lupus eritematos sistemic (LES) - boală sistemică autoimună de etiologie necunoscută, care se bazează pe mecanisme de încălcare imunoregulatoare, determinate genetic, care determină formarea unei largi autoanticorpilor spectru organonespetsificheskih la diferite componente ale nucleului si formarea de complexe imune care cauzeaza inflamatie in dezvoltarea tesuturilor imune ale diferitelor organe. LES este caracterizat printr-o leziune microvasculature generalizată și perturbarea sistemică a țesutului conjunctiv cu cutanat, articular și modificări viscerale.
Incidența SLE este în medie de 40-50 de cazuri la 100.000 de populație pe an. Aproximativ 20% dintre pacienți se îmbolnăvesc înainte de vârsta de 16 ani. Frecvența SLE la copiii sub 15 ani este de 1 caz la 100 000. Raportul dintre fete și băieți în rândul pacienților este de 3-4,5: 1
Criteriile de diagnostic LES sunt: rash malar în zona, eritemul discoid, fotosensibilitate, ulcere orale, artrita, serositis, insuficiență renală, tulburări neurologice, tulburări hematologice, tulburări imune, anticorpi antinucleari.
Lupus glomerulonefrita (BH) este una dintre cele mai grave și prognostic semnificative manifestări ale SLE. Afectarea renală poate avea loc simultan cu alte semne tipice ale bolii (artralgii, eritem fluture, poliserozită) pot preceda sau să apară după mai multe luni sau ani de la primele semne uneori.
Mecanismul de dezvoltare a lupusului-nefrita este imunocomplexul. Legarea anticorpilor la ADN și la alte autoanticorpi la membrana bazală a glomerului renal duce la activarea complementului și recrutarea celulelor inflamatorii în glomeruli.
Conform clasificării OMS, se disting următoarele tipuri morfologice de HH:
I - absența modificărilor biopsiei;
II - nefrita mezangială;
III - glomerulonefrita proliferativă focală cu o leziune mai mică de 50% din glomeruli;
IV - glomerulonefrita proliferativă difuză, dar cu implicarea a mai mult de 50% din glomeruli;
V - glomerulonefrita membranoasă;
VI - glomerulonefrită sclerozantă.
Tabloul clinic al BH este la fel de diverse ca morfologice - de la un minim de proteinurie persistentă nu afectează prognoza, la cel mai greu de rapid BH (BPVN) de la edem, anasarca, insuficiență renală.
În funcție de severitatea imaginii clinice, a cursului și a prognozei, se disting următoarele variante clinice de VH (IE Tareeva, 1985):
1) nefritei lupusului progresiv rapid (BHVN);
2) VN activ cu sindrom nefrotic;
3) VN activ cu sindrom urinar pronunțat;
4) VN latent (nefrită cu sindrom urinar minim).
VN progresivă rapidă este caracterizată de sindromul nefrotic, hipertensiunea (uneori malignă), devreme (în primele luni), dezvoltarea insuficienței renale și prognosticul extrem de nefavorabil. Morfologic arată de obicei difuză proliferativă jad bou-chanochny, de multe ori crescentic, similaritatea prezentării clinice și cursul altor nefrita rapid progresive. Majoritatea pacienților mor rapid (2-3 ani), dar terapia modernă poate opri progresia bolii. Frecvența nefritei rapide progresive în toate cazurile de nefrită cu lupus este de 10-12%.
VN activ cu sindromul urinar pronunțat: observat la aproximativ 1/3 dintre pacienți. Imaginea clinică este caracterizată prin proteinurie de peste 0,5 g / zi, eritrocitic, leucocitriu. Eritrocituria este constantă, observată de obicei în asociere cu proteinurie. Leucocitriul poate fi cauzat de procesul inflamator al lupusului la nivelul rinichilor și rezultatul atașării frecvente a unei infecții secundare ale tractului urinar. Studiul de leucocite diferențiere urină sedimente ajută vat exacerbarea nefrita lupus (cu un pronunțat limfotsituriey) dintr-o infecție secundară (unde predomină neutrofilele în sedimentul de urină). Leucocitația foarte înaltă este întotdeauna o consecință a infecției secundare.
Ca o nefrită realizare separat sminimalnym sindromul izolat urinar: proteinurie mai mică de 0,5 g / d (proteinurie subclinic prin Tareyeva IE), și, uneori, un eritrotsiturii leucociturie mici (celule unitate în domeniul vizual-TION), tensiune arterială normală, funcția renală este păstrată. În acest caz, o imagine extrarenale manifestări ale sindromului bolii articulare predominant, serozity, miocardita, uneori SNC. Stabilirea unui diagnostic cu o imagine SLE desfășurată este rareori dificilă. Cu toate acestea, este importantă confirmarea imunologică a prezenței celulelor LE și / sau a factorului antinuclear, anticorpii la ADN nativ. In cazurile de biopsie de rinichi semne histologice km fiabile sunt necroza fibrinoidă, hematoxilină vițel karyorrhexis.
Pentru leziune activă renală, caracterizată prin: creșterea proteinurie, sindrom nefrotic, eritrotsiturii hipertensivi, deteriorarea rapidă a funcției renale, un titru ridicat de anticorpi la ADN nativ, precum și trombocitopenie, anemie și reducerea nivelului de complement, niveluri ridicate de complexe imune circulante. Valorile rămase ale acestor indicatori prognozează cel mai bine un rezultat negativ.
Diagnosticul VL in majoritatea cazurilor, este plasat în prezența semnelor clinice tipice și de laborator ale LES: adesea artralgii si artrita (nedeformabil) a articulațiilor mici, în special perii și erupții cutanate, inclusiv valoarea de diagnostic a lupus „fluture“ - eritem clar delimitate pe obraji și podul nasului. pleurezie Caracterizat, pneumonită, pericardită, endocardită (de obicei valve aortice), sistemului nervos central și renală, scădere în greutate, febră.
Din semnele de laborator ale leucopeniei tipic LES, anemie, trombocitopenie, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor, reducerea titrului complementului (la pacienți BH), hiper-g-globulinemiya. Diagnostic semnificativ este detectarea anticorpilor la componentele nucleare - la ADN nativ, histone și la structurile ribonucleoproteinelor. La pacienții cu HN, anticorpii la ADN-ul nativ sunt detectați mai des decât la pacienții fără nefrită. Anticorpii Sm sunt foarte specifici pentru HB, dar numai la 15-20% dintre pacienți.
Biopsia rinichiului contribuie la clarificarea variantei morfologice a BH, în special dacă proteinuria persistentă sau sindrom nefrotic persistent (detectare GN membranoasă permite un tratament mai puțin activ), și cu o scădere lentă a funcției renale pentru a decide dacă într-un proces activ sau un declin treptat rinichi sklerozirovanii.
Observațiile pe termen lung de medici si mare-fologov a arătat că pentru definirea și alegerea tratamentului nu este important numai morfologic tip tac de jad, dar, de asemenea, semnele de prezență gistologiches-CAL de activitate sau biopsie renala cronica. Glucocorticoizii (GK) și citostaticii în diferite scheme și combinații rămân baza tratamentului HF. Metodele extracorporale (plasmefereza, hemosorbția) sunt un adjuvant important și sunt incluse în programul de tratament al HH activ [4]. În ceea ce privește HA, situația rămâne aceeași cu privire la necesitatea dozelor mari pe cale orală sau sub formă de puls terapie intravenos cu HH activ [3, 5, 11, 12]. Ca și înainte, combinația dintre HA și citostatice, mai des cu azatioprină, rămâne eficientă, deoarece administrarea de ciclofosfamidă (CF) în interior este periculoasă pentru complicații destul de grave.
Din citostatice cu VN, ciclosporina A poate fi utilizată la o doză de 3-5 mg pe kg de greutate corporală timp de 7-24 luni, în cazuri care sunt rezistente la toate celelalte terapii. Aceasta necesită un control special asupra presiunii arteriale, deoarece medicamentul poate provoca hipertensiune arterială semnificativă. Trebuie avut în vedere că, în unele cazuri, în special SLE severă, medicamentul pare să fie eficace în combinație cu cele utilizate în mod normal în dozele active de HA ale HA.
Tratamentul depinde de varianta morfologică
Jade cu modificări minime. nu este necesară terapia specifică, tratamentul se efectuează în funcție de gradul de activitate al SLE
Lupus nefritic mesangial. proteinurie mai mare de 1g / zi: terapie cu puls de ritm cardiac (1000 mg timp de 3 zile consecutive) urmată de prednisolon la o doză de 0,5 mg / kg și zi. Proteinurie mai mică de 1 g / zi: pulsarea HA și a medicamentelor imunosupresoare nu este prezentată.
nefrita lupus membranoasă cu proteinurie mai mare de 3 g / zi (sindrom nefrotic) și / sau afectarea funcției renale azotovydelitelnoy: start - puls terapie metilprednisolon (1000 mg timp de 3 zile consecutive), combinate cu TF bolus (0,5-1 g / m2) cu numirea ulterioară a prednisolonei la o doză de 1 mg / kg și zi. Ulterior - lunar / în perfuzie 1000 mg MP în asociere cu TF bolus (500-1000 mg / m2), timp de 6 luni. apoi în termen de 2 ani.
Nefralitatea lupusului membranar cu protenurie mai mare de 3 g / zi - prednisolon 0,5-1 mg / kg / zi). Dacă este ineficient sau dacă există reacții adverse grave - numirea ciclosporinei (3-5 mg / kg / zi).
lupus nefrita proliferativa (proteinurie mai mare de 1,5 g / d, și / sau eritrotsiturii mai mult de 10 în vedere, și / sau cylindruria, sau tulburări azotovydelitelnoy funcției renale). "Induction" terapie: primul - puls terapie MP (1000 mg. 3 zile tech) în combinație cu o administrare bolus de DF (500-1000 mg / m2), urmat scop prednison 1 mg / kg / zi. Ulterior, administrarea lunară a 1000 mg de MP în asociere cu injecția cu bolus de CF (500-1000 mg / m2) timp de 6 luni, apoi - 1 la 3 luni, timp de 2 ani. Dacă ineficiența sau prezența reacțiilor adverse pronunțate este micofenolatul de mofetil (1-2 g / zi).
Lupus eritematos proliferativ (proteinurie mai mare de 1,5 ore): prednisolon 0,5 mg / kg / zi în asociere cu azatioprină de 2-3 mg / kg și zi. Dacă ineficiența sau prezența reacțiilor adverse pronunțate este micofenolatul de mofetil (1-2 g / zi). Terapie suportivă: CF (injecție bolus 0,5-1 g / m2) 1 timp în 3 luni. azatioprină (2-3 mg / kg / zi). În cazul unei ineficiențe sau prezenței reacțiilor adverse, micofenolat mofetil (1 g / zi).
Tratamentul VN se desfășoară continuu, lung și include două etape:
1) terapia exacerbării, care apare adesea odată cu înfrângerea mai multor organe (de obicei, la scurt timp după debutul bolii); scopul terapiei este de a suprima activitatea procesului, de a-și stopa progresia, de a obține o remisie sau cel puțin o ameliorare (perioada de inducere a remisiunii);
2) terapie prelungită de întreținere. În ambele perioade, baza tratamentului este corticosteroizii și citostaticii.
Prima etapă. Tratamentul fazei active trebuie să înceapă cât mai curând posibil. Uneori întârzierea cu tratamentul chiar și timp de 1-2 săptămâni (și cu progresie rapidă - timp de 4-5 zile) nu mai vă permite să obțineți remisie. Cu o activitate scăzută de nefrită, este posibilă limitarea prednisolonei la o doză de 60 mg / zi timp de 2 luni, urmată de o scădere foarte lentă a dozei până la doza de întreținere. În formele mai active, în special în prezența unei imagini clinice a HPVN și / sau a unei imagini morfologice a HH difuz, este necesar să se adauge terapiei orale cu glucocorticosteroid:
a) injecția intravenoasă de doze percutanale de metilprednisolon (3 zile până la 1000 mg, cursuri care trebuie efectuate lunar), reducând în același timp doza orală de prednisolon la 30-40 mg pe zi
b) agenți citostatici - interiorul ciclofosfamida - DSC (2-2,5 mg / kg) sau azatioprină (2,5-3 mg / kg) sau intravenos 3-6 luni DSC de 10-15 mg per 1 kg greutate corporală de 150-200 ml ser fiziologic 1 dată pe lună (puls-terapie) timp de 6 luni; cu o scădere a nivelului de filtrare glomerulară sub 30 ml / min, doza de medicament este redusă la jumătate.
Sincronă terapie intensivă a software-ului. La terapie intensivă software sincron de bază (SIT) este o combinație de plasmafereza (PF) și puls terapie (PT) metilprednisolon (MP) și ciclofosfamidă. Mecanismul de acțiune este asociat cu stimularea proliferarea limfocitelor indusă prin îndepărtarea autoanticorpi folosind plasmafereza și suprimarea ulterioară a dozelor DF șoc clona stimulată. Aplicarea consecutivă, "sincronă" a procedurilor PF și FT poate fi considerată acum cea mai agresivă terapie patogenetică a SLE.
Dezvoltat în Institutul de Reumatologie programul de tratament este forma cea mai severe de LES cu afectare renală prevede pentru prima etapă a sesiunilor SIT 2-4 la intervale de 2-3 zile, apoi a avut loc lunar 1 procedură PF cu infuzie simultană de 1 g de MP și CP în 1 g timp de 6-12 luni. Această metodă de tratament la pacienții cu lupus nefrita peste creste împovărat rata de supraviețuire de 10 ani până la 75% față de 40%, cu o terapie standard puls.
Adăugarea de citostatice permite o reducere mai rapidă a dozei de prednisolon, totuși, atunci când acestea sunt retrase, aceasta este încetinită mai încet. Terapia de susținere se desfășoară de ani de zile (cel puțin 2 ani, dar de obicei mult mai mult), cu importanța deosebită de a preveni efectele secundare.
micofenolat de mofetil (MMF) este un inhibitor specific al inozin monofosfat dehidrogenazei, care implică la sinteza purinei. MUF inhibă proliferarea ambelor limfocite T și B [1,2] și a fost folosit cu succes pentru prevenirea timpurie și respingerea tardivă a rinichiului transplantat [3,4]. Împreună cu MMF acțiune imunosupresivă a stabilit efectul său asupra celulelor non-imune: ea posedă o acțiune antiproliferativă asupra celulelor musculare netede vasculare [5,6], care, cel puțin parțial, explica efectele pozitive asupra disfuncției vasculare cronice [7].
MMF poate fi folosit nu numai ca un medicament imunosupresor utilizat în transplantologie. În special, acest lucru se aplică și glomerulopatiilor imuno-mediate. Rezultatele studiilor preliminare ne permit să vorbim despre FMI ca un medicament eficace în tratamentul diferitelor tipuri de glomerulonefrită după tratamentul ineficient cu terapia convențională. Efectul MMF are o direcționalitate dublă: ca imunosupresor - pentru a suprima procesul inflamator în stadiile incipiente ale bolii și ca medicament care împiedică dezvoltarea fibrozei în etapele ulterioare.
De un interes special în ultimii ani, este utilizarea de ciclosporină A (CsA) (Sandimmun - Novartis, Elveția), care este considerat ca fiind unul dintre cele mai eficiente medicamente cu activitate imunosupresoare selectivă. Se utilizează din ce în ce mai mult în practica clinică pentru tratamentul multor boli imuno-inflamatorii ale organelor interne, inclusiv a bolilor reumatice sistemice. In exacerbare marcate SCR ar trebui sa fie o terapie standard cu doze mari de ciclofosfamidă și HA, în timp ce CsA trebuie utilizat la pacienții cu boală stabilă. Locul adevărat al CsA în tratamentul complex al pacienților cu SLE necesită studii suplimentare în studii controlate.
Baza terapiei de întreținere este prednisolon (10-20 mg) poate fi administrat CsA (pentru a reduce doza de steroid) sau 4-aminochinolinele. Să ne amintim că CsA contraindicat la pacienții cu hipertensiune severă și tulburări renale tubulare, hipertensiunea La inhibitorii ECA rămase și / sau proteinurie la 2 g / zi este prescris. Prednisolonul poate fi retras numai dacă există o remisiune persistentă în decurs de 2 ani. Pentru a anula prednisolonul trebuie să fie foarte lent, aproximativ 5 mg timp de 4 luni.
O metodă promițătoare pentru tratarea nefritei lupice este utilizarea rituximabului. Principala țintă a rituximabului sunt celulele precursoare, limfocitele B imature, mature și "naive" [14-18].
Universitatea de Stat din Kazan
Spitalul Clinic Republican de Copii MH RT
Makarova Tamara Petrovna - profesor al departamentului de pediatrie spitalicesc cu cursuri de pediatrie policlinică și PDO Kazan State Medical University,
1. Ivanova M.M. Prognoza bolii și caracteristicile tratamentului pacienților cu lupus eritematos sistemic la diferite grupe de vârstă Ter. Arch. 1985, nr. 6, p. 125-128.
3. Soloviev S.K. Ivanova M.M. Nasonov E.L. și altele. Utilizarea combinată a șocurilor de 6-metil prednisolon și tsinklofsfana la pacienții cu lupus eritematos sistemic. Ter. Arch. 1985, nr. 7, p. 7-12.
4. Balow J.E. Lupus nefritei. Ann. Int. Med. 1987, v. 106, p. 79-94.
5. Nasonov E.L. Soloviev, S.K. Ivanova M.M. Efectele imune ale terapiei cu impulsuri în lupusul eritematos sistemic. Ter. Arch. 1986, nr. 7, p. 49-55.
6. Tareeva I.E. Yanushkevich TN Lupus nefrită la bărbați și femei. Reumatologie. 1985, nr. 2, p. 14-16.
7. Tareeva I.E. Renunțarea la rinichi la lupusul eritematos sistemic. Nefrologie clinică. M. Medicine, 1983, voi 2, p. 133-161.
8. Leaker B.R. Lupus nefritei. Corelație clinică și patologică. Quart. J. Med. 1987, v. 62, p. 163-179.
10. Ivanova M.M. Tratamentul lupusului eritematos sistemic. Klin. miere de albine. 1985, nr. 1, p. 16-23.
11. Ivanova M.M. Solovyov S.K. Speransky A.I. Na-sonov E.L. Injecție intravenoasă de doze de șoc de metilprednisolonă (terapie cu impuls) cu lupus-nefrită. Ter. Arch. 1983, No. 7, pp. 114-116.
13. Balow J.E. Efectul tratamentului evoluției anomaliilor renale în nefrită de lupus. New Engl. J. Med. 1984, v. 311, p. 491-497.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: