În tratamentul complex al tratamentului peritonitei cauzal acordat o poziție importantă, dar nu de conducere. Ca și în majoritatea covârșitoare a altor situații clinice, datorită posibilităților limitate de diagnostic microbiologic, preparatele antibiotice pentru peritonită sunt prescrise empiric.
În primul rând, este necesar pentru a selecta un grup de condiții în care infecția se produce cavitatea peritoneală, dar în timp util și adecvat tratamentul chirurgical al nevoii de cursuri prelungite de tratament antimicrobian nu este suficientă pentru a limita curs de scurtă durată (12-24 ore):
- leziuni ale intestinului ca urmare a penetrării rănilor, traumatismului tăios etc., supuse unui tratament chirurgical în decurs de 12 ore de la debut, precum și contaminarea intraoperatorie cu conținut intestinal;
- perforația stomacului, duodenului, părților proximale ale intestinului subțire în absența tumorilor și terapiei cu antacid;
- apendicita acută în absența gangrena sau perforării.
Diagnosticul de "peritonită" este o indicație incontestabilă pentru numirea terapiei cu antibiotice. Tratamentul trebuie început înainte de o intervenție chirurgicală, deoarece este inevitabil în timpul contaminarea masivă a plăgii, și utilizarea timpurie a antibioticelor va reduce ratele de infectare chirurgicale site-ului. Alegerea de droguri se bazează pe etiologia cea mai probabilă a procesului infecțios. Atunci când acest lucru este antibioticele Prescrie nepractice sau o combinație a acestora, spectrul de activitate mai larg decât lista posibililor agenți patogeni. Neconvenabilă prescrie, de asemenea, medicamente active împotriva infecțiilor bacteriene mnozhestvennoustoychivyh cauzate de tulpini sensibile.
Terapia antimicrobiană a peritonitei secundare
Pentru medicamente și combinațiile lor, suprapunerea adecvată a spectrului potențialilor agenți cauzatori ai plămânilor și a peritonitei moderate în stadiu comunitar, includ:
- aminopeniciline protejate (amoxicilină / clavulanat și ampicilină / sulbactam);
- combinații de cefalosporine de generații II-III (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă) cu medicamente antineaerobe;
- o combinație de fluorochinolone (levofloxacină, moxifloxacină, ofloxacină, pefloxacină, ciprofloxacină) cu medicamente anaerobe.
De droguri anaerobe în prezent cel mai potrivit pentru a aplica metronidazol, deoarece rezistenta la ea, practic absentă. Clindamicina (lincomicina) și cefalosporinele anaerobe (cefoxitină și cefotetan) prezintă o creștere a rezistenței.
Utilizare pentru tratamentul dobândite în comunitate peritonită de cea mai ieftină combinație de medicamente antibacteriene, cum ar fi ampicilina / gentamicină, cefazolina / gentamicină, gentamicină / metronidazol sau gentamicină / clindamicina, pot fi supuse o probabilitate ridicată de eșec al tratamentului datorită stabilității de înaltă frecvență, chiar și în agenții patogeni non-spital, în primul rând E. coli.
Dacă sursa de infecție este tractul biliar sau tractul gastro-intestinal superior, atunci în absența obstrucției sau a cancerului, este posibil să se utilizeze regimuri fără activitate ananaerobă.
In peritonita nesigure de înaltă eficacitate clinică ușoară și moderată vor expune și alți agenți antibacterieni cu un spectru larg de activitate și un nivel ridicat de activitate, cu toate acestea, aplicarea lor în această patologie nu oferă nici un avantaj față de circuite și, prin urmare, enumerate mai sus nu pot fi găsită justificată.
În cazul unei severe peritonita comunitare dobândite cu fenomene de OPA (sepsis sever) și / sau șoc septic într-o primă etapă de tratament justifică modul de desemnare ABT, gama de suprapunere maximă a potențialilor agenți patogeni și care marchează rezistența minimă a comunitare dobandite tulpini patogene: cefepim + metronidazol; ertapenem; + Levofloxacin, metronidazol; moxifloxacină.
Într-un grup separat ar trebui să fie alocate peritonită care sa dezvoltat la pacienții cu boli concomitente sau factori de risc, agravează serios cursul de infecție și crește riscul unei etiologice florei spital rol mnozhestvennoustoychivoy:
- starea de lungă durată în spital înainte de operație (nu este posibilă stabilirea unei durate critice);
- terapia antibiotică anterioară (mai mult de două zile);
- starea imunodeficienței (boli oncologice, transplant, tratament cu glucocorticoizi sau citostatice, infecție HIV);
- necroză pancreatică;
- intervențiile chirurgicale transferate asupra organelor cavității abdominale;
- imposibilitatea unei sanade adecvate a focalizării infecției;
- diabetul zaharat.
În măsura posibilului, gama de potențiali agenți patogeni peritonite postoperatorii și peritonită la pacienți cu acești factori de risc se suprapun pacienți după medicamente sau combinații ale acestora:
- carbapenemele (meropenem și imipenem);
- cefalosporine protejate (cefoperazonă / sulbactam);
- cefalosporine din generația a IV-a (cefepimă) în asociere cu metronidazol.
- o combinație de fluorochinolone cu metronidazol;
- combinații de cefalosporine din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă, ceftazidimă, cefoperazonă) cu metronidazol;
- ticarcilină / clavulanat și piperacilină / tazobactam;
- posibilitate de utilizare în tratamentul fluorochinolonelor peritonite nosocomiale cu activitate anti-anaerob - moxifloxacină - a confirmat în cele din urmă.
Nu este confirmată recomandarea asocierii cefalosporinelor sau carbapenemelor cu aminoglicozide (amikacin, netilmicină) comune într-o serie de instituții în studii controlate.
În ciuda faptului că stafilococi sunt agenți cauzatori rare de peritonită, cu excepția cazului dezvoltării sale în contextul dializei peritoneale in spitale cu rate ridicate de răspândire a tulpinilor rezistente la meticilină necesită atenție. În unele cazuri, este posibilă includerea vancomicinei în regimurile de terapie empirică.
Rolul enterococilor în etiologia peritonitei este subiectul unor discuții intense. În cele mai multe cazuri, cu peritonită, enterococii sunt eliberați ca parte a asociațiilor microbiene complexe. datele clinice indică în mod clar Acumulate schemele de absențe au avantaje, inclusiv medicamente cu antienterokokkovoy activitate, comparativ cu scheme lipsite de o astfel de activitate. Cu toate acestea, alocarea enterococilor monocultură din material intraoperatorie (dar nu de la canalele de scurgere!) Aceste bacterii ar trebui să fie considerate ca fiind semnificative și prescrie un tratament adecvat. Standardul de tratament în aceste cazuri trebuie să fie o combinație de ampicilină cu gentamicină sau streptomicină. Cu toate acestea, E. faecium a observat o frecvență ridicată de rezistență la aceste medicamente, care necesită numirea de vancomicină sau linezolid.
După cum sa menționat mai sus, la pacienții imunocompromiși crește probabilitatea de etiologie fungice peritonitei, in special Candida spp. Într-un laborator confirmat etiologia fungică trebuie utilizat afmoteritsin B, fluconazol, voriconazol și caspofungina. Odată cu izolarea Candida albicans, medicamentul ales este fluconazolul. Alte tipuri de Candida (C. crusei, C. glabrata) pot fi mai puțin sensibile sau rezistente la azoli (fluconazol), astfel încât, în acest caz, este recomandabil să se utilizeze amfotericina B, voriconazol și caspofungina (ultimele două sunt mai puțin toxice).
Trebuie remarcat faptul că alocarea speciilor de Candida spp. din conținutul drenajului abdomenului și mai ales nu este o indicație absolută pentru terapia antifungic. În același timp, în absența beneficiului clinic în numirea unui regim adecvat de ABT (furnizat o sursă sigură de control al infecției), precum și în cazul repeta laparotomie și perforarea intestinului este util să se ia în considerare problema aderării antifungici empirice (fluconazol).
După primirea rezultatelor evaluării sensibilității la antibiotice a agentului patogen în regimurile de terapie, trebuie efectuate ajustările necesare.
Calea de administrare a agenților antimicrobieni
În cazul peritonitei, se preferă administrarea intravenoasă a agenților antibacterieni. Nu există date convingătoare în favoarea administrării intraarteriale sau endolimfatice a antibioticelor.
Administrarea intraluminală a medicamentelor antibacteriene
În mod tradițional în Rusia, principalul medicament utilizat pentru administrarea intracavitară este dioxidina. Când administrarea intracavitară nu este posibil sa se prevada care concentrațiile de medicament sunt atinse în serul sanguin, și dacă să se aștepte un reacții toxice: distrofie si distrugerea corticosuprarenalei (doză-răspuns), embriotoxic, efect teratogen și mutagen. Prin urmare, principalul motiv pentru administrarea intracavitară nu dioksidina și alte medicamente antibacteriene este farmacocinetic imprevizibil, precum și faptul că antibioticele moderne pătrund bine în organe, țesuturi și cavități, creând o concentrație terapeutică în ea.
Durata antibiotice determinată de eficiența acestuia, care trebuie să fie evaluate 48-72 de ore după începerea. După ce a primit evaluarea sensibilității la antibiotice a agentului patogen în regimuri ar trebui să facă ajustările necesare. În plus, terapia trebuie să fie ajustate, nu numai prin atribuirea unor medicamente mai eficiente atunci când alocă florei stabile, dar preparatele folosind spectru mai îngust de agenți patogeni în alocarea de sensibilitate ridicată (terapie de escaladare).
La criteriile de eficacitate (48-72 de ore după debut) ale terapiei antibacteriene a peritonitei sunt:
- dinamica pozitivă a simptomelor de infecție abdominală;
- scăderea febrei (temperatura maximă nu este mai mare de 38,9 ° C);
- reducerea intoxicării;
- scăderea severității reacției inflamatorii sistemice.
Dacă nu există nici un efect, terapia cu antibiotice trebuie ajustată. În absența unui răspuns clinico-laborator persistent la o terapie antibacteriană adecvată timp de 5-7 zile, este necesară o examinare suplimentară (ultrasunete, CT, etc.) pentru a identifica complicațiile sau un focar de infecție al unei alte localizări.
Criteriile pentru suficiența (încetarea) terapiei cu antibiotice includ:
- absența simptomelor CBP:
- temperatura este mai mică de 38 ° C și mai mare de 36 ° C,
- Ritmul cardiac este mai mic de 90 / min,
- BH mai mic de 20 / min,
- leucocite mai mici de 12 x 109 / l sau mai mult 4 x 109 / l cu numărul neutrofilelor de înjunghiere mai mici de 10%;
- lipsa de insuficiență multi-organ, dacă cauza a fost asociată cu infecția;
- restaurarea funcției tractului digestiv;
- absența perturbării conștiinței.
Conservarea unui singur semn de infecție bacteriană (febră sau leucocitoză) nu este o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice. O febră izolată de grad scăzut (temperatura maximă zilnică în intervalul 37,9 ° C), frisoane și nici o modificare în sângele periferic poate fi de afișare postinfection astenie sau inflamație non-bacterian după intervenția chirurgicală și nu necesită continuarea terapiei antimicrobiene. Pe lângă menținerea leucocitozei moderate (9-12 x 109 / L) în absența unei schimbări la stânga și a altor semne de infecție bacteriană.
Durata ABT eficientă în marea majoritate a cazurilor este de 7-10 zile. Terapia cu antibiotice mai lungă este nedorită datorită riscului posibilelor complicații ale tratamentului, posibilității de selectare a tulpinilor rezistente ale microorganismelor și dezvoltării superinfectării. ABT de peritonită terțiară se numără printre cele mai complexe situații clinice și nu sunt abordate în aceste recomandări, deoarece acestea sunt dificil de standardizat.
<<<Предыдущая страница Оглавление
Trimiteți-le prietenilor: