Hipertermia cu etiologie necunoscută la un pacient hemodializat
introducere
Cea mai frecventă cauză a hipertermiei la pacienții hemodializați sunt infecțiile bacteriene. Procesele infecțioase la pacienții hemodializați sunt mai frecvenți [1] decât în populația generală, în special la pacienții cu catetere venoase centrale permanente. Reacțiile de hipertermie asociate cu contaminarea microbiană a soluției de dializă [2] sunt acum mai puțin frecvente, ceea ce este asociat cu monitorizarea regulată a calității apei utilizate pentru prepararea dializei.
Uneori, pacienții pot prezenta diverse reacții alergice la componente ale circuitului extracorporeal, de la erupții eczematoase locale până la reacții sistemice, cum ar fi durerea de cap sau șocul anafilactic [3].
Acest articol de instruire descrie un caz de febră care a avut loc în timpul și după o sesiune de hemodializă.
Pe parcursul perioadei în cauză a avut loc mai mult de 35 de culturi de sânge, în două cazuri a arătat o creștere de stafilococi coagulazo-negativi, și într-un singur - difteroizi. media de proteină C-reactivă au fost crescute, prin urmare, a efectuat teste suplimentare pentru a căuta infecții parazitare, având în vedere originea pacientului. Testele serologice pentru infecțiile parazitare, bacteriene, virale și micotice au fost negative. De asemenea, rezultatele testelor de sânge pentru hormoni tiroidieni, imunoglobuline, lactat dehidrogenază și ACE au fost normale. Ca rezultat al screening de anticorpi autoimuni (ELISA) Toate testele au fost negative, cu excepția unui test pozitiv pentru antitetela antinuclear. Nu s-au găsit meciuri modificări ale transtoracicã (2 studii) si ecocardiografie transesofagiană, radiografia toracică (de 8 ori), CT a toracelui, abdomenului și pelvisului (de 2 ori), radioizotop scanare osoasă și de ventilație-perfuzie scanare pulmonare. scanare radioizotop galiu a arătat prezența limfadenopatia rădăcină din stânga, dar nu a fost detectată în timpul a doua schimbări de scanare. Apoi, bronhoscopie și lavaj bronhoalveolar au fost efectuate, nu a fost găsit nici un anomalie, nu microscopie mycobacterium tuberculosis și a culturilor [4.5].
discuție
Într-un moment în care pacientul a avut primele episoade de hipertermie, dializa a fost efectuată printr-un cateter venos central. Prin urmare, sa sugerat că febra asociată cu colonizarea bacteriană a cateterului [1], și o creștere a temperaturii are loc după separarea componentelor de bacterii în sânge (monocite și receptori de activare) ca rezultat al manipulării cateterului în timpul sesiunii. Cu toate acestea, culturile de sânge au fost efectuate în mod repetat, iar rezultatele au fost negative. Din cauza riscului de răspândire a bacteriilor din cateter venos la valva de inimă, discurile intervertebrale, si alte tesuturi moi deținute standardul transtoracică și transesofagiană ecocardiografie și os radionuclid scaneaza si scanarea radioizotopi cu galiu.
Deoarece episoade de hipertermie în timpul dializei a continuat și după înlocuirea tipului de acces vascular (cateter în fistulei arterio), o inspecție extinsă a fost efectuat pentru a căuta infecții, având în vedere o istorie de tuberculoză pulmonară și originea pacientului (Caraibe). Rezultatele fecalelor și testele serologice ale sângelui pentru paraziți, infecțiile bacteriene și micotice rare au fost negative.
Cauza febră de origine necunoscută [4.5] ar putea fi tumori maligne latență și procesul infecțios, însă CT piept a fost efectuat, abdomen și pelvis și scanare radioizotopi cu galiu. Din moment ce pentru una dintre aceste examene a relevat o creștere mică în ganglionii limfatici de la piept (care este asociat cu pneumonie micoplasmal), bronhoscopie a fost realizată, și lavaj bronhoalveolar, a relevat nici o patologie. Ca rezultat, s-au găsit un studiu cuprinzător al parametrilor imunologici ai modificărilor sanguine, cu excepția unui test pozitiv pentru anticorpi antinucleari (ANA nespecifica colorare).
În legătură cu probabilitatea unei reacții alergice la dializă, s-a adăugat o soluție izotonică de bicarbonat la o soluție standard de 0,9% de clorură de sodiu pentru spălare. Se descrie că bicarbonatul ajută la reducerea formării bradikininei la contactul sângelui cu dializatorul [7]. Inițial, severitatea și frecvența hipertermiei a scăzut, totuși, după câteva luni, toate simptomele au început să apară din nou.
După infecția cu mycoplasma într-un pacient anticorpi IgG au fost detectate la factorul de heparina plachetar 4. trombocitopenie Cu toate acestea, nu a fost observat și convulsii febrile și (sau) Chill au apărut în timpul hemodializei, nu cu mult timp după administrarea de enoxaparină. Astfel, sa ajuns la concluzia că nu hipertermia reacție asociată cu prezența anticorpilor heparinei trobmotsitarnomu factor 4 [8]. Cu toate acestea, enoxaparina a fost retrasă și a fost prescris un danaparoid, după care nu a existat o scădere a simptomelor sau a eozinofiliei. Cu o examinare suplimentară, a fost detectată dispariția anticorpilor.
Pacienții pot dezvolta reacții alergice la diferitele componente ale circuitului extracorporal, cum ar fi erupții eczematoase pe piele ca răspuns la metal ace utilizate pentru accesarea, reacții anafilactice la preparatele de heparina sunt folosite pentru anticoagulare [3], în reacția directă la membrana dializor, cu formarea bradikininei, reacție alergică la oxid de etilenă utilizat în timpul sterilizării dializor, și (sau) pe ftalații sau Dializoarele metacrilat [2]. În cazuri rare, astfel de reacții alergice se pot manifesta ca o creștere a temperaturii în timpul sau după o sesiune de dializă.
Literatura de specialitate descrie că Dializoarele uneori celulozice, cu gamma-sterilizare pot secreta, de asemenea, o varietate de produse chimice, cum ar fi glicerol, hidrocarburi acetilate, derivați uretanice, polipropilen glicol. Aceste substanțe pot provoca iritații locale, provocând scleritis și iritis și, rar, hipertermie post-dializă [9].
Este bine cunoscut faptul că oxidul de etilenă poate provoca reacții alergice acute în timpul dializei dacă dializatorul este sterilizat cu oxid de etilenă [10]. Oxidul de etilenă este conjugat cu albumina, iar formarea de anticorpi la acest complex este posibilă. Cu toate acestea, frecvența acestui tip de reacție în ultimul deceniu a scăzut, în parte datorită utilizării pe scară largă a sterilizării cu aburi. Frecvența și severitatea acestor reacții sunt reduse semnificativ prin spălarea simplă a dializoarelor sterilizate cu oxid de etilenă [2], iar în acest caz, după creșterea cantității de lichid utilizat pentru spălare, inițial a dus la o reducere a simptomelor.
Astfel, este important să se știe că chiar și cantități mici de oxid de etilenă după sterilizarea liniilor pot provoca reacții de hipertermie și eozinofilie periferică.
Atenție vă rog!
1) În ciuda faptului că frigul și febra în timpul sau după o sesiune de hemodializă sunt cel mai adesea asociate cu o infecție bacteriană, este necesar să ne amintim și alte motive.
2) Reacțiile pot fi legate cu alergie la heparină și / sau prezența anticorpilor împotriva factorului-heparina plachetar 4, formarea bradikininei datorită contactului cu dializor și alergii la alte componente ale dializor.
3) Alergia la oxidul de etilenă se poate manifesta în diferite moduri, de la reacția anafilactică acută și atacul astmatic la hipertermie, urticarie și mâncărime.
4) Prezența unei reacții alergice ca urmare a unei proceduri de dializă trebuie să fie presupusă atunci când există eozinofilie și reacțiile se dezvoltă în ziua sesiunii, mai ales dacă în ziua următoare nu sunt detectate simptome.
5) Reacțiile alergice sunt indicate de o creștere a conținutului de tryptază a celulelor mastocitare, precum și de rezultatele testelor pentru anticorpi specifici în ser (ELISA) și / sau teste de scarificare a pielii.
Trimiteți-le prietenilor: