Conceptul de rezervă coronariană, miocardică, cerebrovasculară și vasculară periferică

CONCEPTUL REZERVELOR VASCULARE CORONARE, MICCARDALE, CEREBROVASCULARE ȘI PERIPHERALE

În detectarea și studiul localizării și severității leziunilor vasculare aterosclerotice din orice zonă a corpului, angiografia de contrast este considerată ca metodă de referință. Examinarea cu ultrasunete a arterelor brahiocefalice și a vaselor de extremități permite evaluarea substratului morfologic al leziunii și măsurarea vitezei fluxului sanguin. Acest lucru este cu siguranță foarte important de indicatori de diagnostic, cu toate acestea, fiind înregistrate în repaus, ele nu oferă posibilitatea de a determina rezervele vasculare compensatorii, și anume, navele capacitatea de a extinde și de a crește volumul de viteza fluxului de sange oxigenat pentru a acoperi cererile de oxigen de organe și țesuturi în timp ce creșterea lor funcționale activitate.






Pe scurt, (. Figura 4.53) vas de sânge experimentează mai multe influențe de natură diferită, unele dintre care definesc tonul bazală și altele - schimbă direcția efectelor sale de reglementare de diferite tipuri, la care următoarele [192] pot include:
  1. Influențe neurogenice care pot crește și scădea tonul vascular.
  2. Influențele chimice: a) factorii care acționează din exterior asupra navei și care reprezintă, în principal, metaboliți ai țesuturilor (reglarea metabolică); b) factorii din sângele circulant (reglarea hormonală).
  3. Efectele mecanice, de exemplu, expansiunea vasului sub influența schimbărilor în presiunea transmurală. Răspunsurile active sunt, în acest caz, o proprietate a celulelor musculare netede situate în peretele vascular (reglarea miogenică), care
    Stropiți când presiunea din vas crește și se relaxează atunci când presiunea transmurală scade (fenomenul Ostroumov-Bayliss).

Aceste tipuri de reglementări, dintre care unele sunt la distanță în timp ce altele - locale, modificări ale cantității de formă trageți de o divizie a sistemului vascular, determinarea vitezei și volumului fluxului sanguin prin piscina vasculară.
Circuit de reglare neurogena, cu o capacitate maximă de viteză, capabil să efectueze o homeostaziei circulatorii comune, să asigure independența fluxului sanguin de organe în timpul bruște schimbări sistemice hemodinamica și, în cele din urmă, pentru a efectua sânge de restructurare distribuții de flux în situații extreme, dând prioritate organele cele mai vitale - creierul și inima [193 ].
O trăsătură distinctivă a reglementării chimice (hormonale si metabolice) este transportul substanțelor vasoactive în sânge, în principiu, aceleași în toate părțile sistemului vascular, cu toate acestea neurotransmitatori acționează numai în acele nave în cazul în care sunt corespunzătoare nervi eferente care sunt situate foarte inegal, chiar și în cursul arteriale, și de același calibru [192].
Particularitățile conturului regulator miogen sunt, în primul rând, răspunsul relativ lent al celulei musculare netede la o forță de tracțiune, iar în al doilea rând, dependența forței de reacție de viteza de întindere a mușchiului [194]. Conturul miogen poate participa la reglementarea circulației sângelui atât la nivel sistemic, cât și la nivelul organelor și la nivelul țesuturilor.
Toate tipurile și contururile de reglementare, reconstruite în conformitate cu principiile subordonării și interschimbabilității, funcționează pentru fiecare organ, regiune și pentru circulația sângelui în ansamblu. Mai mult, fiecare dintre aceste circuite poate ieși în prim plan sau "rămâne în umbre" în funcție de situația specifică naturală sau artificială creată.
În condiții normale, rezistența arterelor coronare este reglată în principal de vase rezistive intramurale. Cu ateroscleroza, datorită unei scăderi a elasticității, arterele coronare pierd capacitatea de a se extinde în mod adecvat ca răspuns la creșterea cererii de oxigen din miocard. În plus, proporțional cu gradul de stenoză, crește suprafața endoteliului deteriorat, care sintetizează factorul de relaxare dependent de endoteliu. Deendotelizatsiya reduce în primul rând, potențialul de dilatare coronariene vasculare celulele musculare netede și face mai accesibile pentru substanțele din sânge circulant cu acțiune konstriktor- Noe, și pe de altă parte, servește ca un obstacol suplimentar kro-

Conceptul de rezervă coronariană, miocardică, cerebrovasculară și vasculară periferică


Fig. 4.56. Schema de corelații a mecanismelor de compensare a circulației coronare.
și, în al treilea rând, creează condiții pentru agregarea trombocitelor și trombogeneza [195].
Ca progresia aterosclerozei stenoză în artere epicardice majore există zone suplimentare de rezistență ridicată, ceea ce duce la distribuirea inegală a fluxului sanguin la nivelul miocardului rolului în schimbare al navelor de rezistență. În acest caz, stimularea simpatică a receptorilor alfa-2-adrenergici în zona poststenotică în timpul exercițiului poate duce la vasoconstricție și la provocarea ischemiei miocardice [196].






Toate cele de mai sus demonstrează semnificația specială a unei evaluări precise a gradului real de stenoză al arterelor coronare pentru determinarea strategiei și a tacticii de tratare a pacientului cu IHD.
Conform legii lui J. Poiseuille (citat în [197]), rezistența vasculară este determinată de formula:
R = (8 x nxl). n r 4, unde R este rezistența; r este raza secțiunii navei; l este lungimea secțiunii înguste; n este vâscozitatea sângelui, care este practic constantă
masca.
Din aceasta rezultă dependența rezistenței de magnitudinea lumenului vasului, care este invers proporțională cu a patra putere a razei sale. Când îngustarea vasului până la jumătate din ei creste rezistenta cu diametrul de 16 ori, și, prin urmare, o eroare minoră în evaluarea gradului de îngustare înseamnă eroare mare în evaluarea fluxului sanguin în porțiunea îngustată a arterei. Est diferența rezistenței vasculare între fragmentele ingustate cu 50 și 70%, este de aproape 8 ori, între gâtuirile 70 și 80% - 5 ori, între gâtuirile 70 și 90% - 80 de ori [198].
Rezervația coronariană.
În legătură cu datele de mai sus, conceptul de "rezervă coronariană" ca indice fiziologic al severității stenozei ocupă un loc semnificativ printre întrebările patofiziologiei IHD. În ciuda mențiunii frecvente din literatură, nu există un consens între cercetători cu privire la semnificația patofiziologică a acestui termen.
Sub rezerva coronariană înțelegeți:
  • capacitatea vascularizatiei coronariene de a creste fluxul sanguin in mod adecvat la nevoile miocardice in acest caz particular [199,200];
  • raportul dintre rezistența coronariană în condiții de repaus și nivelul de rezistență cu vasodilarea maximă posibilă [201];
  • gradul de creștere a ratei volumului fluxului sanguin coronarian cu presiunea de perfuzie nemodificată și expansiunea maximă a vaselor coronare [202].

Mai mult, izolat rezerva coronariană absolută - raportul dintre debitul maxim realizabil coronare de sânge (de obicei, prin acțiunea vasodilatatoare) inițială a fluxului sanguin și rezerva de flux coronarian relativ - raportul dintre debitul maxim realizabil sanguin coronarian în prezența stenozei, debitul maxim sanguin în absența stenozei [203].
Rezistența variabilă a arterelor coronare permite, în orice condiții fiziologice, coordonarea fluxului sanguin volumetric cu cerințele de oxigen ale miocardului în orice moment. Această adaptare biologică permite o creștere a debitului sanguin coronarian cu 300-500% din valoarea liniștită [202]. Dar, deoarece la oameni sănătoși, munca fizică dificilă determină o creștere a nevoii
Element.

Conceptul de rezervă coronariană, miocardică, cerebrovasculară și vasculară periferică

Fig. 4.58. Schema mecanismului neurohormonal al circulației sângelui și coordonării metabolismului creierului.


oxigen la sarcinile oricărei generații, prezentată miocardului [93].
În acest sens, căutarea de diagnostic are ca scop identificarea dinamica stării funcționale a ventriculului stâng, așa cum a fost primul care a suferit în timpul episoadelor ischemice.
Vorbind despre funcția ventriculului stâng, trebuie să ne amintim că fracția de ejecție scăzută cu o cavitate semnificativă de dilatare ventriculară presupune un volum de accident vascular cerebral mai mare decât în ​​cazul fracției de ejecție redusă și dimensiuni normale cavitatea ventriculară. Prin urmare, utilizarea indicatorului fracției de ejecție pentru a evalua starea funcțională a ventriculului stâng nu este întotdeauna corectă [202].
Din acest motiv sunt recomandați și alți parametri pentru a evalua funcția sistolică a ventriculului stâng: contractilitatea segmentată, volumul sistolic final. În special, sa arătat că RSC al ventriculului stâng este principalul predictor al supraviețuirii pacienților după infarctul miocardic [221].
Când diferența dintre cererea de oxigen miocardic și zona de livrare poate să apară asynergia segmente ventriculare stângi care, împotriva valorii ischemiei induse artificial pentru a determina zonele ischemice ale miocardului [95,98,102].
Ischemia poate provoca, de asemenea, o deteriorare a funcției diastolice a ventriculului stâng. Aceasta deranjat relaxarea fibrelor miocardice rigiditate camerei diastolice este crescută, determinând o creștere a presiunii diastolice final și creșterea pos-Lednov agravează ischemia datorită unei reduceri substanțiale

Există o scurgere și mai mare de sânge în zonele invazive ale creierului în care a apărut vasodilarea.
vase de reacție stricăcioase în zona ischemică gipokap- INJ contrar, duce la fenomenul „revers fura“ (Robin Hood sindromul) când sângele din zonele neafectate unde au avut loc vasoconstricție, se varsă în recipientele concentreze patologice [214].
Recent, a obținut date care vasospasm patologic - este mai degrabă o patologie a endoteliului, care este exprimată în umflarea pe termen lung, nu o stare de contracție prelungită a fibrelor musculare netede ale mass-media. Navele cu leziuni endoteliale, în particular, leziunile aterosclerotice artera carotida, au tendința de spasme și schimbare (distorsiona) reactivitatea la un număr de agenți, incluzând, în condiții normale, care posedă o acțiune vasodilatatoare [228].
Spasmul apare atunci cand un prejudiciu endoteliale care conduce la perturbarea sintezei de acid arahidonic, prostaciclina, dilată vasele sanguine (inclusiv arterei cerebrale). Ceilalți mediatori umorali includ vasoconstricția, de asemenea, sintetizat din acid arahidonic în trombocite tromboxan și angiotensinei II, serotonina [229.230].
Dezvoltarea angiosurgeriei și a operațiilor pe scară largă pentru stenoză și tromboză a arterelor carotide interne au ridicat în mod clar problema necesității de a dezvolta indicații valide științific pentru astfel de intervenții chirurgicale. Înainte de post-

Conceptul de rezervă coronariană, miocardică, cerebrovasculară și vasculară periferică

Fig. 4.60. Algoritm pentru examinarea pacienților cu IHD fără a însoți HCVV și OAANK. Explicații în text.

indicatiile timpului de zi pentru tratamentul angio-chirurgical se bazeaza in principal pe date clinice si angiografice fara a lua in considerare caracteristicile functionale individuale ale circulatiei cerebrale.
Introducere în practica clinică a Doppler transcranian (TCD) a permis un studiu profund caracteristici ale hemodinamicii intracraniene în nivelul și calitatea de posturi noi pentru a evalua efectul leziunilor carotidiene ocluzive asupra stării fluxului sanguin în artere intracraniene.
Deoarece corecția chirurgicală a fluxului sanguin cerebral este destinată în primul rând prevenirii tulburărilor ischemice ale circulației cerebrale, atunci când se decide asupra operației, este necesară evaluarea riscului de apariție a ischemiei cerebrale la fiecare pacient. Este necesar să se identifice pacienții cu o capacitate redusă de a crește fluxul cerebral de sânge, adică pacienții care au încălcat rezerva cerebrovasculară [231].
Pentru a evalua starea funcțională a rezervei cerebrovascular individuale, adică păstrarea adecvată vazokonstrik- rândul său, și răspunsurile vasodilatatoare ale vaselor cerebrale, se aplică o serie de sarcini fiziologice funcționale care acționează asupra diferitelor mecanisme de reglementare a tonusului arterelor cerebrale [232]. În acest scop, este ortostatică, antiortostatică, nitroglicerină, hipoxică, hipercentilată, hiperventilație și
Sindromul clinic al HCVV (ateroscleroza ECA)


Evaluarea rezervei cerebrovasculare: teste de stres + TCD







Trimiteți-le prietenilor: