Tiroidectomia și hipotiroidismul postoperator
AE Kovalenko, MD Șef al Departamentului chirurgical al Institutului de Endocrinologie și Metabolism. VP Komissarenko AMS din Ucraina, Kiev
Tiroidectomia este un fel de intervenție chirurgicală asupra glandei tiroide, ceea ce implică eliminarea completă a acesteia cu dezvoltarea hipotiroidismului postoperator persistent. Odata cu cresterea diagnosticului bolilor tiroidiene in Ucraina, numarul de operatii efectuate pe glanda tiroida continua sa creasca, ajungand la 10-12 mii pe an. Desigur, pe de o parte, îndepărtarea glandei tiroide poate salva pacientul dintr-o serie de boli grave, pe de altă parte - cauzează necesitatea unei compensări hormonale pe toată durata vieții pentru pierderea funcției endocrine a organului.
Tiroidian, în ciuda structurii anatomice și morfologice relativ simple, caracterizate printr-o largă varietate de patogeneza diferitelor boli, cum ar fi coloidal, gușă proliferante, adenom, tiroidita autoimună cronică, boala (Graves Graves boala), tumorile maligne ale tiroidei, care necesită abordări terapeutice diferite , iar în unele cazuri - luarea deciziilor cu privire la tratamentul chirurgical.
Istoria dezvoltării chirurgiei moderne a glandei tiroide nu este mai mare de 130-140 de ani. Pericolul și complexitatea efectuării operațiilor asupra glandei tiroide au fost discutate de chirurgi din toate generațiile. Înapoi în 1928, chirurgul de Quervain a spus: „Oricine, fără o pregătire chirurgicală bun, este ademenit să opereze orice“ ușor „gusa, nu lasa uita cazurile care în mâinile neexperimentate sa încheiat în moarte de la pierderea de sânge pe masa de operație “.
Tratamentul chirurgical al bolilor glandei tiroide a fost rapid dezvoltat în a doua jumătate a secolului al XIX-lea, care este asociat cu introducerea metodelor generale de anestezie. Fondatorii chirurgiei moderne tiroide, care a făcut o contribuție semnificativă la dezvoltarea sa, a fost un chirurg austriac Albert Theodore Billroth și chirurg elvețian Emil Theodor Kocher.
Teodor Kocher (1841-1917) a fost un susținător activ al tiroidectomiei totale la pacienții cu gură. Abilitatea sa la acel moment a permis reducerea mortalității în astfel de operațiuni de la 38 la 0,3%. După prima operație din 1874, clinica sa până în 1882 a fost principalul centru medical din Europa pentru efectuarea de intervenții chirurgicale asupra glandei tiroide. Acesta a fost cel care a descris în 1883 starea de mixedem, care se dezvoltă după înlăturarea glandei tiroide, pe care o numește Cachexia thyreopriva. În 1909, Koher a primit Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină, recunoscând contribuția sa semnificativă la fiziopatologia și chirurgia glandei tiroide.
De-a lungul timpului, tehnica de chirurgie a glandei tiroide a fost îmbunătățită. Au fost dezvoltate diferite metode de prevenire a unor complicații postoperatorii severe, cum ar fi pareza laringiană cu disfuncție laringiană și insuficiență paratiroidiană persistentă.
Timp de mulți ani, una dintre principalele probleme nerezolvate ale chirurgiei tiroidiene a fost alegerea cantității de intervenție chirurgicală a glandei tiroide. În același timp, complexitatea compensării hipotiroidismului postoperator a fost principalul obstacol în calea eliminării totale a glandei tiroide. Pentru o lungă perioadă de timp, lipsa medicamentelor de înaltă calitate, complexitatea dozării lor în timpul terapiei de înlocuire nu a permis realizarea euthyroidismului stabil după operație. Aceasta a servit drept impuls pentru alegerea unei tactici chirurgicale de conservare a organelor pentru efectuarea operațiilor pe glanda tiroidă.
In 1914, câștigătorul premiului Nobel biochimistul american Edward Calvin Kendall (1886-1972) a identificat, concentrațiile purificate și cristalizate hormonului tiroxina atins creșterea tiroidian extract de 100 de ori, a fost întoarcerea la crearea de medicamente moderne tiroxinei. Crearea de dozare precisă a drogurilor sintetice ale hormonilor tiroidieni schimbat radical imaginea tratamentul bolilor tiroidiene, și a condus la o revoluție în Thyroidology, extinderea posibilităților de chirurgie tiroidian.
Extinderea posibilității de a efectua operații asupra glandei tiroide a obligat chirurgii de endocrinologie să dezvolte indicații stricte pentru metodele chirurgicale de tratare a bolilor tiroidiene pentru a evita activitatea inutilă operațională.
Indicațiile absolute pentru tiroidectomie sunt toate formele de tumori maligne ale glandei tiroide. Având în vedere perioada de situația poslechernobylskogo și consecințele post-accident, tiroidectomie totală este recunoscut ca tratamentul de alegere, chiar si atunci cand minim invaziva bine diferențiat, carcinom tiroidian. Verificarea citologică preoperatorie obligatorie a diagnosticului permite determinarea scopului intervenției chirurgicale planificate. Implementarea tiroidectomiei totale cu carcinoame tiroidiene foarte diferențiate a evidențiat posibilitățile de tratament eficient al metastazelor cu izotopi 131I și a permis obținerea unor rezultate favorabile tratamentului.
Cea mai frecventa interventie chirurgicala asupra glandei tiroide sunt efectuate asupra formelor de nodale ale gusa. Trebuie remarcat faptul că thyroidologists modern are o gamă largă de metode de diagnostic (ecografie, citologie, hormonale, radiologice), care să permită un tratament pentru a determina baza patogenă și morfologică a bolii și, în cele mai multe cazuri, pentru a evita o interventie chirurgicala, admite un risc minim de cancer identificat modificari tiroidiene focale. In cele mai multe cazuri, acesta a reprezentat gușă coloidal nodular, în diferite grade proliferante gușă (90%), care este supus unui tratament conservator și de observare. intervenție operativă de organe coloidal caracter multilocație Struma care proliferează în general, duce la reapariția bolii, iar pentru tiroidectomie trebuie să fie bune motive obiective.
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical la pacienții cu gură nodulară sunt:
- carcinoame confirmate citologic;
- tumori suspecte de malignitate;
- cazuri de diagnostic citomorfologic complex (tumori foliculare și B-celule - frecvența malignă la acest grup atinge 30%);
- sindromul de compresie locală al organelor gâtului de către neoplasme mari benigne;
- tirotoxicoză în gâtul nodal și multinodal de dimensiuni mari.
Problema cea mai controversată este alegerea volumului de intervenție operativă în boala Graves. Înainte de a fost elucidat patogeneza bolii Graves, tratamentul chirurgical al ideologiei bolii a fost după cum urmează: pentru un pacient cu hipertiroidie a relevat adesea o creștere a dimensiunii glandei tiroide, precum și pentru a normaliza nivelul de hormoni tiroidieni a corpului a fost îndepărtat. Cea mai frecventă operațiune a fost și încă este o rezecție subtotală a glandei tiroide de O. Pentru Nikolaev. Mai târziu, a devenit evident ca boala Graves - o boală sistemică autoimună care se dezvoltă datorită generării de anticorpi la tiroidian hormonului stimulator (AT-rhTSH) și lăsând la subtotal porțiunea rezectie tiroide - paraseste obiectivele corpului pentru stimularea de anticorpi, ceea ce duce la recidiva tireotoxicoza. În consecință, numai rezultatul prezis și tratamentul chirurgical al tinta boala Graves este eliminarea tuturor glandei tiroide. Conform conceptelor moderne, hipotiroidismul a încetat să fie considerată ca o complicație a chirurgiei in boala Graves si a fost de fapt scopul tratamentului.
Conform literaturii de specialitate din ultimii ani, realizarea în mod logic a rezecțiilor subtotale ale glandei tiroide, ocazionate de boala Graves (bazată pe patogeneza bolii) și practic nu este justificată. În majoritatea clinicilor străine, operația de alegere pentru boala lui Graves, standardul de aur, a fost tiroidectomia. La efectuarea operațiilor în clinici chirurgicale specializate, riscul de a dezvolta complicații specifice cu tiroidectomie nu este mult mai mare decât cel al rezecției subtotale.
În ultimul deceniu, a apărut un număr mare de lucrări dedicate problemei hipotiroidismului, care ne-a transformat vederile asupra bolilor tiroidiene. În primul rând, acest lucru se datorează introducerii preparatelor moderne de hormoni tiroidieni în practica clinică. Într-adevăr, pe fondul administrării relativ scăzute a acestor medicamente, hipotiroidismul devine pentru pacient, de fapt, nu o boală, ci un mod de viață care practic nu implică restricții speciale.
Formulările moderne măsurate cu precizie sintetice de levotiroxină (L-T4) ale structurii nu sunt diferite de tiroxina (T4) și permite unei persoane să mențină ușor și eficient un euthyroid stabil, cu utilizarea lor doar o dată pe zi.
Premisele pentru aceasta sunt:
• singura funcție vitală a glandei tiroide este producția de hormoni tiroidieni;
• ritmul circadian al secreției de hormoni tiroidieni este practic absentă (o variație de la o zi la mai puțin de 15%) și, prin urmare, aportul zilnic de levotiroxină (L-T4), în aceeași doză cu ușurință simulează producția endogenă;
nevoie • corpul stabil pentru hormoni tiroidieni (rare situații în care schimbarea necesară selectate doza L-T4 sunt exprimate dinamica greutății corporale, sarcina și atribuire paralelă a anumitor medicamente);
• biodisponibilitatea ridicată a L-T4 pentru administrare orală;
• un timp îndelungat de înjumătățire a L-T4 în plasmă (aproximativ 7 zile);
• prezența unui criteriu exact (nivelul TSH), care reflectă pe deplin calitatea compensării hipotiroidismului pentru o perioadă lungă de timp (aproximativ 2-3 luni);
• relativa ieftinitate a medicamentelor L-T4;
• Calitatea vieții pacienților cu hipotiroidie care primesc permanent terapie de substituție L-T4 este aproape nesemnificativ diferită de cea pentru persoanele fără hipotiroidism.
Scopul terapiei de substituție pentru hipotiroidism este menținerea nivelului hormonilor tiroidieni în organism, care satisface nevoile fiziologice. Principalul indicator care permite evaluarea adecvării terapiei de substituție pentru hipotiroidism este nivelul TSH, determinat prin metode cu sensibilitate funcțională ridicată.
Principiile terapiei de înlocuire a hipotiroidismului sunt bine cunoscute, discutate în detaliu în mai multe linii directoare și ar trebui să fie cunoscute nu numai de endocrinologi, ci și de chirurgi care operează pe glanda tiroidă. În mod suficient de rezonabil, rezumă ghidul internațional pentru diagnosticarea în laborator a bolilor tiroidiene:
- pentru terapia de substituție a hipotiroidismului, sunt preferate preparatele levothyroxine (L-T4);
- Euthyroidismul la adulți se realizează de obicei prin numirea L-T4 la o doză de 1,6 μg / kg de greutate corporală pe zi. Nevoia de L-T4 la copii este mult mai mare și poate atinge 4 μg / kg pe zi. Doza inițială de medicament și timpul pentru atingerea dozei complete de înlocuire se determină individual, în funcție de vârstă, greutate și prezența bolii cardiace concomitente;
- nevoia de L-T4 scade odată cu vârsta. Unii vârstnici pot primi mai puțin de 1 μg / kg L-T4 pe zi;
- Nevoia de L-T4 crește în timpul sarcinii. Evaluarea funcției tiroidiene la femeile gravide, care implică studierea nivelului TSH și T4 liber, este adecvată în fiecare trimestru de sarcină. Doza de L-T4 trebuie să asigure menținerea unui nivel normal de TSH și T4 liber;
- la femeile cu hipotiroidie postmenopauză cărora li se recomandă o terapie de substituție estrogenică, poate fi necesară o creștere a dozei de L-T4 pentru a menține un nivel TSH normal;
- scopul terapiei de substituție a hipotiroidismului primar este menținerea nivelului TSH în intervalul 0,5-1,5 miere / l;
- nivelul TSH se modifică lent după o modificare a dozei de L-T4 sau administrarea unui alt medicament; este examinată nu mai devreme de 6-8 săptămâni după administrarea dozei complete de înlocuire;
- Pentru a evalua adecvarea dozei de L-T4 la 2-3 luni de la numirea dozei complete de înlocuire, este necesar să se determine nivelul TSH. Dacă nivelul TSH rămâne ridicat, doza de L-T4 trebuie crescută cu 25 μg, urmată de controlul TSH la 6-8 săptămâni;
- pacienții care au corespuns cu doza de L-T4, se recomandă anual pentru a explora nivelul de TSH. La nivel TTG nu afectează intervalul de timp de prelevare a probelor de sânge, și la primirea L-T4. Atunci când se evaluează caracterul adecvat al tratamentului în afară de aceasta este utilizată pentru a determina nivelul de T4 liber în dimineața, înainte de luarea probelor de sânge de droguri nu ar trebui să fie acceptată, deoarece, timp de aproximativ 9 ore după administrarea nivelului sanguin L-T4 T4 este semnificativ mai mare (15-20%);
- În mod ideal, L-T4 trebuie luat pe stomacul gol 30-40 de minute înainte de mese, în același timp al zilei și cel puțin cu un interval de 4 ore înainte sau după administrarea altor medicamente sau vitamine;
- primirea unor astfel de medicamente și compuși, cum ar fi colestiramina, sulfat de fier, proteine din soia, antiacide și sucralfat conținând hidroxid de aluminiu, ceea ce reduce absorbția de L-T4, poate necesita o doza mai mare.
Astăzi, printre agenții farmacologici, cele mai răspândite preparate sintetice de levothyroxină, și anume preparatul original Eutiroks al companiei "Nycomed". Sa dovedit în practică, este ușor de dispensat, cu dozarea corectă nu produce efecte secundare. Se știe că recomandările medicului sunt mult mai grave atunci când este nevoie de zdrobirea complexă a comprimatelor. De exemplu, cu un număr limitat de doze de levothyroxină, administrarea unei doze individuale de 75 și 125 ug la pacient cauzează inconveniente semnificative. În SUA și în multe țări din Europa, sunt înregistrate până la 12 doze de L-T4. Prezența de Eutirox în doze de 25, 50, 75, 100, 125 și 150 μg facilitează în mod semnificativ terapia de substituție a hipotiroidismului.
De notat este special că după tratamentul radical al pacienților cu carcinom tiroidian bine diferențiat trebuie efectuată terapia supresiv cu hormoni tiroidieni, care are ca scop corectarea hipotiroidismului postoperatorii și inhibarea creșterii dependentă de TSH a celulelor tumorale reziduale. Medicamentul de alegere este levothyroxina (L-T4); triiodotironina aplicare (liothyronine L-T3) este inacceptabilă pentru tratamentul pe termen lung, iar pacientul este limitat de cursuri scurte de pregătire pentru scintigrafia cu 131l.
Pentru majoritatea pacienților este indicată realizarea suprimării nivelului TSH la cifrele minime detectabile în intervalul 0-0,05 MDL / L. Nivelul TSH este controlat la cel puțin 3 luni după tratamentul inițial. Doza de L-T4 este ajustată suplimentar prin scăderea sau creșterea acesteia cu 25 μg / zi cu controlul repetat al TSH seric după 3 luni. Când se atinge doza optimă de L-T4, nu este necesar să se monitorizeze nivelul T4 liber și T3 liber în ser, iar nivelul TSH este monitorizat la fiecare 6-12 luni. La pacienții cu realizarea unei remisiuni indiscutabile a bolii în contextul tratamentului, se recomandă terapia supresivă timp de 3-5 ani.
Efectele secundare sub forma hipertiroidismului subclinic se manifestă cel mai adesea prin simptome cardiace și osteopenie. Studiile retrospective au arătat că aceste efecte sunt minime dacă este selectată o doză adecvată de L-T4 și este monitorizată cu atenție pentru a evita excesul de T4 liber și T3 liber în sânge. Cu toate acestea, la pacienții vârstnici sau la pacienții cu patologie cardiacă, agravând starea pacientului, se poate evita efectuarea unei terapii supresive. Trebuie avut în vedere că, în timpul hipertiroidismului subclinic la majoritatea pacienților, profilul protrombinei este întrerupt.
Important este de a controla metabolismul calciului la pacientii supusi tiroidectomie. În unele cazuri, insuficiență paratiroidiană tranzitorie apare în primele 6-12 luni după operație, trebuie compensată prin luarea de suplimente de calciu (calciu D3 Nycomed) în combinație cu o formă activă de vitamina D (Tahistin) la o rată de doze selectate individual.
În concluzie, trebuie remarcat faptul că realizările farmacologice moderne în crearea de medicamente eficiente, introducerea de noi tehnologii operaționale permit chirurgi cu o vastă experiență (cel puțin 100 de operațiuni pe an) pentru a elimina glandei tiroide, cu întreruperi minime pentru pacient, fără a compromite calitatea vieții. Dar, în același timp, chirurgul nu trebuie să uite obiectul unor indicii rezonabile strict reglementate pentru efectuarea acestei intervenții chirurgicale, amintindu vechea înțelepciune că „cea mai bună funcționare este cea din care chirurgul a fost capabil să se abțină.“
Trimiteți-le prietenilor: