Spitalul Pokrov; Laboratorul de Cardiologie Clinică și Experimentală a Institutului de Fiziologie im. IPPavlova de la Academia Rusă de Științe, Sankt Petersburg
Rezumat. Starea inițială a fluxului sanguin coronarian și contractilității ventriculului stâng influențează rezultatele testelor funcției după revascularizare miocardică directă la pacienți cu infarct severă boală multicoronariană și hipertensiune. General scădere a rezervei coronariene la pacienții cu boală coronariană (CHD) și gradul ridicat de obstrucție a arterelor coronare este mai pronunțată la pacienții cu hipertrofie miocardică, ceea ce poate duce la o scădere a proprietăților sale funcționale înainte și după revascularizare miocardică directă. Unii indicatori de teste de stres, în special, creșterea dublă produs poate indica în mod indirect o scădere a rezervelor fluxului coronarian la pacienții cu boală arterială coronariană și hipertensiune arterială și au o valoare de prognostic.
Cuvinte cheie: revascularizare miocardică, produs dublu, hipertrofie miocardică, rezervă coronariană, boală cardiacă ischemică.
Rezervă coronariană și contractilitate miocardică înainte și după revascularizarea miocardică directă
Ye.l. Arkhipova, S.K. Churina
Operațiunea revascularizare miocardică directă este o metodă de alegere în tratamentul formelor severe, in mod constant progresiva a bolilor coronariene (CHD) rezistente la terapia medicală, în special în infarctul multivessel [1-3]. Este cunoscut faptul că rata de supraviețuire a pacienților după o intervenție chirurgicală este foarte corelat cu funcția contractilă inițială a miocardului și severitatea leziunilor coronariene [4]. Cu toate acestea, în ciuda eficienței ridicate de revascularizare miocardică directă, precum și efectul benefic asupra stării clinice a pacienților și a parametrilor hemodinamici, dar una dintre cauzele reinternărilor revin angina pectorala si insuficienta cardiaca. Insuficient studiat în special circulația coronariană și contractilității miocardului la pacienții cu boală coronariană multivasculară severă, în special în combinație cu prezența unor astfel de pacienți cu hipertensiune arterială (AH). În special, rămân motive neclare eficiență diferită pentru revascularizare miocardică directă la pacienții cu același grad de leziuni coronariene.
Scopul acestui studiu este de a examina caracteristicile bolii la pacienții cu forme severe de boală cardiacă ischemică cronică, în asociere cu hipertensiune arterială înainte și după revascularizare miocardică directă și de a identifica cele mai importante criterii clinice și instrumentale au o semnificație de prognostic.
Rezultatele studiului
După cum se poate observa din evaluarea rezultatelor dinamicii principalilor indicatori ai veloergometriei înainte și după CABG, prezentate în Tabelul. 1, la toți pacienții care au suferit tratament operativ, a crescut toleranța efortului fizic. Atacurile de angina pectorală s-au dezvoltat numai la niveluri ridicate de stres și au corespuns stenocardiei I FC. La toți pacienții cu un test de stres negativ după CABG, atacurile anginoase după revascularizarea miocardică directă nu au fost reluate.
Inițial, înainte de operația de revascularizare miocardică directă, testul veloergometric a fost pozitiv în toate cazurile. După intervenția chirurgicală, toleranța la efort fizic la pacienții din grupurile de studiu a crescut în medie (vezi Tabelul 1).
Creșterea tensiunii arteriale sistolice (BP) în timpul testelor de încărcare a fost inițial semnificativ diferită la pacienții din grupurile de studiu și a fost mai mare la pacienții cu un test de stres negativ după CABG. Indicatorii de putere și durata testelor de efort au crescut la pacienții ambelor grupuri după operația de revascularizare miocardică directă. Cu toate acestea, ambele acești indicatori au fost semnificativ mai mare la pacienții din grupa A. Diferentele cele mai semnificative de bază au fost detectate în calculul creșterii produsului - dublu D DP (difference DP în repaus și la vârf de sarcină, exprimată în%). La pacienții din grupul A (test de stres negativ după CABG), acest indice a fost semnificativ mai mare și sa ridicat la 147,3 ± 7,3%, în timp ce la pacienții din grupul B - 107,1 ± 5,9% (p<0,05). После операции D ДП возрос в обеих группах больных (см. рисунок): у больных группы А этот показатель составил 154,1±7,3% ( D – 4%), а у больных группы Б – 139,7±7% ( D – 29%; p<0,05).
La toți pacienții incluși în acest studiu, angiografia coronariană a evidențiat stenoze semnificative hemodinamic de 2-3 sau mai multe artere coronare. În 11 (12,5%) pacienți au prezentat stenoza principal stem 6 (6,8%) dintre acești pacienți incluși în grupa A (test de stres negativ după CABG), 5 (5,6%) dintre ele - în grupa B (test de stres pozitiv după CABG). Gradul de implicare a arterelor coronare înainte de operarea revascularizării miocardice directe la pacienții grupurilor de studiu este prezentat în Tabelul. 2.
După cum se poate observa din tabel. 2, nu au putut fi detectate diferențe semnificative în gradul de stenoză a vaselor coronare între grupuri.
La pacienții din grupa A cu rezultatele ventriculografie fracției de ejecție a fost redusă și a fost de 0,57 ± 0,01, iar la pacienții din grupa B - 0,55 ± 0,01 la o rată de 0,64 (p> 0,05). Rata de creștere a presiunii în cavitatea ventriculului stâng a fost semnificativ mai mare la pacienții cu un test de exercițiu negativ după CABG - 1929,2 ± 91 mm Hg. s / s, în timp ce la pacienții cu test de stres pozitiv acest indicator a fost de 1571 ± 103,6 mm Hg. element (s) (p<0,05). Другой значимый показатель состояния сократительной способности миокарда левого желудочка – работа изгнания – был достоверно выше у больных группы А и составлял 1,23±0,03 Дж, а у больных с “ишемическим” нагрузочным тестом после АКШ – 1,05±0,06 Дж (p<0,05).
Conform studiului EchoCG înainte de operarea CABG, dimensiunea camerelor inimii nu a diferit semnificativ în subgrupele de pacienți cu IHD. Pacientii cu persistenta subdenivelarea segmentului ST în timpul testului de efort după CABG (grupa B), grosimea septului interventricular depășește valorile normale și a fost semnificativ mai mare (1,3 ± 0,07 cm), decât la pacienții din grupul A (cu test de stres negativ după CABG ) - 1,04 ± 0,07 cm (p<0,05). В группе А исходно до операции величина фракции выброса была несколько выше по сравнению с больными группы Б и составляла 61,5±1,7 и 58,2±1,3%, соответственно (p>0,05). După revascularizarea miocardică directă, dimensiunile end-diastolice ale ventriculului stâng au scăzut semnificativ, iar fracția de ejecție și fracțiunea de scurtare în ambele grupuri de pacienți au crescut (Tabelul 3).
Tabelul 1. Rezultatele ergometriei bicicletelor la pacienții cu IHD înainte și după CABG
Notă. * - fiabilitatea diferențelor între grupurile de pacienți (p<0,05). ДЛЖд – диаметр левого желудочка в диастолу, ФВ – фракция выброса, ФУ – фракция укорочения.
Valoarea D a DP înainte și după revascularizarea miocardică directă.
A - grup de pacienți cu test de stres negativ după CABG;
B - grup de pacienți cu un test de stres pozitiv după CABG;
1 - valoarea creșterii produsului dublu la CABG;
2 - valoarea creșterii produsului dublu după CABG.
După cum se poate observa din tabel. 3, cea mai mare creștere a fracției de ejecție după revascularizarea miocardică a fost observată la cei mai severi pacienți cu un test de stres persistent pozitiv după CABG.
Discutarea rezultatelor
Rezultatele obținute evidențiază influența indiscutabilă a operației CABG asupra stării pacienților - dinamica regulată inversă a sindromului durerii, toleranța sporită la activitatea fizică, îmbunătățirea contractilității miocardice [5-9]. Inițial, pacienții din grupurile de studiu nu diferă semnificativ de severitatea cursului clinic al bolii, de încălcările funcției contractile a miocardului, precum și de gradul de boală coronariană. Incidența hipertensiunii arteriale a fost mai mare la grupul de pacienți cu un test de stres pozitiv după CABG, iar semnele hipertrofiei miocardice a ventriculului stâng au fost, de asemenea, mai frecvente. În același timp, rezultatele revascularizării în acest grup omogen de pacienți au fost diferite. Se știe că una dintre cauzele posibile de recurență a anginei după CABG este revascularizarea miocardică incompletă, boala de transplant autovunoasă [6, 10]. Datorită faptului că examinarea angiografică repetată după CABG nu a fost efectuată de acești pacienți, nu putem respinge cu încredere aceste presupuse cauze ale recidivării anginei.
Aparent, o crestere a tolerantei la efort, după CABG la pacienții din ambele grupuri se datorează optimizarea fluxului sanguin coronarian, imbunatatirea metabolismului miocardic pe fondul revascularizare și reperfuzie zonele viabile ale miocardului [11-13]. Avand hipertrofia cardiaca initiala la pacientii cu stress test pozitiv persistent după CABG, reduce probabil straturi de contractilitate infarct subendocardică, care se înregistrează într-un timp suficient de lung după revascularizare la acești pacienți [14]. Generală scăderea rezervei coronariene la pacienții cu boală cardiacă ischemică, cu un grad înalt de obstrucție a vaselor coronariene este mai pronunțată la pacienții cu hipertrofie miocardică, ceea ce duce la o scădere a proprietăților sale funcționale [15, 16].
Sistolic de pornire creștere BP a fost semnificativ mai mare la pacienții cu un test de încărcare negativ după CABG (grupa A), care indică faptul că scăderea acestor pacienți rezervă infarct miotrope [17]. Cu toate acestea, gradul de creștere a tensiunii arteriale sistolice dupa operatie a fost mai mare la pacienții cu stress test pozitiv persistent după CABG, ceea ce poate indica în mod indirect îmbunătățirea contractilității miocardice. Cele mai semnificative diferențe între cele două grupuri de pacienți au fost obținute prin calcularea D DP în testele de stres. Pacientii din grupul B cifra inițial înainte de intervenția chirurgicală a fost semnificativ mai mică decât la pacienții cu stress test negativ dupa CABG. Conform literaturii de specialitate, D DP poate avea o valoare de prognostic independent în ceea ce privește complicații și evenimente cardiovasculare recurente [18]. Deoarece nu există diferențe semnificative în ceea ce gradul de distrugere in artere coronare majore la pacienți studiat grupuri nu au fost găsite, puteți presupune prezența unei reduceri mai pronunțată în perfuzie miocardică la pacienții din grupul B (posibil datorită implicării în mici arterele coronare). Probabil, reducerea straturilor funcției contractile subendocardiace infarct după restabilirea fluxului sanguin la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă și rezerva coronariană inițial redusă afectat la acești pacienți rezultate la testele de stres și după revascularizare [14, 19].
Baseline funcției contractile a ventriculului stâng, în conformitate cu ventriculografie au fost mai bune la pacienții cu test de stres negativ dupa bypass coronarian, care, probabil, a condus la normalizarea rezultatelor testelor de stres dupa bypass coronarian, deoarece creșterea toleranței la efort în timpul testării de stres la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă este corelată cu cantitatea de suprafață miocard viabil [11].
constatări
1. Starea inițială a rezerva de flux coronarian și contractilității miocardice la pacienții cu boală arterială coronariană are un impact semnificativ asupra rezultatelor testelor funcționale înainte și după revascularizare.
2. Prezența hipertensiunii are un efect negativ asupra testelor de stres și rezultatele revascularizare miocardică la pacienții cu boală arterială coronariană severă.
3. Indicatorul "TTP" reflectă indirect starea rezervelor coronare și contractile la pacienții cu IHD și AH.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: