Un sistem special de conducere cardiacă în condiții normale asigură conducerea sincronă a fiecărui puls sinusal din atriu în ventricule. Violarea pulsului sinusului la ventricule poate fi un predicator al dezvoltării unui bloc de inimă care poate duce la leșin sau stop cardiac. Pentru a evalua semnificația clinică a tulburărilor de conducere observate, medicul ar trebui să determine localizarea tulburărilor de conducere; riscul de progresie a acestei tulburări până la o blocadă completă; probabilitatea ca ritmul auxiliar de scăpare provenit din miocardul situat distal față de zona de blocadă să fie stabil electrofiziologic și hemodinamic. Ultima situație este probabil cea mai importantă, deoarece ritmul și stabilitatea stimulatorului cardiac subordonat determină simptomele care apar cu blocarea inimii. Stimulatorul cardiac de înlocuire la blocul nodului atrioventricular este localizat în fascicolul atrioventricular (Hisa); de obicei, ritmul contracțiilor sale este stabil, viteza este de la 40 la 60 de bătăi pe minut. Durata complexelor QRS nu se modifică în cazul în care nu au apărut vreun defect de conducere intraventriculară. Dimpotrivă, atunci când localizare înlocuire stimulatorul distally sistemul His-Purkinje având un ritm mai lent de propriile sale (25 până la 40 bătăi pe 1 minut), durata QRS complex crește, iar rata devine astfel mai puțin stabilă. Creșterea duratei QRS complexe, de regulă, a observat întotdeauna atunci când mecanismul de evacuare și care formează un stimulator cardiac substitut distală His-Purkinje sistem. Cu toate acestea, complexele QRS largi pot să apară în cazul unei combinații cu ritm bloc de evacuare atrioventricular, stimulatorul este situată în porțiunea proximală a fasciculului atrioventricular (His-). Prin urmare, este imposibil să se judece în mod adecvat nivelul blocadei pe morfologia complexelor QRS singure.
nod atrioventricular este inervat bogat de nervii parasimpatici și simpatic, făcându-l sensibil la schimbări în cronotrope. Disfuncția cronică predsedno nodului atrioventricular găsit în sportivi bine pregătiți, în care creșterea tonusului vagal. Conducerea atrioventriculară este, de asemenea, afectată de anumite boli. Acestea includ procese patologice acute, cum ar fi infarctul miocardic (în particular inferior), spasmul coronarian (artera cea mai dreapta coronare), precum si medicamente intoxicației digitalice, introducerea excesivă a b-blocante și blocante ale canalelor de calciu; infecții acute, cum ar fi miocardite virale, atac acut febra reumatică, mononucleoza infecțioasă; boala Lyme, sarcoidoza, amiloidoza, neoplasme (în special mezoteliom a inimii). Blocajul atrioventricular poate fi de asemenea ereditar.
Două proces degenerativ duce de obicei la deteriorarea sistemului de conducere de specialitate și formarea de bloc atrioventricular, însoțită de ventriculonector ramură blocadă (a se vedea. Ch. 178). Aceasta boala Leva in care calcificarea si scleroza skeleton cardiace fibroasa acopera adesea valva aortica si valva atrioventricular stâng al aortei și atrioventriculare la stânga supapa (mitrala), structura fibroasă centrală și partea superioară a septului interventricular și boala Lenegre caracterizate prin înfrângerea sklerodegenerativnym primar sistemul de inima, nu spectaculos, și miocardul fibrotice a scheletului inimii conduce de fapt. Aceste două boli sunt probabil cele mai frecvente cauze ale blocării cardiace cronice izolate la adulți. Hipertensiunea arterială, stenoza aortica si / sau orificiul atrioventricular stâng (stenoza mitrală) reprezintă stări patologice specifice care accelerează sau degenerarea sistemului vascular, sau poate cauza calcifiere si fibroza.
Blocajul atrioventricular de gradul I sau, mai corect, o creștere a duratei conducerii atrioventriculare a impulsurilor, se caracterizează printr-o durată a intervalului P-R mai mare de 0,20 s. Întrucât valoarea intervalului P-R depinde de activitatea nodurilor atriale și atrioventrice, precum și de sistemul Purkinje-Gysa, întârzierea impulsurilor în oricare una sau mai multe dintre aceste structuri determină prelungirea ei. Cu conservarea formei normale a complexului QRS, durata intervalului mai mare de 0,24 s este aproape întotdeauna datorată încetinirii pulsului nodului atrioventricular. Dacă complexul QRS este extins, cauza întârzierii pulsului poate fi localizată la oricare dintre nivelele de mai sus ale sistemului conductor. Găsirea obstrucției impulsului în sistemul Gis-Purkinje este întotdeauna însoțită de o creștere a duratei complexului QRS și a intervalului R-R. Cu toate acestea, după cum se arată mai jos, locația exactă a cauzei întârzierii conducerii poate fi stabilită numai prin înregistrarea electrograme intracardiace.
II Bloc cardiac de gradul (bloc atrioventricular intermediar) are loc atunci când o parte a impulsurilor emise nu ajunge la ventriculi. Atrioventricular bloc tip Mobittsa I, un exemplu de realizare a blocului II grad AV (bloc atrioventricular Wenckebach), caracterizat printr-o creștere progresivă a intervalului P-R, înainte de efectuarea pulsului atrial devine imposibilă (Fig. 183-7, a). Apoi, următoarea pauză durată mai mică decât pauze compensatorii complete, adică. E. Cel puțin două intervale normale ale sinusurilor. Valoarea intervalului R-R al primului impuls este mai mică decât acest interval de la ultimul puls atriala, după care apariția undei P este blocat. Acest tip de blocadă este aproape întotdeauna rezultatul unor tulburări de conducere la nivelul nodului atrioventricular și nu este însoțită de o modificare a lățimii QRS. Acesta este cel mai frecvent întâlnite în forma unor tulburări tranzitorii ale ritmului cardiac și cu peretele inferior infarct miocardic sau cu o supradoză de medicamente, cum ar fi glicozide cardiace, betablocantele și, uneori, antagoniști ai canalelor de calciu. Acest tip de blocaj poate fi observat la persoanele sănătoase cu tonul vagal crescut. În cazuri rare, de tip I Mobittsa blocada poate progresa pentru a finaliza bloc cardiac. Chiar dacă acest lucru se întâmplă, încălcarea conductivității bine tolerată de pacient, deoarece datorită mecanismului de evacuare la partea proximală a fasciculului atrioventricular (His-), de obicei, format stimulator cardiac subordonat modul de ritm cardiac oferind stabil. Ca urmare, pacienții cu grad II atrioventricular de tip bloc Mobittsa I, în general, nu necesită terapie intensivă. pacientului regim de tratament depinde de activitatea ventricule si severitatea simptomelor. Dacă rata ventriculară este adecvată și nu conduce la apariția pacientului simptome clinice, este suficient să-l observe.
Cu blocada atrioventriculară a tipului Mobits de tip II, tulburările de conducere se dezvoltă brusc, fără o schimbare preliminară a intervalului P-R (vezi Figurile 183-7,6). O situație similară apare ca urmare a înfrângerii sistemului Gis-Purkinje și este adesea însoțită de extinderea complexului QRS. Este foarte important să recunoaștem în timp util blocarea acestui tip, deoarece tinde să progreseze până la blocarea completă a inimii. Șoferul de ritm subordonat, care este inclus în secțiunile inferioare ale sistemului Gis-Purkinje datorită alunecării, are un ritm instabil și lent. De aceea, în acest caz, este necesar să implantați un stimulator cardiac. O blocadă a lui Mobitz de tip II poate complica cursul infarctului miocardic anteroposterous, precum și leziunile sclerodegenerative primare sau secundare sau calcificarea scheletului fibros al inimii.
În cazul blocadei de 2: 1 studii intracardiace va ajuta la stabilirea locul defectului de excitare. Înregistrarea cu ECG de suprafață corporală, astfel, nu este posibilă identificarea semnelor tipice blocadei Mobittsa de tip I și II. În cazul așa-numitelor perioade bloc atrioventricular de grad înalt au loc blocarea a două sau mai multe R. dinți consecutiv Indiferent de ce nivel este format stimulator cardiac subordonat, în cazul în care rata de evacuare este lentă și este însoțită de un simptome corespunzatoare pacient, este necesar să se stabilească stimulatorului cardiac.
Despre blocarea atrioventriculară a gradului III vorbesc în cazurile în care nu apare impulsul atrial în ventricule. În cazul în care lățimea de evacuare QRS ritm complex nu este schimbat, iar ritmul cardiac este de 40-55 min și 1 tinde să crească sub influența atropină sau exercițiu, se poate presupune prezența blocării la nodul atrioventricular. Perturbarea conducerii la nivelul nodului atrioventricular, de regulă, are o natură congenitală (Figura 183-8). Dacă încălcarea conductibilitate localizată la mănunchiul atrioventricular (His-), stimulatorul slave, de obicei, mai puțin sensibile la numitul feedback. Dacă ritmul de evacuare nu depășește 40 de bucăți de 1 min, și urmată de extinderea QRS complexe violarea conductibilitate localizate de obicei la sau distal la pachetul atrioventricular (His-). În acest caz, în legătură cu instabilitatea ritmului cardiac, este necesar un electrocardiostimulator.
Fig. 183-7. Tip de blocadă Mobitz. și - gradul II tip bloc atrioventricular I. Mobittsa intracardiace electrograms Register indică motivul pentru creșterea lungimii intervalului P - R (320, 615 ms) este la nodul atrioventricular (PG 240, 535 ms, respectiv). (De la Josephson și Seides); b-gradul bloc atrioventricular de tip II Mobittsa II. registru electrogram intracardiac indică faptul că blocada este localizată sub mănunchiul atrioventricular (His-). Legenda: EGGG este o electogramă a pachetului lui; P este atrium; C este pachetul de Guess; F - ventriculul.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: