Sindromul Patogenia Mallory-Weiss în conformitate cu acesta este redus pentru a provoca o creștere bruscă a presiunii intragastrice datorită funcției dez-închidere a corelarea vărsăturile zhomov cardiac și piloric de la persoană beat la 150-170 mm Hg. Art. [222]. Cu toate acestea presiune lumen în stomac poate crește brusc atunci când hacking tuse, naștere, greutate de ridicare și așa mai departe. D.
Se remarcă faptul că mulți pacienți cu sindromul Mallory-Weiss au semne de insuficiență hepatică acută, icter, ceea ce duce adesea la delir și moartea pacientului.
După cum sa menționat deja, substratul morfologic sindrom Mellori- Weiss fisuri zona-esofagian cardiac la nivelul mucoasei și submucoasei, cu toate acestea există leziuni mai profunde. Lungimea golurilor este de 3 până la 8 cm și mai mult, lățimea este de 3-8 mm. Crăpături singulare sunt observate la 53% dintre pacienți, doi - la 14%, multipli - la 6%. Localizarea Izolat esofagian fisurilor gasit in 8% din cazuri, gastric - 44%, și aproape jumătate din toate cazurile de sindrom Mallory-Weiss fisuri trece de la stomac la esofag.
Cea mai frecventă localizare a fisurilor are loc pe micile curburi și pe pereții din spate ai stomacului și esofagului [132].
Debitele digestive cardiovasculare determină nu numai frecvența, ci și severitatea pierderii acute de sânge. În 63% din cazuri, media și 70% din sângerările severe apar la fisuri în această localizare [100].
Clasificarea sindromului Mallory-Weiss se bazează pe profunzimea deteriorării esofagului și a stomacului [312]. Gradul I se caracterizează prin ruptura numai a membranei mucoase, II - deteriorarea mucoasei și a straturilor mucoase, III - ruptura tuturor straturilor din peretele stomacului sau esofagului.
O astfel de caracteristică morfologică este plină de o manifestare clinică și chiar de rezultatul bolii. Deci, în cazul în care gradul I de boala, eventual, chiar de auto-vindecare, atunci gradul II au de multe ori sângerare masivă, și la rupere a tuturor straturilor de stomac sau de a dezvolta esofag peritonita, mediastinita sau pneumotorax.
Diagnosticul sindromul Mallory-Weiss astăzi este simplu, dacă știți despre boala în detaliu, și complex. Dificil din două motive. În primul rând, nu toate spitalele în cazul în care acești pacienți sunt echipate cu echipament endoscopic adecvat, și în al doilea rând, diagnosticul radiologic si endoscopic, deoarece poate părea paradoxal, complicat.
Raze X metoda de diagnostic este utilă deoarece vă permite să confirma sau infirma varice esofagiene, ulcer gastric și ulcer duodenal, hernie hiatală. Potrivit lui MI Lytkin și colegilor săi. [148], sindrom semne radiologice directe, Mallory-Weiss întârziere de bariu rezistent ca un „depozit“ rotunjit, în formă dreaptă sau neregulată, a subliniat configurație „depot“ edem la nivelul mucoaselor în regiunea discontinuității, o pliuri deschise ale membranei mucoase la granița cu „depou“ , spasme intermitente ale esofagului la nivelul fisurii sau deasupra.
Metoda cea mai informativă de investigare în cazul sindromului Mallory-Weiss este esofagogastroscopia, care permite stabilirea diagnosticului corect în 94-98% din cazuri [100,228].
Imaginea endoscopică cu această boală este destul de tipică. La înălțimea sângerării în zona cardioesofagiană, se constată o fisură longitudinală. Marginile rupturilor sunt edemate, impregnate cu sânge, acoperite cu un cheag de sânge și fibrină. Fundul lor adesea este stratul muscular, de sub cheagurile de sânge uneori există o scurgere de sânge proaspăt.
Atât metodele de investigare cu raze X, cât și cele endoscopice nu garantează erorile. În special, erorile de diagnosticare sunt posibile în cazul unei combinații a sindromului Mallory-Weiss cu alte afecțiuni ale esofagului, stomacului și duodenului. Esența unor astfel de erori se reduce la faptul că, în prezența ulcerului gastric și duodenal, precum și a altor boli ale acestor organe, se poate pierde fisura din zona cardio-esofagiană. Este dificil să o detectezi chiar și cu un stomac umplut cu sânge.
În acest context, trebuie subliniat importanța clarificării istoriei: debut acut al bolii, care este adesea precedat de voma pe un fond de intoxicație alcoolică, după ridicarea greutăților etc. În acest caz, în voma este prezent sânge „proaspete“ ..
Recent, într-un spital bine echipate pentru recunoașterea sindromul Mallory-Weiss se aplica angiografia selectiva prin introducerea agentului de contrast in artera gastrica stanga, care poate deveni o procedura terapeutica prin cardia embolizarea vasculare [230]. Tratamentul pacienților cu sindromul Mallory-Weiss de mai mulți ani a suferit modificări radicale. Inițial, majoritatea pacienților au suferit un tratament chirurgical, iar rata mortalității a atins 50% sau mai mult. În anii 1980, tratamentul chirurgical a început să fie efectuat la 30-35% dintre pacienții cu o rată a mortalității de până la 14% [316]. În prezent, aproximativ 85-90% dintre pacienții cu această boală sunt tratați cu metode conservatoare, cu o rată a mortalității de până la 3%. În același timp, rata mortalității operaționale este menținută la nivelul de 15%, ceea ce se explică prin contingentul mai mare de pacienți, în care terapia conservatoare sa dovedit ineficientă. Tipul de tratament sindromul Mallory-Weiss determinată de adâncimea de deteriorare a peretelui stomacului și esofagului, severitatea stării de sângerare și hemostaza.
In cele mai multe cazuri, tratamentul pacienților cu sindrom Mallory-Weiss începe cu terapia conservatoare, care include hemostatice și krovezame - rotative mijloace, bea o soluție 5% de bicarbonat de sodiu, vikasol intramuscular, rece pe stomac, antiacidele, agentul de acoperire, precum și un efect hemostatic pe o sursă de sângerare prin endoscop.
În clinica noastră, precum și alte clinici utilizate diverse metode de hemostază endoscopică în sindromul Mallory-Weiss. Sub supravegherea noastră au existat 111 de pacienti cu acest sindrom, care a suferit diatermie endoscopica pentru a opri sau a preveni sângerarea. [154] Astfel s-a putut opri sângerarea activă la 100 de pacienți. La 11 (9,9%) pacienți cauzează manipulările ineficienta au fost sangerari masive sub discontinuitățile profunde joncțiune esophagogastric (6 pacienți) prezența unui cheag friabil mare în fisuri cu sângerare continuă de sub el (3 pacienți), prezența submucoase comune hematom (1 pacient) și excitație motor (1 pacient). Prin urmare, prezența acestor puncte ar trebui să fie din ce în ce înclinați să o intervenție chirurgicală și nu se bazează pe sângerare pentru a opri utilizarea diatermokoagu-oscilații. La fiecare al 10-lea pacient conturi de eșec Diatermocoagulare pentru a continuat sângerare în momentul intervenției.
În literatura de specialitate, rezultatele pe termen lung ale hemostazei la pacienții cu sindrom Mallory-Weiss cu diatermocoagulare nu au fost studiate deloc.
Dintre cei 81 de pacienți cu sindromul Mallory-Weiss supus Diatermocoagulare endoscopic eficace și a fost externat din spital, am urmărit soarta 77 pacienți în perioada cuprinsă între 1 și 9 ani. Recidiva bolii a avut loc în
5 (7%) pacienți din cauza vărsăturilor repetate pe fondul intoxicării cu alcool, dintre care 3 au fost vindecate prin metode conservatoare, 2 operând cu un rezultat favorabil.
Recent, sindromul de tratament endoscopic conservator, cea mai mare cerere Mallory-Weiss achiziționează irigare sângerare crăpătură hemostatic preparat „kaprofer“ [100,130,135].
AP Karitsky [100] pe baza clinicii noastre și a SRI a acestora SP. I. I. Dzhanelidze, acest medicament cu sindrom Mallory-Weiss cu hemostază hemoragică sau instabilă a fost aplicat la 51 de pacienți. A apărut recurența sângerărilor în
Am constatat că, odată cu recăderea sângerării după metode endoscopice de hemostază, este necesară controlul fibroaglutinării, deoarece sursa sângerării este uneori diferită. În cazul reapariției sângerărilor de la fisura zonei cardio-esofagiene după hemostază endoscopică nereușită, încercările repetate de a opri sângerarea prin endoscop sunt obligatorii. Multe dintre aceste încercări sunt de succes, mai ales atunci când o combinație de diathermocoagulation cu irigarea mucoasei de caprofer.
Tratamentul chirurgical al sindromului, Mallory-Weiss pacientii care au detectat la sângerare masivă esophagogastroscopy ilustrației și terapie n-mostaticheskaya, inclusiv reîncercările hemostazei endoscopice, nu dau un rezultat pozitiv.
Conform datelor noastre [135], în prezent, doar 10% dintre pacienții cu sindrom Mallory-Weiss necesită tratament chirurgical.
În cazurile în care este vorba de sindromul Mallory-Weiss izolate, intervenția chirurgicală nu reprezintă prea multă muncă. Operația se efectuează de la accesul superior. La examinarea stomacului în 10-15% din cazuri detectate hematom subseros pe peretele frontal al cardia și mici glandă care arată stomac leziuni profunde sau peretelui esofagian (stadiul III). Dintre cei 69 de pacienți care au suferit tratament chirurgical pentru sindromul Mallory-Weiss la înălțimea sângerării, hematomul subseros a fost detectat la 5 ani.
Stomacul este deschis de-a lungul peretelui frontal, la 4-5 cm sub sfincterul cardiac. După golirea stomacului din sânge este inspectat cu atenție zona cardia. discontinuități Sharp mucoasei și alte straturi ale stomacului și pereții esofagului tind să aibă o direcție longitudinală de-a lungul axei a esofagului. În cele mai multe cazuri, intervenția chirurgicală se reduce la un crack suturare 8 căi suturilor-TION de material non-absorbabile. Pentru comoditatea de a manipula prima ligatură cusute peretele stomacului, cu excepția seroasa, 0,5 cm sub fisura, care la sorbind pentru trecerea treptată a mucoasei gastrice, împreună cu crăpătură în jos și, treptat, cusătură de sudură pentru fisura suturat la capătul superior.
În prezența crăpăturilor multiple, a unui proces inflamator ascuțit și a unui hematom extins în această zonă, o suturare uneori nu este suficientă pentru a opri sângerarea în mod fiabil. În acest caz, se recomandă legarea arterei gastrice stângi.
Sa observat că mulți pacienți (20%) cu sindromul Mallory-Weiss la chirurgia top se dezvoltă starea pre- sau chiar delirant cu tahicardie și hipertensiune arterială. Pentru prevenirea delir tremens recomandat viadril pacientului atunci când este administrat la o doză de anestezie 500-1000 mg, urmată de administrarea a 500 mg de medicament, prin operare 40-50 min.
Mortalitatea postoperatorie la pacienții cu sindromul Mallory-Weiss rămâne ridicată și atinge 15-20%. Din 69 dintre pacienții noștri, 6 (8,7%) au decedat. Printre cauzele de deces la acești pacienți se află dominată insuficiența hepatică acută, intoxicația cronică de alcool și peritonita pe baza insuficienței suturilor orificiului gastrotomic.
Mult mai dificil de a rezolva problema tratamentului chirurgical al sindromului Mallory-Weiss, combinat cu alte boli ale esofagului, stomacului și duodenului, cu sângerare continuă, uneori, în același timp, din două surse.
Când este vorba de sindromul Mallory-Weiss combinație cu un ulcer gastric sau ulcer duodenal, în primul caz, starea pacientului fisuri sutură stabile din zona cardioesophageal ar trebui să fie combinate cu rezecția stomacului cu examenul histologic ulterioară a medicamentului.
În prezența ulcerelor duodenale, o intervenție suplimentară optimă este vagotomia cu o operație de scurgere a stomacului [130]. Această combinație de intervenții chirurgicale este recomandabilă pentru efectuarea cu sângerare difuză pe solul gastritei erozive, precum și cu secreția gastrică crescută. Utilitatea acestei recomandări este evidențiată de mulți ani de experiență și de un număr mare de observații.
O mare parte din eșecuri cade pe endoscopica eșec inadecvat terapia hemostatică de manipulare endoscopic repetate pentru recurente sangerare, nerespectarea arta de a hemostazei endoscopice și, de asemenea, la tehnica de operare imperfectă.
A. Kypygin, Yu. Stoyko, C. Bagnenko
Sindromul Mallory-Weiss și alte materiale pe gastroenterologie.
Citiți și în această secțiune:
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: