În prezent, problema bolii de reflux gastroesofagian (GERD) ocupă una dintre pozițiile de lider în gastroenterologie. În ciuda faptului că s-au dezvoltat diferite abordări pentru terapia și prevenirea recidivelor acestei boli, numărul pacienților cu formă refractară de GERD crește doar. Până în prezent, au fost studiate și descrise posibile legături în patogeneza acestei boli, care predeterminează anumite abordări pentru tratamentul diferitelor variante ale GERD. Standardul de aur al terapiei cu GERD este numirea inhibitorilor pompei de protoni (PPI). Este important să se prescrie remedii eficiente și sigure pentru simptomele GERD și, de asemenea, să se ia în considerare posibilitatea menținerii pe termen lung a remisiei atunci când sunt utilizate. Aceste cerințe sunt îndeplinite de IPP-urile create într-o variantă de enantiomeri având un profil farmacocinetic îmbunătățit. Dobânda este relativ recentă în limba rusă dextrogiră piață farmaceutică monoizomer lansoprazol droguri Dekslansoprazol cu tehnologia de eliberare dublă și capacitatea de a menține un efect antisecretor pe termen lung. Articolul discuta, de asemenea, diferitele cauze si tratament abordari forme refractare ale GERD folosind prokinetics, antiacizi, alginati, IPP eliberare accelerată.
Cuvinte cheie: GERD, refractare, eficacitatea terapiei, IPP, Dexilant.
Tendințele actuale în tratamentul GERD: noi potențialități ale terapiei patogene și simptomatice Pakhomova I.G. 1. Baryshnikova N.V. 2 I.I. Mechnikov Universitatea de Stat de Medicină de Nord-Vest, Sankt Petersburg Petersburg, Rusia 2 I.P. În prezent, boala de reflux gastroesofagian (GERD) este una dintre problemele majore în gastroenterologie. În ciuda diferitelor abordări de tratament și prevenire, numărul pacienților cu GERD refractar continuă să crească. Potențiale mecanisme patogene ale acestei boli (care sunt bine cunoscute și bine caracterizate). Inhibitorii pompei de protoni (PPI) sunt considerați ca tratament standard GERD pentru aur. Medicamentele pentru GERD ar trebui să fie eficiente și sigure și să ofere o remisiune pe termen lung. Enantiomerii PPI cu profil farmacocinetic îmbunătățit. Recent, dexlansoprazolul, izomerul dextrorotator al lansoprazolului cu eliberare dublă și efect antisecretor pe termen lung, a fost aprobat în Rusia. Lucrarea discută cauzele GERD refractare și algoritmii tratamentului său folosind agenți prokinetici, antiacide și IPP cu eliberare imediată.
Cuvinte cheie: GERD, refractar, eficacitatea terapiei, PPI, Dexilant.
Etiologie și patogeneză
Este cunoscut faptul că patogeneza GERD este patologic de reflux gastroesofagian (GER), care contribuie la defectarea mecanismului cardia obturator [1]. Reducerea funcției de barieră antireflux este un mecanism patogenic major pentru dezvoltarea BRGE și datorită reducerii presiunii primare în sfincterul esofagian inferior (LES), creșterea numărului de spontane episoade de relaxare NPS (tranzitorie relaxarea sa, a căror frecvență este maximă în timpul nopții), complet sau parțial destructurare NPC-uri, după cum sa menționat când hernie hiatala (HH). În plus, patogeneza GERD este importantă:
- reducerea clearance-ului esofagian (ca produs chimic - scădere datorită efectului neutralizant al salivei și bicarbonați mucus esofagiene și volum - datorită deprimării peristaltismul secundar și de a reduce tonusul peretelui esofagian toracic);
- proprietăți dăunătoare ale refluxului (acid clorhidric, pepsină, acizi biliari, lizolecitină etc.);
- scăderea rezistenței mucoasei esofagului (incapacitatea de a rezista efectului dăunător);
- încălcarea stării de golire;
- Creșterea intra-abdominală (de exemplu, cu obezitate, sarcină, constipație) și a presiunii intragastrice (stază gastrică, duodenoză de natură funcțională sau organică).
Este important de observat că la unii pacienți, din cauza încălcării funcției motorii stomacului, alimentele sunt amestecate prost cu conținutul lor și se formează un așa-numit "buzunar acid" în apropierea cardiei [2]. Acest mecanism joacă un rol în apariția refluxului postprandial și a arsurilor la stomac, care apare adesea la 30 până la 60 de minute după ingestie.
Trebuie subliniat faptul că în forma erozivă a GERD, se observă o expunere crescută la acid a esofagului și încălcarea mecanismelor antiphilux. La pacienții cu o variantă endoscopică negativă a GERD, boala poate să apară chiar și în cazul unei secreții gastrice scăzute. Adesea, pacienții au o componentă biliară de reflux (acizi biliari, lizolecitină, etc.) în cadrul refluxului duodenogastroezofagian (DGER). Aceste caracteristici patogenetice trebuie luate în considerare la alegerea tacticii de gestionare a pacientului cu GERD.
În plus, atunci când alegeți tactica de gestionare a pacientului, este necesar să se țină seama de caracteristicile patogenetice legate de vârstă. Astfel, pe măsură ce persoana îmbătrânește, numărul de glande salivare scade și, astfel, producția de saliva scade; datorită scăderii numărului de noduri nervoase din plexul Auerbach, are loc denervarea parțială; microcirculația normală în mucoasă, producția de bicarbonați și mucină de către glandele stratului submucosal sunt perturbate; există o scădere a peristalismului și a tonusului părții inferioare a esofagului, mai frecvent există un GAPD și diverticul datorită schimbărilor legate de vârstă în țesutul conjunctiv [3] (figura 1).
Rolul semnificativ în dezvoltarea GERD este dat obezității. Într-o serie de studii europene de populație au demonstrat corelația dintre excesul de greutate și apariția simptomelor GERD. 9 O meta-analiză a studiilor epidemiologice a relevat o corelație directă între severitatea simptomelor clinice ale GERD, valoarea leziunilor esofagiene si indicele de masa corporala (IMC), in special pentru IMT> 30 kg / m2 [4]. In acest caz, la pacienții obezi semnificativ mai frecvent diagnosticat HH, esofag Barrett și adenocarcinom esofagian. [5]
O problemă frecventă și gravă cu care trebuie să se confrunte medicii este medicamentul esofagian. GERD poate să apară ca urmare a efectelor directe iritante ale anumitor medicamente, reducând eficacitatea mecanismelor antireflux și rezistența mucoasei la efectul dăunător al factorilor de agresivitate exogeni și endogeni (Tabelul 1).
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), într-un mijloc eficient și accesibil pentru tratamentul patogen al durerii și inflamației, precum aspirina (bine cunoscut efectul antiplachetar al dozelor sale scăzute) sunt utilizate pe scară largă în practica clinică, ceea ce determină adesea dezvoltarea leziunilor grave ale esofagului (esofagita peptica, strictura esofag, etc.) [6]. În consecință, utilizarea AINS poate fi un factor de risc independent pentru dezvoltarea GERD.
Există, de asemenea, un posibil factor de risc pentru GERD sau de reapariție includ sexul masculin, vârsta> 50 de ani, indică prezența unei istorii a esofagitei erozive, supraponderali sau obezi, HH.
Cele mai frecvente cauze ale GERD rezistente sunt nerespectarea recomandărilor medicului (scăderea conformității), aportul necorespunzător al PPI, DGER. În acest sens, este important să se sublinieze încă o dată faptul că, spre deosebire de majoritatea IPP, a căror recepție trebuie efectuată timp de 30 de minute înainte de a mânca, Deksilant® poate fi luat în orice moment al zilei, indiferent de masă, aceasta nu afectează eficacitatea medicamentului. Dacă în decurs de 4 săptămâni. terapia este ineficientă, este necesar să se evalueze prezența GER adecvată și adecvarea terapiei prescrise cu metoda obiectivă de investigare - o măsurare a impedanței de pH de 24 de ore.
În plus, DGER IPP trebuie procinetic în continuare scop în diverse combinații, acidul ursodeoxicolic (efect citoprotector), antiacide sau medicamente cu acid alginic (ca adsorbanți acizilor biliari și lizolecitină și citoprotecția).
Acțiunea de descoperire a acidității nocive (NCP) nu este o manifestare deplină a rezistenței la PPI, dar dacă este prezentă împotriva terapiei antisecretorii, manifestările GERD persistă. NCP este perioada de scădere a pH-ului în esofag <4 ночью длительностью более 1 ч и с повторяющейся у ряда пациентов изжогой. НКП присутствуют у 10% больных ГЭРБ, принимающих ИПП 1–2 р./сут [17]. В случае однократного приема ИПП перед завтраком НКП развивается в вечернее время (обычно около 23 ч) и длится в течение нескольких часов. Если ИПП применяются 2 р./сут, провал рН <4 отмечается через 6–7 ч после приема вечерней дозы. Для снижения частоты возникновения НКП предлагаются разные подходы – назначение из числа ИПП препаратов с более выраженным антисекреторным эффектом и длительностью действия. В этой связи важно отметить, что Дексилант® за счет пролонгированного антисекреторного эффекта и возможности однократного приема вне зависимости от времени суток также может эффективно купировать НКП. Среди дополнительных вариантов коррекции НКП предлагается добавление к ИПП блокатора Н2-гистаминовых рецепторов III поколения или прокинетиков, антацидов, альгинатов. Последние рекомендуется назначать на ночь. В последние годы свою эффективность в терапии НКП показали ИПП ускоренного высвобождения (омепразол инста) [18].
Dacă pacientul are un timp normal de expunere la acidul clorhidric și nu există o corelație a refluxului cu apariția simptomelor, este necesar să se excludă esofagul hipersensibil sau arsurile funcționale la nivelul pielii și să se ia în considerare posibilitatea prescrierii antidepresivelor.
Un algoritm posibil pentru gestionarea unui pacient cu GERD atunci când PPI nu este eficient este prezentat în Figura 2.
Astfel, abordarea tratamentul GERD trebuie să ia în considerare modul în care prezența factorilor de risc de deteriorare mucoasei esofagiene și caracteristicile patogenice ale bolii, mai ales în prezența întregului complex de factori și mecanisme de GERD fiecărui pacient. IPP-urile sunt, fără îndoială, medicamentele de alegere pentru tratamentul GERD. Cu toate acestea, pentru a obține cea mai mare eficiență de tratament si mentinerea remisie a bolii necesită abordare complexă, cu recomandări pentru o schimbare a obiceiurilor de viata si de produse alimentare, precum și utilizarea combinațiilor de medicamente PPIs și care au anti-reflux și efectele citoprotectori.
Trimiteți-le prietenilor: