Infecțiile necrotice (NI) ale pielii și ale țesuturilor moi sunt cauzate de diferite microorganisme și au adesea o etiologie polimicrobiană. Principalele forme nosologice sunt fascita necrozantă, gangrena bacteriană și streptococică. Infecțiile necrotizante ale etiologiei clostridiene sunt rare, mai frecvente fiind și alți agenți patogeni. Cele mai multe cazuri de infecții necrotizante manifestate prin fasciita necrotizantă sunt cauzate de asociere # 946; grupare -hemolytic streptococi (BGSA) - 90%, gram anaerob (+) coci, gram aerobic (-) tije și Bacteroides. Fiecare dintre acești agenți patogeni, cu excepția BGSA, rareori provoacă fasciită necrotizantă singură. Boala apare atunci când o asociere de agenți patogeni cu sinergism este pătrunsă în țesutul subcutanat și în fascia. Sinergismul dintre aerobi și anaerobi poate duce la necroza pielii, țesuturilor moi și distrugerea fasciei. cangrenă bacteriene, în care afectează în principal țesuturile subcutanate și fascia nu infestarea este cauzată de asocierea microaerofil streptococ non-hemolitic și S.aureus. Gangrena streptococică este cauzată numai de tulpini toxigene de BHSA. De obicei, este o infecție progresivă rapidă, însoțită de simptome de intoxicație severă (sindrom de șoc streptococic).
Prin necrozantă infecții pulmonare, leziuni predispun mușcături de insecte, reacții la medicamente, injectare non-aseptic, abces perianal, traumatisme severe si interventie chirurgicala, dar poate dezvolta fără factori predispozanți.
Cea mai frecventă localizare a procesului este perineul, apoi membrele inferioare sunt implicate în proces.
Diagnosticul infecțiilor necrotizante ale pielii și ale moalelor este dificil datorită absenței frecvente a simptomelor externe ale infecției. Pentru recunoașterea precoce a NI, este important un istoric detaliat și o examinare fizică atentă a pacientului. Există o deteriorare generală a stării, o accelerare a pulsului, o creștere semnificativă a temperaturii. Un simptom important al fasciitei necrotizante este anestezia pielii, probabil datorită morții nervilor localizați în țesuturile subiacente alterate necrotic. Unii pacienți cu fasciită necrozantă au dureri locale la locul leziunii, hiperemie, febră și puffiness.
Infecția necrotizantă se poate manifesta ca un flegmon lent sau un ulcer mic. Atunci când se respectă standardele de examinare a unui pacient cu o infecție banală sau cu suspiciune de infecție, un diagnostic de infecție necrotizantă poate fi stabilit chiar de către un medic care nu a cunoscut-o niciodată. Cea mai importantă abordare a oricărei infecții a pielii sau țesuturilor moi este vigilența cu privire la posibilitatea infecției necrotizante. Această abordare vă permite să suspectați un diagnostic în timp, iar medicul o confirmă sau o respinge în viitor.
În fiecare caz de infecție necrotizantă, ar trebui suspectată etiologia clostridială și a fungilor, în ciuda rarității lor. Infecția cu Clostridium trebuie suspectată dacă necroza mușchilor este însoțită de simptome de intoxicație severă cu semne de deteriorare a SNC. Exotoxina clostridială cauzează necrozarea masivă a țesuturilor cu hiperemie ușoară și depunerea fibrină sau infiltrarea neutrofila a țesuturilor afectate. Pielea dobândește o culoare de bronz, apoi apar blistere hemoragice, se dezvoltă necroza pielii și crepitus. Necroza clostridială a mușchilor se caracterizează prin durere dureroasă. Pacienții cu tumori maligne sunt predispuși în mod deosebit la infecția necrotizantă provocată de Clostridium septicum.
Nici la nivelul clostridialului, nici în etiologia non-clostridială a infecției, la început nu există semne marcate de necroză a pielii. Infecția cu neclostridii este însoțită de eritem, durere și umflare, care amintește de flegmonul banal. Prezența infecției necrotizante este indicată de ineficiența antibioticelor, progresia rapidă sau dezvoltarea manifestărilor sistemice. Rezistența medie sau durerea severă a pielii de deasupra leziunii este tipică pentru infecția BSCA care duce la gangrena.
Valoarea de diagnostic este frecventă combinație de necrozante infecției tesuturilor moi cu diabet zaharat, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca, obezitate, insuficiență renală, cancer, malnutriție, ateroscleroza, bolile autoimune, SIDA, precum și apariția lor frecventă la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. În 30% din cazuri, NI apare la persoanele sănătoase.
Infecția necrotizantă a țesuturilor moi este confirmată în mod fiabil de tomografia computerizată, RMN. O biopsie vă permite să stabiliți un diagnostic bazat pe modificări histologice tipice. Este posibilă efectuarea unei biopsii de aspirație.
Pacienții cu orice infecție gangrenă au adesea trombocitopenie și sepsis. Uneori există hipocalcemie, însoțită de mișcări musculare, un simptom al lui Khvostek, spasm carpiodic. Toți pacienții dezvoltă leucocitoză neutrofilă. Semnele permanente de fasciită necrotizantă sunt leucocitoză mai mare de 14 · 109 / l, o scădere a sodiului în plasmă sub 135 mmol / l, o creștere a ureei de peste 150 mg / l. Adesea, prezența gazului în țesuturi este detectată radiografic. Crepitarea este detectată la 50% dintre pacienți. Bulele, necroza pielii, exsudatul sero-purulent și mirosul neplăcut sunt manifestări tardive ale infecției necrotizante. Majoritatea pacienților dezvoltă hipoproteinemie și hipoalbuminemie. Există un deficit de apă și de electroliți, deși nu există pierderi de apă. Formarea edemului duce la hipovolemie și, uneori, la hipotensiune. Semnele nefavorabile de laborator sunt nivelul creatininei serice mai mare de 20 mg / l și un nivel ridicat al acidului lactic în sânge.
Cu orice gangrena infecțioasă, se observă simptome de infecție generală. Sindromul șocului toxic se dezvoltă la aproape 10% dintre pacienții cu etiologia BHSA a infecției necrotizante. Dezvoltarea ocluziei patului microcirculator duce la necroza întârziată a pielii. Dacă nu începeți repede tratamentul corect, septicează și se dezvoltă eșecul de organe multiple. Umflarea țesuturilor cu o divergență parțială sau completă a suturilor postoperatorii permite de asemenea să se suspecteze o infecție necrozantă. În acest caz, este necesar să se ia material biopsic în condiții de operare și să se examineze toate straturile de piele, țesut subcutanat, fascie, mușchi și peritoneu.
Tratamentul pacienților trebuie efectuat în comun de un specialist în boli infecțioase, resuscitator și chirurg. Având în vedere rezultatul Gram frotiu colorată până în urma studiilor microbiologice efectuate terapie intravenoasa trei antibiotice: penicilina (sau ampicilina) + clindamicina (sau metronidazol) + gentamicină (sau alte aminoglicozide). Clindamicina este eficientă în infecția cu BHSA, însoțită de sindromul șocului toxic, deoarece inhibă producția de toxine de către agentul patogen. Carbapenemurile pot fi utilizate. Antibioticul pentru tratamentul postoperator este selectat în concordanță cu rezultatele unui studiu microbiologic. Adesea, terapia empirică nu acoperă enterococii. Este necesar să se prevină toxoidul tetanos tetanic și imunoglobulina tetanică.
Înainte de operație, este necesară efectuarea terapiei prin perfuzie și stabilizarea hemodinamicii. Terapia cu antibiotice intravenoase este întotdeauna efectuată înainte de operație. Cu etiologia BGSA a fasciitei necrotizante, o îmbunătățire semnificativă poate fi observată la administrarea intravenoasă a gamaglobulinei.
Deși cursul clinic al gangrenei bacteriene este lent, trebuie inițial tratat ca o gangrena infecțioasă. În acest caz, tratamentul trebuie să fie conservator, deși toate țesuturile necrotice trebuie îndepărtate chirurgical.
Odată ce starea pacientului permite anestezia generală, se efectuează o necrotomie completă. Dar chiar dacă șocul septic nu poate fi suprimat prin terapia prin perfuzie și prin introducerea de antibiotice, operația nu poate fi amânată, deoarece starea septică poate fi eliminată numai după îndepărtarea țesuturilor necrotice.
Infecția cu Clostridium poate fi recunoscută în timpul intervenției chirurgicale pentru modificări necrotice în mușchi. Necrotomia chirurgicală completă se efectuează în timpul intervenției chirurgicale. Decizia de amputare a unui membru cu gangrena clostridială trebuie luată cât mai curând posibil, ceea ce ajută la salvarea vieții pacientului. Administrate în doze mari de penicilină administrate intravenos, iar cu alergii se utilizează clindamicina sau metronidazolul. În etiologia clostridială după intervenție chirurgicală, trebuie efectuată oxigenarea hiperbarică, care acționează bacteriostatic asupra agentului patogen și previne dezvoltarea # 945; -toxin. Țesutul mort lăsat după necrectomie reduce eficacitatea HBO, astfel încât necroctomia la prima intervenție trebuie făcută foarte atent.
Chirurgul urmează întotdeauna trei principii: excizia completă a tuturor țesuturilor necrotice, drenajul extensiv și hemostaza profundă. Cheia pentru tratamentul cu succes a pacienților cu necroză a pielii și a țesuturilor moi este diagnosticul precoce și medicația intensivă și tratamentul chirurgical. O creștere a perioadei dintre spitalizare și intervenția chirurgicală duce la o creștere a mortalității.
Majeski J.A. John J.F. Jr.
Necrotizarea infecțiilor cu țesut moale: un ghid pentru diagnosticarea precoce și terapia inițială.
infecții necrotizante ale țesuturilor moi, infecție clostridială, infecție neklostridialnaya, fasciită necrozantă
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: