mitrale. Clinica și diagnosticul de stenoză mitrală »







Radiografia pieptului, efectuată în proiecțiile directe și stângi, permite determinarea configurației "aortei" a inimii, creșterea LV, extinderea aortei ascendente.

Cateterizarea inimii stângi se efectuează în cazuri neclare și, dacă este necesar, se evaluează starea arterelor coronare. Cateterul este de obicei ghidat prin artera femurală de către Seldinger. O creștere a amplitudinii presiunii pulsului este înregistrată în aorta. Când cateterul este mutat în LH, este identificat un gradient sistolic moderat, care indică stenoza concomitentă aortică. O creștere a presiunii diastolice la capătul LV este mai mare de 15 mm Hg. Art. indică o insuficiență miocardică dezvoltată. Aortografia permite estimarea mărimii aortei și a gradului de regurgitare aortică.

CT este prezentat în cazurile de stratificare a aortei ascendente.

Tratamentul medicamentos. Se asociază inhibitori ECA într-o doză individuală selectată și, dacă este necesar, o terapie antihipertensivă suplimentară. Odată cu dezvoltarea oricărei infecții în organism, se efectuează terapia antibacteriană preventivă a endocarditei infecțioase.

Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical este de obicei indicat pacienților cu afecțiuni, tulburări ale ritmului cardiac, toleranță redusă la efort. Indicatorul de epuizare a adaptării miocardului VS este absența unei creșteri a PV în urma unei sarcini (fizice sau dobutamine). Funcționarea înlocuirii valvei aortice este absolut indicată:

- clasa funcțională 3-4 (conform NYHA) cu funcția sistolică conservată a LV și PV normal în repaus;

-bolnym clasa funcțională 2-a (conform NYHA) cu funcție sistolică păstrată, dar cu dilatarea progresivă a fracției de ejecție a ventriculului stâng sau redusă în stare de repaus, precum și reducerea toleranței la efort; .

- bold cu sau fără reclamații cu disfuncție miocardică moderată sau severă L F în repaus (PV 0,29 până la 0,49);

- o operație mare, care necesită tratament cu CABG sau o intervenție asupra altor valve de inimă;

- bold cu regurgitare acută pe valva aortică cu endocardită infecțioasă sau disecție a rădăcinii aortei.

Sunt expuse indicații relative pentru funcționarea înlocuirii valvei aortice:

- clasa a II-a clasă funcțională în NYHA și funcția conservată LV sistolică și toleranța stabilă la efort;

-bold fără plângeri cu funcție sistolică normală a miocardului LG (PV> 0,50 în repaus), dar expansiune sau dilatare progresivă a VS;

- bold cu endocardită acută;

-bold cu disfuncție miocardică severă L F <-Ф <0,25);

Operațiunea nu este afișată:

-bolnym fără plângeri cu funcție sistolică normală în monoterapie (FE> 0,50 în repaus), dar în scădere PV în timpul testului de sarcină (ventriculografia radionuclid, stres ecocardiografie);

-bold fără plângeri cu o funcție sistolică normală în repaus (PV> 0,50 în repaus) și dilatare LV puțin exprimată<70 мм, КСР<50 мм).

În mod obișnuit, operația protezei valvei aortice se efectuează în condiții de circulație extracorporeală și cardioplegie de sânge farmacologic sau rece. Riscul unui rezultat fatal după intervenția chirurgicală este mai mic de 5% în clinicile de conducere în absența insuficienței ventriculului stâng. La pacienții cu dilatare VS și contractilitate miocardică redusă, riscul de intervenție chirurgicală este semnificativ crescut, astfel încât protezele trebuie efectuate înainte ca semnele de insuficiență ventriculară stângă să apară. Cu toate acestea, o scădere a contractilității miocardice L F (FV<0,25) не является абсолютным противопоказанием к операции, поскольку восстановление замыкательной функции аортального клапана улучшает сократимость миокарда ЛЖ и приводит к регрессии его гипертрофии.

Defectele valvei mintale

Anatomia supapei mitrale. Supapa mitrală (atrioventriculară stângă) constă dintr-un inel oval fibros, plecând de la supape (mai des de două ori), acorduri și mușchii papilari. Supapele sunt o structură subțire cu trei straturi. Suprafața atrială a supapelor este o continuare directă a endocardului atrial. Suprafața ventriculară a supapelor este formată dintr-un țesut dens fibros. Între aceste straturi se află un strat spongios de țesut conjunctiv liber. De regulă, supapa mitrală are două valve - anterior (septal) și posterior (mural). Secțiunile legate de aripile între ele se numesc comisura. Distingem comisiile anterolaterale și postermediale.

Linia de atașare a supapei anterioare necesită mai puțin de jumătate din circumferința inelului fibros. Cea mai mare parte a circumferinței sale este ocupată de cerceveaua posterioară. Frunza frontală de formă pătrată sau triunghiulară are o suprafață mai mare decât cea din spate. Aripile posterioare sunt înguste și lungi. Marginile libere ale supapelor sunt îngroșate și reprezintă o zonă de coaptare (închidere).

Există trei tipuri de corzi care sunt atașate supapelor: acorduri bazale fixate la baza supapelor; chords fixate în zona de închidere; coarde comurciale, subțiri, numeroase, fixate la marginea liberă a lambelor din comisura. Corzile de acționare ale celor două supape se îndepărtează de două pere de mușchi papilar - anteriori și posteriori. Mai mult, acordurile din fiecare dintre grupele musculare merg atât la supapele anterioare, cât și la cele posterioare.

Stenoza valvei mitrale (stenoza mitrala)

Stenoza mitrală (MS) izolată sau predominantă este cea mai frecventă boală cardiacă reumatică. Se caracterizează prin fuziunea marginilor supapelor valvei mitrale, prin îngroșarea lor datorată fibrozei. Posibile deteriorări ale structurilor subvalvulare (acorduri, mușchii papilari) și formarea stenozei subvalvulare, precum și depunerea masei de calciu în supape. Uneori stenoza valvei mitrale provoacă mixomul atriului stâng. Mixoma este o tumoare benign, condiționată (cu capacitate recurentă), care crește de la endocardul de pe tulpină și este capabilă să obtureze deschiderea valvei mitrale.







Manifestările clinice ale MS apar atunci când deschiderea mitrală este îngustată la 1,5-2,0 cm 2. În mod normal, zona deschiderii valvei mitrale (MIP) = 4-6 cm2.

Fiziopatologie. Rezistența la fluxul sanguin, creată de un orificiu mitral îngust, duce la o creștere a presiunii în atriul stâng (LP). Miocardul este hipertrofic și dilatarea acestuia are loc relativ repede. Presiunea crescută în LP este transmisă la venele și capilarele pulmonare. Când presiunea în capilarii pulmonari crește peste 25 mm Hg. Art. (presiunea plasmatică oncotică), apare edem pulmonar. Prevenirea edemului pulmonar este facilitată de spasmul reflex al arteriolelor pulmonare (reflexul Kitaev). Spasmul prelungit al arteriolelor pulmonare conduce la modificări organice (fibroza) pereților acestor vase și la o hipertensiune pulmonară tot mai mare și persistentă. Stresul crescut asupra ventriculului drept (RV) determină dezvoltarea hipertrofiei miocardului său cu dilatarea ulterioară. Dilatarea și reducerea contractilității miocardice a LP conduc la dezvoltarea fibrilației atriale. Aceasta creează condiții pentru dezvoltarea trombozei LP și a tromboembolismului pe o gamă largă de circulație a sângelui.

Clinica și diagnosticul de stenoză mitrală

Dacă stenoza mitrala moderat exprimate și compensate hipertrofie LP, pacienții sunt, de obicei nu sunt plângeri și perioada asimptomatice poate dura până la 10-20 de ani. Principalele reclamații ale statelor membre sunt:

- scurtarea respirației și palpitații cu efort fizic moderat sau minim și chiar în repaus;

- durere (cu bronșită congestivă);

- oboseală crescută (lipsa unei creșteri adecvate a volumului mic al inimii pentru efort fizic datorită prezenței stenozei mitrale și a hipertensiunii pulmonare);

- simțirea neregulilor inimii (pre-cistică atrială precedată de fibrilație atrială).

În cercetarea obiectivă, se determină o fard de obraz și / sau acrocianoza "mitral". La vârful inimii poate fi determinată prin palparea tremor diastolică ( „tors de pisică“), ca urmare a trecerii sângelui prin orificiul mitral redus. Palpatorul este, de asemenea, determinat și pulsația epigastrică îmbunătățită a RV hipertrofică. Auscultatia inimii auscultated armat vârf (aripi) ton I și mitrală tonul de deschidere a supapei (click) și presystolic protodiastolic sau zgomot. Melodia stenozei mitrale este deosebit de audibilă cu poziția pacientului pe partea stângă și întârzierea respirației în timpul expirării. Dacă aparatul de supapă este schimbat aproximativ (calcinat, fibros), atunci tonul de aplauze I poate fi absent. În prezența hipertensiunii pulmonare ridicată și amplificarea relativă insuficiență tricuspidiană și definit tonul respectiv II scindată a arterei pulmonare, și asupra procesului xifoid - sistolică murmur. Odată cu apariția insuficienței ventriculului drept, crește ficatul, crește presiunea venoasă centrală, se dezvoltă edemul.

Pe semnele ECG ale creșterii și supraîncărcării atriilor, se determină hipertrofia miocardului ventricularului drept și modificările distrofice în cazurile profunde.

Ecocardiografie. Ecocardiografia unidimensională a supapei mitrale permite urmărirea mișcării supapelor sale. În timpul sistolului, șanțurile intacte sunt închise și așezate împreună. În timpul diastolului, supapa anterioară este deplasată spre septul interventricular, iar aripile posterioare către peretele posterior al ventriculului stâng. Complexul de simptome ecocardiografice de stenoză mitrală, examinat într-o imagine unidimensională, este:

- mișcări diastolice unidirecționale ale clapetelor valvei mitrale;

- Reducerea ratei de acoperire diastolică precoce a supapei mitrale anterioare;

- Scurgerea divergențelor diastolice și a excursiei generale a flapsurilor mitrale (MK).

Investigarea valvulei mitrale utilizând metoda EchoCG bidimensională se efectuează de obicei în proiecția secțiunilor longitudinale și transversale parasternale. Imaginea bidimensională vă permite să evaluați modificările în structurile supapei și sub-supapei. Studiul în modul D permite determinarea regurgitării concomitente, calcularea presiunii în artera pulmonară și gradientul diastolic pe valva mitrală.

Radiografia pieptului. Pe radiografia toracică determinat larg rădăcini stagnante ale plămânilor, uneori linii costal pleural stagnante si pleura interlobar rezultat lymphostasis cu hipertensiune pulmonară ridicată (linii Kerley). Proiecția directă a inimii este „mitrala“ configurație cu talie netedă datorită bombat al doilea arc al arterei pulmonare și ochi LP-al treilea arc. Pe conturul corect definit de compensare unghi în sus kardiovazalny mai intensă umbră mărită LP. Din punctul de vedere din partea stanga a prostatei mărite și determinat PL și (mai ales în tomogramelor) a calcifiere valvei mitrale.

Cateterismul cardiac este indicat pentru necesitatea concomitentă a determina gradul de regurgitare mitrala sau alte leziuni valvulare cu defecte complexe, atunci când există o contradicție între datele clinice și ecocardiografice, și de a efectua o coronarografie după cum este necesar. În același timp, manometria intracardială permite determinarea gradientului diastolic pe valva mitrală, conform căruia gradul de stenoză este evaluat.

Complicațiile includ stenoza mitrală aritmie atriala, tromboza atriul stâng, tromboembolism sau embolie calciu circulație cerc mare, hipertensiune intramural mare, calcificarea valvei gradul II-III.

Tratamentul medicamentos. Pacienții sunt prescrise înainte și au mâncat intervenții chirurgicale cu inhibitori ECA, preparate de potasiu, glicozide cardiace, riboxin, diuretice. Odată cu dezvoltarea oricărei infecții în organism, se efectuează terapia antibiotică preventivă a endocarditei infecțioase. Terapia apicoagulantă este indicată pentru pacienții cu fibrilație atrială și LP mare, cu antecedente de episoade de tromboembolism.

Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical este absolut arătat:

-bolshom 3-4-a clasa functionala privind clasificarea Asociatiei de cardiologie din New York (NYHA) cu clare (MIP<1,0 см 2 ) или выраженным (ПМО<1,5 см 2 ) митральным стенозом и нарушением функции ПЖ;

-bolsomul clasei funcționale 3-4 cu o stenoză mitrală pronunțată sau pronunțată și tromboză a LP.

Operația poate fi efectuată în funcție de indicațiile relative:

- clasa a doua clasă funcțională cu stenoză mitrală severă (MIP<1,5 см 2 ) и легочной гипертензией П-Ш степени;

- bold cu stenoză mitrală severă (MIP<1,5 см 2 ), перенесших повторные тромбоэмболии, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию;

Femeile însărcinate din clasa funcțională a doua.

Este posibilă efectuarea comisurotomiei mitrale închise sau a intervenției chirurgicale reconstructive, în special la femeile tinere, nulipare din clasa a II-a. Întârzierea sarcinii și nașterea poate provoca decompensare cardiacă și edem pulmonar, ceea ce va necesita comisurotomie urgentă. Prin urmare, comisurotomia mitrală închisă sau valvuloplastia cu balon trebuie efectuate la femeile cu o perioadă de gestație de 18-26 săptămâni. În perioada târzie (37-39 săptămâni, este necesară efectuarea atât a comisurotomiei mitrale, cât și a operației cezariene.

Alegerea naturii intervenției chirurgicale depinde de gradul modificărilor morfologice ale supapelor valvei mitrale (gradul de fibroză, calcificarea și prezența insuficienței mitrale concomitente).

Operarea valvei mitrale aratat pacientii cu stenoza mitrala, fibroza si calcificare a valvelor atunci când valvuloplastie balon sau commissurotomy mitrală închis nu permit să se obțină un rezultat funcțional bun.

Comisurotomia mitrală închisă se efectuează de la accesurile din stânga și din dreapta. Din accesul din partea stângă, commissurotomy se face prin ochiul LP sau în ochi și în partea de sus a LV. Din accesul din dreapta, comisurotomia mitrală se efectuează prin canalul interatrial din Bailey.

Balon Valvuloplastia metoda cu raze X endovasculare vă permite să faceți o pauză de condensat cateter comisura balon introdus prin vena femurală și Transseptal atriul stâng.

Comisurotomia mitrală deschisă se efectuează în condiții de circulație artificială (IC) și cardioplegie și adesea în combinație cu alte operații reconstructive pe valva mitrală (vezi mai jos).

În prezent, mortalitatea spitalului cu comisurotomie mitrală închisă este de 0,5-1%. În același timp, la pacienții din clasa a IV-a, letalitatea este de 3 ori mai mare decât în ​​grupul de pacienți din clasa a II-a.

Mortalitatea în spitale în operațiile de reconstrucție în clinicile de călătorie este destul de scăzută și se ridică la 1,5-4%. Rezultatele operaționale imediate și pe termen lung în cele mai multe cazuri (aproximativ 90%) sunt bune. Mortalitatea spitalului în protezele valvei mitrale variază de la 1,9 la 8%. Supraviețuirea până în al cincilea an de observare este de 75-90%.

3. VM Makolkin. Afecțiuni cardiace obținute, M. Medicine, 1986.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: