Cordarone și patologia tiroidiană
Mituri și realitate
"De multe ori trebuie să conducem o navă a terapiei noastre
între lașii de lașitate și pietrele nebuniei ...
Dar nu ne vom îndeplini pe deplin obligațiile față de bolnavi,
dacă îndeplinim o parte din porunca Hipocratică "nu dăuna"
și uitați de al doilea - "ajutor". (BE Votchal, 1965).
Din păcate, foarte des în medicina practică, se formează idei incorecte și incorecte cu privire la utilizarea diferitelor metode de tratament, diagnostic, efectele secundare ale intervențiilor utilizate. Adesea noi înșine - medici, cercetători, experți, contribuie la formarea unor astfel de "mituri". În acest articol, vom încerca să risipim miturile ferm înrădăcinate în practica clinică cu privire la riscurile de utilizare a Cordaronei.
- 1. Încălcarea funcției glandei tiroide pe fondul administrării lui Cordaron se dezvoltă foarte des.
- 2. Orice patologie a glandei tiroide este o contraindicație la prescrierea medicamentului
"Contraindicații privind utilizarea Kordaron - disfuncție tiroidiană (hipotiroidism, hipertiroidism)" - un rezumat al medicamentului vidal.ru
- 3. Dezvoltarea oricărei patologii a glandei tiroide pe fundalul metodelor lui Cordaron necesită întreruperea imediată a medicamentului
Amiodarona (Cordarone) este un derivat de benzofuran solubil în grăsimi iodate. Pe structura chimică, este similară cu cea a tiroxinei, dar nu are proprietățile sale.
Amiodarona are un volum mare de distribuție în țesuturi (60 l / kg) și are proprietăți lipofile unice. Din acest motiv, se acumulează în cantități mari în ficat, plămâni, piele, țesut adipos, glandă tiroidă și alte organe. Concentrația de amiodaronă în miocard este de 10-50 ori mai mare decât în plasmă.
Principalul mod de eliminare a amiodaronei este hepatic, medicamentul practic nu este excretat de rinichi, prin urmare nu este necesară corectarea dozei la insuficiența renală.
O caracteristică caracteristică a medicamentului și a metaboliților săi este un timp de înjumătățire lung, de la 31 la 160 de zile. Pentru a satura depunerile de țesut, este necesară o doză totală de 10 până la 15 grame de medicament și, prin urmare, o eficacitate antiaritmică poate fi evaluată numai după atingerea dozei minime de saturare (10 grame). Depunerea înaltă în țesuturi explică efectul antiaritmic extrem de lung al Cordarone, care permite administrarea medicamentului o dată pe zi și menținerea efectului antiaritmic timp de 10-150 de zile după anulare.
Unicitatea farmacologică a Kordaron, care este cunoscută ca aparținând AARP din clasa a III-a, constă în faptul că de fapt are proprietăți electrofiziologice ale preparatelor din toate cele patru clase principale de antiaritmice:
- Inactivarea canalelor de potasiu în membrana cardiomiocitară este proprietățile electrofiziologice ale AARP de clasă III (d-sotalol, dofetilidă și ibutilidă);
- Inactivarea canalelor de sodiu rapide în membranele cardiomiocitelor este proprietățile electrofiziologice ale AAP I (chinidină, propafenonă etc.);
- Inactivarea canalelor de calciu lentă în membranele cardiomiocitelor - proprietăți electrofiziologice ale AAR de clasa IV (verapamil, diltiazem):
- Activitatea antiadrenergică - clasa AARP II (propranolol, bisoprolol, etc.).
Astfel, amiodarona (Cordarone), care este considerată a fi AARP clasa III, deține proprietățile electrofiziologice ale preparatelor din toate cele patru clase principale ale AARP.
Cordarone are, de asemenea, o serie de efecte pozitive care nu sunt asociate cu proprietățile sale antiaritmice (Figura 1):
- Vasodilatație (vase coronare și periferice), capacitatea de a preveni spasmul arterelor coronare;
- Reducerea nevoii de miocard în oxigen și acumularea de fosfați macroergici în cardiomiocite;
- Creșterea eliberării de oxid nitric din celulele endoteliale;
- Siguranța la prescrierea la pacienții cu CHF, deoarece are un efect inotropic ușor negativ.
În cazul tratamentului prelungit, Cordarone poate prezenta diferite efecte nedorite. Atunci când se utilizează doze Cordarone scăzute (nu mai mult de 200 mg / zi) pentru prevenirea fibrilatie atriala paroxistică și flutter incidență generală a efectelor secundare variază în limite largi - 17-52%. Efectele aritmogenică, în special tahicardie ventriculară de tip „piruetă“ (torsada punct), sunt observate rar (0,3%), și semnificativ mai mică decât atunci când se utilizează grupul AAP I.
Deci, în conformitate cu L. Harris, care a rezumat rezultatele a 88 studii clinice privind eficacitatea și siguranța Cordarone la 7834 pacienți - cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului au fost leziuni cutanate (6,8%), tulburări gastro-intestinale (5,2%), bradicardie ( 1,1%), hipotiroidism (1,0%), infiltrate pulmonare (0,9%) și hipertiroidism (0,7%). Potrivit lui P. Piccini, toxicitatea tiroidiană a fost găsită în 3,9% din cazurile de aplicare a Cordarone. Alte studii indică dezvoltarea bolii tiroidiene și 18% din cazuri Cordarone de destinație. Astfel de statistici diferență, cel mai probabil din cauza utilizării unor algoritmi diferite și monitorizarea de diagnosticare a funcției tiroidiene și diferite populații de pacienți testați.
CUM FUNCTIONEAZA TYROID GLAND?
Pentru a înțelege mecanismele de acțiune Cordarone tiroidian inițial ar trebui să-și amintească unele dispoziții generale referitoare la glanda tiroida. In glanda tiroida de iod anorganic și tirozina sunt sintetizate hormoni tiroidieni tetraiodothyronine (T4) și triiodotironina (T3). T4 (98,5%) și o cantitate mică de T3 (1,5%) sunt secretați în sângele circulant. Majoritatea hormonilor sunt asociate cu proteinele de transport. Feedback-ul din hipotalamus și în funcție de fracțiile libere ale hormonilor tiroidieni hipofizei (T4 liber. T3 și gratuit.).
Stimularea glandei tiroide este efectuată de hormonul stimulator al hormonului tiroidian al hipofizei (TSH sau TSH), în conformitate cu principiul feedback-ului endocrinologic.
RISCURI POSIBILE PENTRU FUNCȚIA TYROID, ASOCIATĂ CU CORDARON
Efecte induse de iod
- se poate observa când iodul este ingerat (alimente, clătite); introducerea produselor de diagnosticare a contrastului cu iod; tratamentul cu medicamente care conțin iod (amiodaronă)
Hipotiroidism indus de iod (efect Wolff-Chaikoff)
Dozele unice mari de iod provoacă o blocadă tranzitorie a glandei tiroide. Acest efect este pe termen scurt și reversibil în glanda tiroidă sănătoasă
Tirotoxicoza indusă de iod (efect de bază pe bază de iod)
Contrar efectului lui Wolf-Chaikova: activarea autonomiei funcționale a glandei tiroide după administrarea de iod în doze mari.
Se observă mai des la persoanele cu hipertiroidism inițial: boala Graves; gură toxică nodală.
ACȚIUNEA DIRECTIVĂ A CORDARON
PE METABOLISMUL DE TYROID
- Interacțiunea cu receptorii hormonilor tiroidieni pe cardiomiocite: inhibarea competitivă a hormonilor tiroidieni, conducând la dezvoltarea hipotiroidismului "local".
- Inhibarea deiodinazei tip I și tip II: tipul I - o încălcare a conversiei T4 în T3; Tip II - creșterea TSH.
- Densitatea scăzută a beta-adrenoreceptorilor: efect simpatolitic.
- Acțiune citotoxică: tiroidită medicamentoasă.
La 1/3 dintre pacienții cărora li sa administrat Cordarone, datorită suprimării activității 5-deiodinazei de tip I, există o creștere a T4 și T3 reversibil (inactiv), în timp ce o scădere a T3 activă. Ie în ciuda creșterii T4 libere, tirotoxicoza nu este observată (Tabelul nr. 1).
Durata tratamentului mai mică de 3 luni.
GESTIUNEA GHIDULUI TIROID
LA DESIGNUL CORDARONULUI
- Anamneza. indicații ale bolilor tiroidiene diagnosticate anterior.
- Inspecția. excluderea semnelor clinice evidente ale hipertiroidismului sau hipotiroidismului.
- Palparea glandei tiroide. pentru a evalua dacă există un buruien, noduri.
- Teste de laborator: sânge pe TSH (dacă este necesar, administrarea de urgență a Cordarone, luați sânge înainte de introducerea medicamentului, pentru a avea ulterior posibilitatea de a evalua funcția glandei tiroide înaintea tratamentului cu Cordarone).
Un algoritm pentru evaluarea funcției glandei tiroide înainte de numirea lui Cordaron:
TSH (μmE / ml):
- 0.4-4.0. Euthyroidismul - nu este necesară o examinare suplimentară
- > 4.0. Hypothyroidism - examinare suplimentară: T4 St. + AT la TPO
- <0,4. ГИПЕРТИРЕОЗ — дообследование: Т4 св. + Т3 св. + АТ к рТТГ
+ Ecografia glandei tiroide; (Scintigrafia)
Algoritm pentru evaluarea structurii glandei tiroide înaintea numirii lui Cordaron:
palparea:
- ZUBA NU, NODE NU PALPED - doobsledovanie nu este necesară
- NODURI PALPED / ZOB - examinare suplimentară: ultrasunete; în cazul în care nodurile cu ultrasunete> 1 cm: TAB (aspiratie cu ac fin biopsie) DUPA INSPECTEAZA TIROIDIENE SCOP Kordaron
Un algoritm pentru evaluarea funcției glandei tiroide la persoanele cu euthyroidism care sunt tratate cu Cordarone
La fiecare 6 luni: TTG + T4 gratuit.
- La valorile normale - următoarea examinare după 6 luni
- Măriți TTG la T4 normal. = hipotiroidism subclinic: observație; următoarea examinare după 3 luni.
- Creșteți TSH cu T4 redus gratuit. = hipotiroidismul manifest: tratament cu levothyroxine.
- Reducerea TSH la T4 normală / crescută. = hipertiroidism: pre-examinare - fără T3. AT la receptorul TSH sau la scintigrafia tiroidiană (scintigrafia pe fundalul tratamentului cu Cordarone poate să nu fie informativă), ultrasunete; tratament.
Nu conduce la pierderea activității antiaritmice a Cordaronei. Deseori se dezvoltă la vârstnici și la femei, raportul de sex este de 1,5: 1;
patogenia:
- progresia AIT;
- efectul Wolff-Chaikoff (hipotiroidism tranzitoriu);
- rezultatul unei tiroidite distructive.
Tratamentul hipotiroidismului asociat cu Cordarone:
Ivariant
Anulați amiodarona. După eliminarea amiodaronei, euthyroidismul se recuperează de obicei în câteva luni (datorită perioadei îndelungate de retragere a medicamentului).
Terapia de substituție cu hormoni tiroidieni: la pacienții li se prescrie levothyroxină. TSH țintă este normală înaltă (2,0-4,0 μIU / ml). Se recomandă începerea tratamentului cu doze minime: 12,5-25 mcg / zi, cu o creștere treptată a dozei, sub controlul TSH cu un interval de 7-8 săptămâni. împotriva unei doze stabile de levothyroxină.
In hipotiroidism subclinic, problema terapiei de substituție se decide în mod individual (indicații pentru levotiroxină: dislipidemie, depresie, TSH> 10 mkIE condiții / ml și alte necesită atingerea euthyrosis).
TIEROTOXICOZĂ INDICATĂ CU CORDARONE (CIT)
Sindromul tireotoxicoză în timpul tratamentului cu Cordarone poate avea două versiuni diferite ale patogenezei și, prin urmare, abordări fundamental diferite pentru managementul pacienților (Tabel. №2)
KITItypa - tirotoxicoza imunogenică (boala Graves), care sa dezvoltat ca urmare a hipertiroidismului glandei tiroide; când absorbția izotopică a scintigrafiei este ridicată; anticorpii la receptorul TSH sunt detectați într-un titru ridicat. Necesită tratament cu tirestatice și, în viitor, poate, tratamentul radical (tiroidectomie).
KITIItypa - "scurgeri de tirotoxicoză", apare mai des decât KIT I; se dezvoltă datorită acțiunii citotoxice a Cordaronei și distrugerii foliculilor glandelor; necesită tratament cu glucocorticosteroizi (prednisolon). Fara tratament, de obicei trece prin sine, cu rezultatul euthyroidismului sau hipotiroidismului.
Rareori există o variantă mixta: KITI + KITII. Tratamentul - ca și în cazul KIT I, cu numirea suplimentară a prednisolonei.
Diagnostic diferențial pentru tirotoxicoza indusă de cordaronă
Terapia cu iod radioactiv în aceste cazuri este ineficientă datorită concentrațiilor ridicate de iod la pacient (depozit de amiodaronă în țesutul adipos).
Cordarone poate fi prescris în timpul sarcinii pentru semnele vitale, cu controlul ulterior al funcției tiroidiene a nou-născutului (risc de hipotiroidism).
Kordaron - unul dintre cele mai studiate medicamente antiaritmice. Eficacitatea și siguranța administrării Cordarone au fost studiate în mai mult de 30 de studii clinice care au implicat mai mult de 25 000 de pacienți.
Următoarele efecte clinice ale Cordaron sunt dovedite:
- Reducerea evenimentelor aritmice la pacienții cu infarct miocardic cu disfuncție VS, tulburări ale ritmului ventricular;
- Prevenirea morții aritmice subită la pacienții cu infarct miocardic (IM), în special la pacienții cu disfuncție sistolică, în cazul în care este contraindicată utilizarea altor medicamente;
- Reducerea mortalității aritmice la pacienții cu fibrilație ventriculară (VF);
- Prognoze îmbunătățite la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (CHF) din cauza disfuncției sistolice a VS;
- Reducerea recurenței fibrilației atriale (AF).
Încercările de a crea un medicament antiaritmic cu efecte similare cu Cordarone, dar care nu conțin iod, nu au reușit până acum. Dronedarona de droguri a avut o activitate mai puțin antiaritmică și a demonstrat reacții adverse grave (hepatotoxicitate și evenimente cardiovasculare crescute).
Astfel, Cordarone este un medicament antiaritmic foarte eficient, cu o gamă largă de efecte terapeutice. Deosebit de important este alegerea tactica dreapta a pacientului, în prezența de pornire a bolii tiroidiene sau dezvoltarea de efecte secundare, care va fi, în plus față de prevenirea și monitorizarea competentă a evenimentelor adverse, pentru a evita „frica“ numirea de droguri sau anularea nejustificată. Deoarece marele clinician rus BE Votchal a spus: "Un doctor laș este cel mai îngrozitor medic, pentru că va găsi întotdeauna mii de oportunități de a nu face nimic pentru pacient".
Distribuiți și bucurați-vă
Trimiteți-le prietenilor: