Indiferent de acces, principiile chirurgicale de bază în efectuarea unei rezecții renale pentru o tumoare rămân neschimbate:
- controlul timpuriu al vaselor renale;
- protecția funcției rinichiului operat de leziunile ischemice;
- îndepărtarea tumorii în țesuturile sănătoase;
- închiderea hermetică a tractului urinar;
- hemostază bună;
- închiderea defectului la rinichi.
Cheia rezecției renale de succes în cancer este o hemostază bună, care poate fi temporară (la momentul rezecției organului) și finală (suturarea ranii rinichiului). Pentru hemostaza temporară cu rezecție deschisă a rinichiului, este utilizată prinderea vaselor pediculului renal, precum și presarea cu deget a zonei de rezecție. Atunci când clema este aplicată pediculului renal, are loc ischemia termică a organului operat, ceea ce limitează timpul de suprapunere a fluxului sanguin renal.
Astfel, controlul asupra vaselor renale timpurii necesare pentru fixarea ulterioară, astfel încât operațiunea a avut loc într-un câmp operativ uscat. Înfășurate defecte care funcționează în operația tractului urinar are loc în funcție constantă și în contact cu urina. defecte de etanșare insuficientă duce la o varietate de complicatii, cum ar fi urina expirație prelungita in rana si formarea de fistule urinare, striuri urinare, se pot dezvolta într-un flegmon urinar, totuși problemă crucială este utilizarea unor metode suplimentare de etanșare a leziunii renale (compozițiile adezive aplicabile - Floseal, Tissucol (gel de fibrina) , BioGlue și Glubran (cianoacrilat)).
Suprapunerea vaselor renale face posibilă limitarea timpului de ischemie termică cu 15-30 minute, ceea ce nu afectează funcția renală ulterioară.
Subliniem necesitatea de a proteja țesutul renal împotriva deteriorării ischemice, în cazul suprapunerii fluxului sanguin renal, care utilizează medicamente anti-ischemică de protecție renală intravenoasă Lasix perfuzie și angioprotectors. Hipotermia locală este necesară dacă timpul de ischemie la rinichi depășește 30 de minute.
Sub rezecția rinichiului se înțelege îndepărtarea tumorii cu o porțiune adiacentă a parenchimului renal normal, cu o lățime de până la 1 cm. Atunci când este enucleat, tumora este excretată
Feedback la 9 zile după operație pentru a elimina tumora de rinichi.
în limitele adevărului sau al pseudocapsulei. O variantă de tranziție este enucleorezecția atunci când tumoarea este îndepărtată împreună cu parenchimul renal adiacent, cu o lățime mai mică de 1 cm (de obicei de 5-7 mm).
Următoarele caracteristici ale procesului tumoral au o importanță deosebită în determinarea posibilității de implementare tehnică și a tipului de rezecție a rinichiului:
- localizarea tumorii (este mai dificil să se îndepărteze neoplasmele situate pe suprafața posterioară a organului lângă porțile rinichilor);
- direcția de creștere a neoplasmului (cu creștere tumorală, în special rezecția extrarenală este mai ușor realizabilă din punct de vedere tehnic);
- adâncimea invaziei neoplasmului în parenchimul renal (în caz de invazie profundă are loc întotdeauna disecția sistemului cupon-pelvian, care necesită o sutură atentă)
- dimensiunile tumorii (nu principalul parametru al posibilității efectuării unei rezecții a rinichiului.
În cazul cailor urinare au fost deschise, apoi folosind defectul de acces laparoscopice din cauza optice prejudiciu de amplificare de rinichi, este posibil să se detecteze și să ia în, nevoia de drenaj a tractului urinar superior nu se pune. În cazul deschiderii tractului urinar, cupa suturat fir Polysorb 3 \ 0 pe ace atraumatice suturi intrerupte separate, rotunde. Închiderea defectului la rinichi a fost efectuată după cum urmează. Rana de rinichi a fost tratată cu o compoziție adezivă BioGlue, după care s-au aplicat 3-4 cusături cusute din materialul absorbant sintetic la acul atraumatic. Apoi linia cusăturii a fost reprocesată de BioGlue. După o perioadă de polimerizare completă a compoziției adezive, clema din vasele de rinichi din portbagaj a fost îndepărtată și fluxul sanguin renal a fost restabilit. În schimb, puteți utiliza sistemul hemostatică BioGlue PerClot (Italia), care permite o hemostaza de încredere în zona de rezecție între cusături.
Rana a fost parenchimul renal închis, folosind nodale suturi Z- Polysorb fir sau Vierii „0“ pe ac atraumatic rotund într-un rând (de obicei, la o rată de 4 cm tumori necesită impunerea 3-4 suturi). În observațiile noastre, folosind abordul laparoscopic sa dovedit a fi cea mai eficientă podkladyvaniem unități individuale cusătură sub bucle și noduri fragmente hemostatic burete pentru a preveni eruptia lor în parenchimul renal. În cazuri dificile folosesc sistemul V-lock (Covidien, Elveția). care este format din monofilamente polidioxanonă fire resorbabile cu crestături în aceasta. Inciziile sunt orientate în spațiu la un unghi dat într-o direcție. Acest lucru permite filamentului să alunece liber într-o singură direcție și să fie greu de mutat în direcția opusă. Astfel de sisteme fixează țesături în tipul de ancoră și nu necesită noduri de legare. La utilizarea acestui sistem de sutură observă o comparație mai aprofundată a marginilor plăgii asupra uterului (ceea ce duce la chiar mai bine de vindecare) și o creștere de 3-4 ori a vitezei de sudare.
Atunci când există o posibilitate tehnică, efectuăm plasturi de parafumă, îmbinându-i fragmentele peste zona de rezecție. Astfel, nu a apărut nevoia de fixare suplimentară a rinichiului în observațiile noastre.
Necesar și optim pentru efectuarea rezecției laparoscopice a rinichilor și a limfadenectomiei este următorul set de instrumente:
Pentru a efectua o intervenție chirurgicală laparoscopică la nivelul rinichilor, folosim 5 accesări (Figura 1): 4 până la 10 mm și 1 până la 5 mm.
Fig.1. Localizarea porturilor pentru intervenții laparoscopice pentru cancerul de rinichi: o - tumoare pe stânga, b - pe dreapta.
Poziția pacientului pe masa de operație se află pe spate, cu picioarele separate, cu un cap ușor înălțat și când se rotește masa cu 15-20 ° pe partea opusă rinichiului afectat. Chirurgul este situat pe partea opusă, monitorul fiind la mâna pacientului pe partea laterală a tumorii.
Principalele etape ale chirurgiei de conservare a organelor care utilizează accesul laparoscopic includ:
1. acces laparoscopice creează condiții pentru buna imagistica a venei cave inferioare și ale aortei (parakavalnuyu produce si para-aortic picioare limfadenectomie de diafragmă la bifurcatia aortei), mobilizarea arterelor și venelor renale, ureterul superior. Etapele creării accesului laparoscopic și limfadenectomie sunt comune nefrectomie și nefrectomie parțială (Fig. 2).
Fig. 2. limfadenectomia pentru nefrectomie dreapta (fazele A și B - sunt văzute de jos gol Viena, aortă, decalaj aortocaval, artera renală dreapta).
Fig. 3. Pregătirea ligaturilor (fragmente atraumatice de coasere a acului de burete hemostatic de sur-jele).
2. Vasele de rinichi de trunchi pot fi mobilizate cu un fragment de fibră paravală, care va servi ca un amortizor de șoc atunci când se aplică o clemă pe pedicelul renal. De asemenea, distingem treimea superioară a ureterului.
3. Mobilizăm rinichiul cu un singur bloc cu fibră paranefrică și fascie. Deschidem paranefrică într-o zonă liberă de tumoare și izolam restul de rinichi. Expunem capsula fibroasă a rinichiului la o distanță de 3-4 cm de la marginea neoplasmului. În acest caz, este important, dacă este posibil, să nu se încalce integritatea capsulei fibroase a rinichiului, care complică ulterior sutura zonei de rezecție. Excreția rinichiului de la parainfluenza poate fi efectuată atât cu ajutorul aparatului "LigaSure" (Covidien), cât și cu bisturiu ultrasonic. Paranephalic fibra din tumora este trimis intr-un studiu morfologic intr-un container separat.
4. Lângă pus zona rezecție pregătită în ligaturi avans (Vicryl Polisorb sau 0) de pe atravmatieskoy ac înșirate cu aceste fragmente de burete hemostatic (Fig. 3). Angioprotectorii administrați intravenos.
1. Am comprimat pediculul renal cu un capsator endoscopic folosind caseta (fără cleme) (figura 4). Instrumentul este transportat printr-un port suplimentar de 12 mm. Este de dorit ca timpul ischemiei termice să nu depășească 15-30 minute.
Fig. 4. Suprapunerea capsatorului pe pediculul vascular (a - rezecția rinichiului drept, b - rezecția rinichiului stâng) cu un fragment de celuloză și suprapunerea fluxului sanguin renal.
2. Nefrectomia parțială transporta în țesutul sănătos, care pleacă de la marginea tumorii la 1 cm. Pentru o mai bună vizualizare a zonei rezectie tesut si mai multe rezultate corecte ale studiilor morfologice utilizând foarfeci curbe fără coagulare (Fig. 5). În această etapă, bisturiu cu ultrasunete poate fi utilizat, cu toate că nu am văzut beneficiile utilizării sale. O biopsie a zonei de rezecție vă permite pentru a confirma operatia radicala.
Fig. 5. Rezecția în formă de "wedge" a rinichiului stâng cu foarfece endoscopice.
3. În scopul dezvăluirii elementelor deschise ale sistemului cup-and-pelvis, trebuie să efectuăm un audit al zonei de rezecție. În cazul unor defecte, le coamăm cu grijă cu un fir polisorb sau 3 vitrificat pe un ac rotund atraumatic.
4. Închiderea parenchimului renal cordoanelor filetului efectuarea nodal Z- vierii Polisorb sau „0“ pe ac atraumatic rotund cu podkladyvaniem sub bucle și noduri fragmente surdzhisel burete hemostatic pentru prevenirea erupției lor (Fig. 6,7).
Fig. 6. Coaserea zonei de rezecție (a - b - etapele de sutură)
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: